20 квітня, 2024
Оновлення в лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози та роль мінімально інвазивних хірургічних процедур
Симптоми з боку нижніх сечових шляхів (СНСШ), викликані доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ), суттєво впливають на якість життя чоловіків. Динамічне спостереження та медикаментозне лікування з використанням широкого спектра препаратів можуть давати терапевтичний ефект. Проте хірургічне втручання залишається одним із найбільш ефективних рішень у пацієнтів із тяжкими формами цього захворювання. Трансуретральна резекція простати (ТУРП) є золотим стандартом хірургічного лікування. Утім з’являються й альтернативні методи, зокрема лазерна абляція простати за допомогою гольмієвого й тулієвого лазера (HoLEP і ThuLEP), а також роботизована водоструминна терапія (акваабляція), спрямовані на зниження післяопераційної захворюваності. Мінімально інвазивні хірургічні процедури (МІХП), що проводяться амбулаторно під місцевою анестезією або седацією, мають усе ширше застосування, особливо у хворих із високим хірургічним ризиком через супутню патологію.
Ключові слова: симптоми нижніх сечових шляхів, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, трансуретральна резекція простати, лазерна абляція, акваабляція, мінімально інвазивні хірургічні процедури.
ДГПЗ – це неракове збільшення передміхурової залози (ПЗ) внаслідок андрогенного впливу дигідротестостерону – метаболіту, що утворюється з тестостерону під дією ферменту 5α-редуктази [1].
Загалом, 50% чоловіків віком 60 років і 90% віком 85 років мають зміни, характерні для ДГПЗ, на мікроскопічному рівні; однак лише 50% пацієнтів із такою гістологічною картиною матимуть видиме збільшення об’єму ПЗ, і приблизно у 50% із них розвинуться симптоми [3]. Тому найбільш прийнятним визначенням цього стану є «симптоми нижніх сечових шляхів», враховуючи, що збільшення ПЗ є лише одним із факторів, пов’язаних із появою симптомів. Поширеність СНСШ становить від 10 до 30% у чоловіків віком 60-70 років і 30% – в осіб віком 80 років [4].
Тяжкість захворювання можна оцінити за допомогою відповідних опитувальників, зокрема Міжнародної шкали оцінки простатичних симптомів (IPSS), яка складається із семи питань, що оцінюються за шкалою Лайкерта від 0 до 5 балів, а загальний бал коливається від 0 до 35 [5]. На основі суми балів симптоми можна класифікувати як легкі (0-7 балів), помірні (8-19 балів) або тяжкі (20-35 балів). Додаткове запитання оцінює загальний вплив на якість життя (0-6 балів) [5]. Довгострокові ускладнення ДГПЗ включають гостру затримку сечі, рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, камені в сечовому міхурі та постобструктивну ниркову недостатність. Гостра затримка сечі є одним із найчастіших ускладнень, ризик якого становить до 14% протягом 10 років у пацієнтів із ПЗ великого розміру та помірними й тяжкими симптомами [6].
Медикаментозна терапія
Природний перебіг ДГПЗ демонструє, що прогресування симптомів відбувається дуже повільно, а серйозні ускладнення трапляються нечасто. Динамічне спостереження та модифікація способу життя доцільні за наявності в пацієнта легких симптомів. Фізична активність може зменшувати прояви простатизму, тому регулярні фізичні вправи є частиною загального комплексу лікування [7]. Клініцисти часто радять уникати подразників, пов’язаних із харчуванням, таких як кава, гостра їжа та алкоголь, хоча доказів на користь цих рекомендацій майже немає [8].
У пацієнтів із помірними симптомами α-блокатори є терапією першої лінії, яка зменшує симптоми на 30-40% і покращує сечовипускання на 20-25% [9]. Поширеними побічними ефектами застосування α-блокаторів є гіпотонія та порушення еякуляції. У даному випадку інгібітори 5α-редуктази можуть сприяти помірному зменшенню симптомів (15-30%) і розміру ПЗ, знижуючи ризик ДГПЗ і потребу в хірургічному втручанні. Проте покращення стану відбувається із затримкою (3-6 міс), при цьому препарати даної групи найбільш ефективні у пацієнтів із великою ПЗ (>30 см3) за умови довгострокового лікування [9, 10].
