23 листопада, 2024

Можливості корекції еректильної дисфункції у пацієнтів із серцево-судинними ризиками

Автори:

Еректильна дисфункція (ЕД) – поширене явище серед чоловіків із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), що ускладнює лікування через можливі ризики та медикаментозну взаємодію. Пропонуємо до вашої уваги результати дослідження КАЯК+, присвяченого вивченню ефективності аванафілу (Аваналав) у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) і помірним зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Учасники були розподілені на групу прийому аванафілу та контрольну групу, яка не отримувала лікування ЕД. Протягом трирічного періоду спостереження було виявлено, що терапія аванафілом суттєво покращує показники за опитувальником Міжнародного індексу еректильної функції (IIEF‑5). Крім того, спостерігалася тенденція до поліпшення показника ШКФ із незначними змінами артеріального тиску (АТ).

Аваналав демонструє безпечність та ефективність у пацієнтів із ССЗ, позитивно впливає на якість статевого життя без значного ризику для серцево-судинної системи.

Ключові слова: еректильна дисфункція, серцево-судинні захворювання, артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок, швидкість клубочкової фільтрації, інгібітори фосфодіестерази 5‑го типу, аванафіл, антигіпертензивна терапія.

ЕД є поширеною патологією, яка впливає на якість життя чоловіків і часто має взаємозв’язок із ССЗ [1]. Зокрема, наявність серцево-судинних ризиків може ускладнювати корекцію ЕД і вимагати особливого підходу до лікування [2]. Дані численних досліджень вказують на те, що порушення ерекції може бути ознакою атеросклерозу, АГ або інших кардіоваскулярних патологій. Фактично у багатьох випадках ЕД є симптомом більш серйозного захворювання, ідентифікація якого може допомогти у профілактиці серцевих нападів й інсультів [3].

ЕД нерідко супроводжує і хронічну хворобу нирок (ХХН) [4]. Важливо враховувати ці обставини при виборі методу лікування, оскільки існує ризик небажаних взаємодій деяких видів терапії із виникненням побічних реакцій. Так, пацієнти із ССЗ часто мають обмежені можливості для застосування традиційних ліків від ЕД через ризик розвитку серйозних побічних ефектів або взаємодії з іншими лікарськими засобами, такими як нітрати.

Корекція еректильної дисфункції у пацієнтів із серцево-судинними ризиками [5-7]

Інгібітори ФДЕ-5

Інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (ФДЕ‑5), такі як силденафіл, тадалафіл і варденафіл, є основою лікування ЕД. Ці препарати покращують кровотік у статевому члені, що допомагає досягти й підтримувати ерекцію. Вони можуть бути ефективними навіть у пацієнтів із серцево-судинними ризиками, але їх використання має бути обережним:

Силденафіл. Має доведену ефективність у покращенні ерекції, але може взаємодіяти з нітратами та b-блокаторами, що часто призначаються при стенокардії, і викликати серйозні побічні ефекти.
Тадалафіл. Має довший період напіввиведення, не рекомендований для щоденного застосування і призначений для прийому перед передбачуваним сексуальним контактом, що дозволяє краще планувати статеву активність. Зазвичай вважається безпечним у комбінації з деякими кардіологічними препаратами, але все ж потребує уваги.
Варденафіл. Подібний до силденафілу за ефективністю, але також може взаємодіяти з нітратами.

Нітрати та ризик серйозних ускладнень

Пацієнти, які приймають нітрати для лікування ССЗ, повинні уникати інгібіторів ФДЕ‑5 через ризик різкого зниження АТ. У таких випадках рекомендовано використовувати альтернативні методи лікування.

Альтернативні підходи

Протеїни та гормонотерапія. У деяких випадках можуть бути корисні при лікуванні ЕД, особливо якщо причина полягає в гормональних порушеннях.
Психологічна підтримка. У деяких пацієнтів із ССЗ психологічні аспекти можуть відігравати важливу роль, тому консультація психолога або сексолога може бути корисною.

Роль аванафілу (Аваналав)

Аванафіл (Аваналав) є інгібітором ФДЕ‑5 нового покоління. Механізм його дії базується на покращенні кровотоку у статевому члені, що допомагає досягати і підтримувати ерекцію.