Чоловіків слід попередити, що побічні ефекти включають сексуальну дисфункцію (наприклад, розлади ерекції та еякуляції). В осіб із великим розміром ПЗ за наявності вираженої симптоматики комбіноване застосування α-блокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту може сприяти швидшому купіруванню симптомів і зниженню частоти довгострокових ускладнень.
Призначення інших препаратів можна розглядати за наявності специфічних симптомів. Результати клінічних досліджень інгібіторів фосфодіестерази (іФДЕ), таких як тадалафіл, вказують на те, що вони можуть мати незначну перевагу над плацебо у зменшенні СНСШ [11]. Хоча існує потенційний ризик розвитку гіпотензії при поєднанні їх прийому з α-адреноблокаторами, нещодавній метааналіз показав, що одночасне лікування α-блокаторами та іФДЕ не збільшує частоту небажаних побічних ефектів, спричинених гіпотензією [12]. Тадалафіл можна розглядати у пацієнтів зі стійкими симптомами в контексті супутньої еректильної дисфункції, хоча це вимагає ретельного моніторингу небажаних побічних реакцій.
СНСШ внаслідок ДГПЗ можуть супроводжуватися імперативними позивами до сечовипускання, підвищенням частоти сечовипускання та нетримання сечі через гіперактивність детрузора (надмірну активність сечового міхура). У цих випадках агоністи β3‑адренергічних рецепторів, такі як мірабегрон і вібегрон, стимулюють розслаблення детрузора, не порушуючи скоротливості сечового міхура. Згідно з наявними даними клінічних досліджень, вони можуть бути ефективними у зменшенні іритативних симптомів [13]. Їх можна застосовувати окремо або в комбінації з антихолінергічними засобами. Поширені побічні ефекти включають підвищення артеріального тиску.
Екстракти насіння гарбуза звичайного (Cucurbita pepo) та африканської сливи (Pygeum africanum) у деяких невеликих клінічних дослідженнях показали помірну ефективність у зменшенні симптомів [15]. Прийом цих засобів супроводжується меншою кількістю побічних ефектів, але з огляду на обмежену ефективність їхня роль у лікуванні СНСШ є обмеженою.
Хірургічне лікування та МІХП
ТУРП є однією з найпоширеніших методик хірургічного лікування, ймовірність поліпшення симптомів при якій становить від 75 до 96%. Втручання є короткочасним (зазвичай триває 60 хв) і потребує загальної або спинномозкової анестезії. Гіперплазовані тканини ПЗ видаляються через уретру за допомогою резектоскопа, після чого пацієнту встановлюється катетер у сечовий міхур на кілька днів, що потребує короткострокової госпіталізації [16].
Захворюваність, пов’язана з ТУРП, коливається в межах від 5 до 30%. Інтраопераційні ускладнення включають неконтрольовану кровотечу та ТУРП-синдром (капсулярна перфорація з подальшим масивним поглинанням іригаційної рідини), наслідками якого можуть бути дилюційна гіпонатріємія, гостра ниркова недостатність, спричинена гемолізом, набряк головного мозку і навіть смерть [17].
Ранні післяопераційні ускладнення представлені гематурією, яка може зберігатися до 6 тижнів, та інфекцією; натомість пізні ускладнення включають стриктуру уретри (<10%), фіброз шийки сечового міхура та нетримання сечі (близько 1%) [18, 19]. Найбільш частим пізнім побічним ефектом ТУРП є ретроградна еякуляція (у 66-86% прооперованих пацієнтів); вона може призводити до стерильності, але не впливати на досягнення оргазму. У 10-15% чоловіків розвивається психогенна еректильна дисфункція внаслідок ТУРП, у 2-5% осіб має місце еректильна дисфункція, спричинена хірургічним втручанням [20, 21]. Частота повторних операцій становить близько 3,3%, в основному пов’язаних із вищезгаданими пізніми ускладненнями [22, 23]. Удосконалення техніки ТУРП, включаючи використання біполярної енергії, сприяло зниженню ризику ТУРП-синдрому та кровотечі [23].
Альтернативи ТУРП, що проводять під спинномозковою анестезією
Наразі існує кілька хірургічних процедур із застосуванням лазерних пристроїв для лікування ДГПЗ, які дозволяють використовувати фізіологічний розчин як іригаційне середовище (із тими ж перевагами, що й біполярна ТУРП). Оперативне втручання виконується в амбулаторних умовах під спинномозковою анестезією з обов’язковим встановленням сечового катетера на період у середньому від 24 до 48 год [24]. Лазерна енуклеація використовує техніку, яка, подібно до відкритої операції, полягає в резекції середньої та бічних часток від veromontanum до шийки сечового міхура з подальшим подрібненням хірургічного матеріалу в сечовому міхурі для патологоанатомічного дослідження за допомогою гольмієвого (HoLEP) або тулієвого (ThuLEP) лазера. Ця процедура дає результати, порівнянні з ТУРП, але при меншій захворюваності та тривалості госпіталізації [24, 25].