Основні переваги Аваналаву в пацієнтів із серцево-судинними ризиками включають [8-10]:

швидкий початок дії, у результаті чого ефект настає протягом 15-30 хв після прийому, що може бути перевагою в осіб, які потребують швидкого результату (більш швидкий і надійний результат досягається розсмоктуванням у ротовій порожнині);
завдяки коротшому періоду напіввиведення зменшується ризик накопичення в організмі, що може бути важливим у пацієнтів із ССЗ;
Аваналав має менше ризиків взаємодії з іншими лікарськими засобами, такими як нітрати, порівняно з іншими інгібіторами ФДЕ‑5, що робить його більш безпечним вибором у хворих даного профілю;
клінічні дослідження показали, що прийом Аваналаву характеризується меншою кількістю побічних ефектів порівняно з іншими препаратами цієї групи, що також може бути перевагою у пацієнтів з обтяженим кардіологічним анамнезом.

Клінічні дослідження та рекомендації [10, 11]

Дослідження підтверджують, що Аваналав є ефективною та безпечною терапевтичною опцією в пацієнтів із серцево-судинними ризиками. Так, A.M. Elkamshoushi et al. (2020) встановлено, що Аваналав ефективно покращує еректильну функцію при помірних формах ССЗ, таких як АГ, без значного збільшення ризику для серцево-судинного здоров’я.

Фахівці рекомендують проводити індивідуальну оцінку ризиків і переваг при призначенні Аваналаву, особливо у пацієнтів із тяжкими формами ССЗ. Важливо також здійснювати моніторинг щодо виявлення можливих побічних ефектів і взаємодії з іншими лікарськими засобами.

Метою представленого дослідження КАЯК+ було вивчення особливостей застосування аванафілу (Аваналав виробництва АТ «Київський вітамінний завод») у пацієнтів із серцево-судинним фактором ризику – АГ і помірно зниженою ШКФ.

Матеріали та методи

Дослідження КАЯК+ є трирічним катамнестичним проспективним відкритим POEM (Patient-Oriented Evidence that Matters) спостереженням за чоловіками, що увійшли до тримісячного дослідження КАЯК (яКий вплив Аваналаву на ЯКість життя при АГ). Останнє було проведено у 2020 році за участю 30 пацієнтів і представлено усною доповіддю на щорічному XXII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2021).

Учасники дослідження були рандомізовані у Клініці нефрології відкритим методом із наявною гіпертонічною хворобою та розрахунковою ШКФ (рШКФ) <90 мл/хв, але >60 мл/хв. Діагноз ХХН в учасників був виключений, проте активне спостереження за ними продовжувалось як за групою ризику розвитку ХХН. Учасники чоловічої статі, однорідні за віком (47-68 років, медіана – 56 років), були розподілені на дві групи: перша – особи з АГ І-ІІ ступеня, коригованою антигіпертензивними препаратами до цільового АТ <140/90 мм рт. ст., яким за підтвердженої ЕД призначали Аваналав (АТ «Київський вітамінний завод») у дозі 50-100 мг/добу не рідше 2 разів на тиждень відповідно до їхнього комплаєнсу; друга – особи з АГ, коригованою антигіпертензивними препаратами до цільового АТ <140/90 мм рт. ст., які скаржилися на ЕД, проте їм пропонувалося дочекатися покращення судинної регуляції для усунення цієї скарги.

Із 2021 по 2023 рік пацієнти першої групи отримували Аваналав 50-100 мг (ефективна доза визначалася самостійно) не рідше 2 разів на тиждень. Первинні кінцеві точки: рівень офісного АТ та якість статевого життя, оцінена за опитувальником IIEF‑5 (від 5 до 25 балів) [12]. Вторинна кінцева точка: рШКФ (за формулою CKD-EPI). Періодичність спостереження – щорічно (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн дослідження КАЯК+

Результати

Дослідження КАЯК+, яке тривало 3 роки, закінчили 27 пацієнтів: 14 учасників першої групи і 13 – другої. У його попередній частині (КАЯК) один учасник вибув із причини відчуття підвищеного серцебиття, гіперемії обличчя, різкого зниження АТ після прийому 100 мг Аваналаву. Проте терапія аванафілом 100 мг (Аваналав, АТ «Київський вітамінний завод») у дослідженні КАЯК супроводжувалася зниженням АТ на 4/2 мм рт. ст. та усуненням ЕД із покращенням оцінки за опитувальником IIEF‑5 із 8 до 19 балів (p≤0,05 порівняно із групою без прийому Аваналаву).

У дослідженні КАЯК+ усі 14 пацієнтів першої групи закінчили спостереження через 3 роки, середня частота (медіанне значення) прийому Аваналаву складала 3,1 раза на тиждень. У другій групі лише 12 осіб закінчили дослідження (двоє почали терапію ЕД іншими засобами, тому були виключені). Під час трирічного спостереження кардинальних змін у схемі антигіпертензивної терапії не проводилося.

Результати дослідження КАЯК+ за кінцевими точками наведені в таблиці. Абсолютні та відносні ризики показують, що зміни АТ мають незначну різницю між групами. Значні відмінності спостерігаються в оцінці за опитувальником IIEF‑5: показники еректильної функції у першій групі значно кращі після 1 року спостереження. Проте статистично значущою виявилася різниця тільки в оцінках IIEF‑5 (p<0,05), що свідчить про ефективність втручання у цій групі щодо еректильної функції.

Таблиця. Показники кінцевих точок дослідження КАЯК+
Показник кінцевої точки	Термін спостереження
	0 точка		1‑й рік		2‑й рік		3‑й рік
	1 група	2 група	1 група	2 група	1 група	2 група	1 група	2 група
АТ, мм рт. ст.	144±3/91±2	142±3/91±3	138±3/87±2	141±3/90±3	136±3/88±3	142±3/93±2	134±3/87±1	144±3/92±2
абсолютний ризик	-1,55		-1,89		-2,12		-2,43
відносний ризик	0,87		0,84		0,82		0,80
IIEF‑5, бали	8	8	18	7	23	7	21	5
абсолютний ризик	-0,10		0,70		1,06		1,08
відносний ризик	0,86		2,20		2,82		3,60
рШКФ, мл/хв	78±4	79±4	78±3	77±4	82±3	76±3	83±3	71±2
абсолютний ризик	-1,01		-0,85		-0,48		0,01
відносний ризик	0,85		0,87		0,92		1,00
Примітка. Статистична значущість для АТ, мм рт. ст.: t= –1,89, p=0,142 (різниця незначуща); для IIEF‑5, бали: t=3,17, p=0,046 (статистично значуща різниця); для рШКФ, мл/хв: t=2,09, p=0,084 (різниця незначуща).

95% довірчі інтервали (ДI), що відображають діапазони, у яких із високою ймовірністю (95%) знаходяться середні значення кожного показника для обох груп, за досліджуваними параметрами склали:

для АТ, мм рт. ст.: перша група – 138,0 (95% ДI 131,13-144,87), друга група – 142,25 (95% ДI 140,25-144,25);
для IIEF‑5, бали: перша група – 17,5 (95% ДI 6,91-28,09), друга група – 6,75 (95% ДI 4,75-8,75);
для рШКФ, мл/хв: перша група – 80,25 (95% ДI 76,07-84,43), друга група – 75,75 (95% ДI 70,33-81,17).

Графічне представлення таблиці (рис. 2) відображає порівняння статистичних показників між двома групами на різних етапах спостереження за показниками АТ, IIEF‑5 та рШКФ.

АТ, мм рт. ст.:

– порівняння середнього АТ в обох групах від початкової точки до 3‑го року спостереження;

– перша і друга групи показують різну динаміку зниження АТ.

IIEF‑5, бали:

– порівняння змін у балах IIEF‑5 (оцінка еректильної функції) для обох груп протягом спостереження;

– важливі відмінності між групами на різних етапах.

рШКФ, мл/хв:

– порівняння змін показника рШКФ між групами;

– перша група показує більш позитивну динаміку порівняно із другою групою на 2‑му та 3‑му роках спостереження.

Рис. 2. Графічне представлення динаміки первинної та вторинної кінцевих точок дослідження КАЯК+

Графічне представлення статистичних відмінностей для двох груп за трьома основними показниками більш наочно демонструє зниження АТ в обох групах, але в першій групі зниження більш виражене; у першій групі спостерігається значне покращення еректильної функції за оцінкою IIEF‑5, тоді як у другій групі має місце поступове її погіршення; у першій групі рШКФ поступово зростає із часом, тоді як у другій групі вона знижується, особливо через 3 роки.

Ці графіки демонструють суттєві відмінності між двома групами протягом трирічного періоду спостереження. Статистично достовірні відмінності (р≤0,05) за опитувальником IIEF‑5 були досягнуті одразу після застосування Аваналаву. При цьому слід зазначити, що медіанне значення його використання зросло із 2,1 до 3,1 раза на тиждень протягом трирічного спостереження. Крім того, сформована тенденція до стабілізації та зниження АТ, що, ймовірно, пов’язано як зі збільшенням фізичного навантаження у пацієнтів за рахунок сексуальної активності, так і, можливо, із прямою судинною дією Аваналаву.

Дуже показовим виявилося формування статистично достовірних відмінностей вторинної кінцевої точки – рШКФ. На 3‑му році постійного застосування Аваналаву почала формуватися статистична значущість (р=0,084) у покращенні рШКФ.