Ще один метод – лазерна абляція – використовує лазер для припікання залозистої тканини до досягнення адекватної прохідності простатичного каналу. Аналогічно фотоселективна вапоризація простати (ФВП) використовує для цього зелене світло [26]. До недоліків процедур абляції та вапоризації відносять неможливість отримання матеріалу для біопсії та більшу, ніж при ТУРП, тривалість дизурії. При цьому перевагами зазначених втручань порівняно з ТУРП є коротший термін перебування в лікарні, нижча частота післяопераційної кровотечі та менша необхідність у катетеризації сечового міхура за схожих результатів із точки зору покращення симптомів [25, 26].
Зрештою, водоструминна терапія (акваабляція) – нещодавно розроблена хірургічна процедура, яка за допомогою візуалізації в режимі реального часу та ультразвукового моніторингу використовує високошвидкісний ненагрітий струмінь стерильного фізіологічного розчину для висічення гіперплазованої тканини ПЗ. Ця процедура, ймовірно, настільки ж ефективна, як і ТУРП, але пов’язана з меншою частотою виникнення проблем з еякуляцією за незначної різниці у впливі на еректильну функцію [27].
МІХП: альтернативи ТУРП із використанням місцевої анестезії або седації
З огляду на те що значна частка пацієнтів із помірними або тяжкими СНСШ – це чоловіки похилого віку з високим хірургічним ризиком, в урологічній практиці активно впроваджуються мінімально інвазивні альтернативи. Останні, на відміну від вищеописаних методик, можуть виконуватися під місцевою анестезією в амбулаторних умовах та з вибірковою післяпроцедурною катетеризацією. МІХП, за винятком артеріальної емболізації, у цілому не призначені для лікування хворих із ПЗ великого розміру.
До МІХП відносять наступні методики:
- Емболізація артерій простати (ЕАП): через пункцію стегнової або променевої артерії з урахуванням передопераційної оцінки (за допомогою комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії) анатомії тазових артерій виконується суперселективна мікрокатетеризація та емболізація артерій ПЗ із метою індукції некрозу її тканин [28]. Процедура проводиться з використанням емболізуючих часточок, тип і розмір яких варіюється у широкому діапазоні [29].
- Ліфтинг простатичної частини уретри (ЛПЧУ, Urolift®, Teleflex, США): за допомогою ручної пістолетної рукоятки, до якої прикріплений голкоподібний зонд, встановлюють чотири гачкоподібні імплантати, які відтягують стінку уретри для розширення внутрішнього просвіту, по два в кожну з бічних часток ПЗ. Ця процедура зазвичай не використовується для лікування гіпертрофованої середньої частки, яка спричиняє обструктивне внутрішньоміхурове випинання ПЗ [30].
- Тимчасово імплантований нітиноловий пристрій (ТІНП®, Medi-Tate, Ізраїль): пристрій у вигляді клітки розширює просвіт уретри, викликаючи некроз прилеглої тканини ПЗ. Цей пристрій був модифікований у другому поколінні (iTIND®) – із чотирьох на три переплетені стрижні, щоб зменшити ризик ушкодження слизової оболонки [31].
- Водно-парова термотерапія (ВПТТ, Rezum®, NxThera, США): використовує радіочастоту для створення теплової енергії за допомогою струменя водяної пари, що викликає некроз ПЗ. Процедура виконується в дорсальному літотомічному положенні пацієнта, якому шляхом цистоскопії через лікувальну голку подається водяна пара впродовж приблизно 9 секунд [32].
- Трансуретральна мікрохвильова термотерапія (ТУМТ) – одна з перших процедур, розроблених у цій категорії. ТУМТ використовує трансуретральний зонд для випромінювання тепла на тканину ПЗ, що спричиняє некроз [33]. Може бути введений ректальний зонд, який можна використовувати для моніторингу ректальної температури [34]. Існують кілька типів апаратів різних виробників, у тому числі ті, що використовують високу енергію для скорочення часу процедури й охолодження уретри задля зменшення ушкоджень [33].
Більшість цих процедур мають низький рівень серйозних ускладнень порівняно з ТУРП. Біль, дизурія, затримка сечі та інфекції сечовивідних шляхів є поширеними побічними ефектами [32, 35-39]. У випадку ЕАП деякі з місцевих і системних побічних ефектів (дизурія, біль, лихоманка та нудота) об’єднані в погано визначений ЕАП-синдром [40].
Переваги та шкода МІХП
За даними Кокранівського огляду з мережевим метааналізом, ЛПЧУ та ЕАП, ймовірно, є більш ефективними у зменшенні СНСШ, ніж інші МІХП. Серйозні побічні явища при проведенні цих процедур також можуть виникати рідше, ніж при ТУРП. Доказів впливу МІХП на якість статевого життя, включаючи еректильну та еякуляторну функцію, не достатньо, що ставить під сумнів маркування процедур як таких, що «зберігають еякуляцію», оскільки вони не змогли продемонструвати кращі наслідки для сексуальної функції [51]. Це пов’язано з тим, що в більшості досліджень автори не проводили систематичної оцінки таких результатів з використанням валідованих інструментів або оцінювали їх лише у підгрупах учасників, порушуючи принцип рандомізації. Частота повторного призначення такого лікування є дуже нечіткою для процедур, при яких дослідження не були сліпими, а учасники перемішувалися між собою через 3 місяці (ВПТТ і ТІНП). Тим не менше при довгостроковому спостереженні частота рецидивів порівняно з ТУРП була вищою при виконанні ЕАП і ЛПЧУ, й особливо при ТУМТ, яка майже в десять разів перевищувала цей показник для ТУРП [22, 50]. Після численних досліджень наслідків ТУМТ у 1990‑2000‑х роках ЕАП отримала найбільшу кількість доказів, підтверджених у рандомізованих контрольованих дослідженнях, включаючи сім досліджень за участю 488 пацієнтів, частина яких перебували під дворічним спостереженням, на відміну від інших технологій, де кількість досліджень була меншою, а спостереження – короткостроковими [46-49].
Підбір оптимальної новітньої хірургічної процедури
На сьогодні ТУРП залишається найбільш часто використовуваною процедурою, утім зростає популярність МІХП, особливо ЛПЧУ у США та Австралії [52, 53]. У той час як ЛПЧУ рекомендована як альтернатива ТУРП Американською урологічною асоціацією (AUA), Національним інститутом охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великої Британії та Північної Ірландії (NICE) та Європейською асоціацією урології (EАU), ТІНП і ТУМТ або не згадуються, або не рекомендовані через високу частоту рецидивів [9, 54, 55]. Більше того, NICE і AUA мають суперечливі рекомендації щодо проведення ЕАП, а AUA і EАU – стосовно ВПТТ [56].
Крім того, міркування щодо економічної ефективності є першочерговими, але її визначення може бути складним завданням. Наприклад, один аналіз показав, що ЛПЧУ і ВПТТ можуть бути економічно неефективними порівняно з ТУРП або ФВП [57]. Інші порівняльні економічні оцінки показали, що ВПТТ була економічно ефективнішою за ЛПЧУ протягом чотирирічного періоду; однак ці дані екстрапольовані з дослідження, яке не було сліпим і допускало перемішування учасників за 3 місяці [58]. Результати цих аналізів слід інтерпретувати з обережністю через появу нових даних щодо ефективності й безпеки та постійні зміни у вартісній базі цих процедур.
Технічні інновації можуть також модулювати користь і шкоду кожної процедури. Однак нових моделей для ТУМТ і ВПТТ (Rezum®) не з’явилося, а в березні 2022 року було запущено ЛПЧУ нового покоління (комерційна назва Urolift®) – UroLift 2®, у якому використовується той самий імплантат із покращеними характеристиками системи доставки [59].
Більше того, елементи для ЕАП, включаючи тип і розмір емболізуючих часточок, також можуть забезпечувати кращий профіль ефективності. Процедури з використанням часточок меншого розміру (<300 мм) можуть супроводжуватися більш вираженим зниженням балів за шкалою IPSS [60] при вищій частоті побічних ефектів. Багатообіцяючі результати отримані в неконтрольованих клінічних дослідженнях з використанням новітніх емболізуючих часточок (наприклад, поліетиленгліколевих мікросфер, які також називають HydroPearl®) із більш жорстким калібруванням розміру [62]. Необхідні додаткові дослідження для вивчення оптимальної техніки виконання цієї процедури, щоб знизити дозу опромінення та уникнути супутніх ушкоджень анастомотичних пудендальних артерій [63]. Зрештою, зростаючою сферою розробок є новіші тимчасові імплантовані пристрої на кшталт iTIND, включаючи ClearRing®, ZenFlow Spring® і Butterfly® [64]. Невеликі неконтрольовані дослідження ClearRing® і Butterfly® показали зменшення балів за шкалою IPSS на 53% і 40% відповідно [65, 66].
Рішення про виконання традиційного оперативного втручання або МІХП може бути прийнято на основі балансу переваг і недоліків, заснованих на цінностях і вподобаннях пацієнтів. Чоловіки віддають перевагу швидкому полегшенню симптоматики, в ідеалі — отриманню стабільного результату, але водночас вони зважають на ризики і вважають за краще уникати сексуальних побічних ефектів і гострої затримки сечі [67]. Сексуальні ефекти можуть бути менш важливими для тих, хто не живе статевим життям, наприклад для чоловіків похилого віку, але при цьому літні люди також можуть бути менш схильні до вибору хірургічних варіантів [67].
Тим не менше ці дослідження цінностей мають обмеження у своїй внутрішній валідності та узагальнюваності, а індивідуалізований підхід, що враховує вподобання пацієнта через спільне прийняття рішень, залишається більш виправданим [68]. Необхідні доказові допоміжні засоби для прийняття рішень, які допоможуть лікарям під час консультування хворих [69]. Деякі рекомендації (таблиця) та короткий алгоритм лікування СНСШ, спричинених ДГПЗ (рисунок), допоможуть лікарям і пацієнтам змістовно обговорювати існуючі терапевтичні опції.
Примітка: ПСА – простат-специфічний антиген; УЗД – ультразвукове дослідження.
Рис. Огляд сучасних методів лікування СНСШ у чоловіків, спричинених ДГПЗ
|
Таблиця. Керівництво з консультування пацієнтів щодо вибору МІХП |
|
|
Етапи спільного прийняття рішень |
Приклад ведення бесіди з пацієнтом |
|
Запропонуйте пацієнту спільно приймати рішення (обговорення вибору) |
Я хотів би обговорити з вами найкращий варіант лікування, чи було б вам цікаво поговорити про це? Рішення про операцію може бути складним, і можливо у нас виникне потреба обговорити альтернативні варіанти лікування і ваші думки з цього приводу. Ви хочете, щоб я поінформував вас про доступні методи? |
|
Допоможіть вивчити та порівняти варіанти лікування (обговорення варіантів) |
Варіантом може бути продовження прийому медикаментів у вашому випадку, оскільки ваш стан залишається стабільним щодо симптомів, і хірургічне лікування може не мати додаткової користі. При цьому у разі відмови від оперативного втручання важливо знати, що існує ризик гострої затримки сечі в найближчі роки (ймовірність цього буде залежати від розміру простати та кількості сечі, яку ви затримуєте). З іншого боку, якщо ви оберете хірургічне лікування, ризик гострої затримки сечі буде нижчим, однак важливо брати до уваги ризики післяопераційних ускладнень різних процедур, які включають: проблеми з еякуляцією (від 66 до 86%), еректильну дисфункцію (до 5%), появу крові у сечі та, у деяких рідкісних випадках, нетримання сечі. Усі ці симптоми можуть виникати рідше при виконанні деяких МІХП, хоча важливо враховувати, що існує висока вірогідність довгострокового повторного лікування (тобто, знову ж таки, операції). |
|
Поцікавтеся цінностями та вподобаннями пацієнта (обговорення варіантів) |
Зважаючи на альтернативи, переваги та недоліки, що для вас найважливіше? Наскільки важливими є переваги? Що ви думаєте про побічні ефекти? |
|
Оцініть рішення (обговорення рішення) |
Чи потрібна вам додаткова інформація або консультація з кимось іншим перед прийняттям рішення? Ви хочете прийняти рішення зараз чи пізніше? Наскільки вас влаштовує прийняте нами рішення? |
Реферативний огляд підготувала Дарія Чорна
За матеріалами: Franco J. V.A., Tesolin P., Jung J. H. Update on the management of benign prostatic hyperplasia and the role of minimally invasive procedures. Prostate International 11 (2023), 1-7.