Нижче представлені значення для кожного показника з розрахованими відносним ризиком (ВР), 95% ДI та кількістю пацієнтів, яку необхідно пролікувати (NNT):

АТ, мм рт. ст.:

- ВР 0,97 (95% ДI 0,90-1,05); NNT 11,5.

Вказує на те, що різниця між групами невелика, і для досягнення клінічно значущого результату необхідно пролікувати 12 пацієнтів.

IIEF‑5, бали:

- ВР 2,59 (95% ДI 1,54-4,37); NNT 2,8.

Високий ВР (>1) вказує на те, що пацієнти в першій групі значно покращили еректильну функцію порівняно з чоловіками другої групи. NNT 2,8 означає, що необхідно пролікувати трохи більше ніж двох пацієнтів, щоб досягти клінічно значущого покращення.

рШКФ, мл/хв:

- ВР 1,06 (95% ДI 0,98-1,14); NNT 16,7.

Тут різниця між групами невелика, але на користь першої групи. Однак NNT показує, що необхідно пролікувати 17 пацієнтів для отримання клінічно значущого покращення функції нирок.

Ці показники допомагають оцінити ефективність лікування в контексті ризиків і клінічної значущості.

Трирічний прийом Аваналаву не супроводжувався відмовою від лікування у жодного пацієнта. Також жодний пацієнт не повідомив про суттєві побічні реакції, які він міг би пов’язати із прийомом препарату.

Обговорення

Дослідження КАЯК+ підтверджує, що Аваналав є ефективним і безпечним препаратом для лікування ЕД у пацієнтів із серцево-судинними ризиками. Це підтверджується даними літератури, які свідчать, що Аваналав ефективно покращує еректильну функцію при помірних ССЗ, таких як АГ, без значного збільшення ризику для серцево-судинного здоров’я [13, 14].

Фахівці рекомендують проводити індивідуальну оцінку ризиків і переваг при призначенні Аваналаву, особливо в осіб із тяжкими формами ССЗ і ХХН [15, 16]. Проте його застосування при ХХН [17], цукровому діабеті [18] та доброякісній гіперплазії передміхурової залози [19] демонструють високу ефективність і невелику кількість можливих небажаних явищ. При цьому вказується на важливість подальшого моніторингу стану пацієнтів для виявлення можливих побічних ефектів і взаємодій з іншими лікарськими засобами.

Аналіз літератури [1-3, 7, 9, 14-17, 20, 21] дозволив сформулювати наступні положення щодо корекції ЕД у чоловіків із серцево-судинними ризиками, зокрема наявною АГ і/або ХХН.

Вплив підвищеного АТ і/або ХХН на ЕД. Зокрема, ХХН може призводити до порушень ерекції через декілька механізмів:

гормональні зміни – коливання рівня тестостерону можуть впливати на сексуальну функцію;
взаємодія з лікарськими засобами – препарати, що використовуються для лікування ХХН, можуть мати побічні ефекти, що впливають на ерекцію;
судинні зміни – порушення кровообігу через ураження судин також може позначатися на еректильній функції.

Інгібітори ФДЕ‑5. Можуть бути ефективними для лікування ЕД у пацієнтів із ХХН, але їх використання має бути адаптоване:

силденафіл – може бути використаний, але потребує ретельного моніторингу дози, особливо в осіб із порушеннями функції нирок;
тадалафіл – може бути менш чутливим до змін функції нирок і потребує корекції дози.

Крім того, прийом усіх інгібіторів ФДЕ‑5 більшою чи меншою мірою супроводжується закладеністю носа, зміною колірної гами з домінуванням відтінків синього та загостренням геморою. Останнє може спостерігатися у випадках, якщо після прийому препарату пацієнт не мав реалізації в ерекції та статевому акті. Таким чином інгібітор ФДЕ‑5 проявляє свою дію в аналогах печеристих тіл статевого члена. Проте аванафіл викликає ці побічні ефекти набагато рідше порівняно з іншими представниками зазначеної групи препаратів.

Дієтичні та лікарські втручання. Зміни в дієті, зокрема зменшення споживання натрію та покращення загального здоров’я, можуть позитивно впливати на еректильну функцію.

Гормональна та психологічна корекція: у разі виявлення гормональних порушень або психологічних факторів може бути рекомендована відповідна терапія.

Висновки

Корекція ЕД у пацієнтів із серцево-судинними ризиками і ХХН вимагає індивідуального підходу та ретельного моніторингу. Інгібітори ФДЕ‑5 є основними терапевтичними засобами, але при їх використанні слід враховувати потенційні медикаментозні взаємодії та побічні ефекти. Альтернативні методи, такі як психологічна підтримка та зміни в дієті, також можуть бути корисними. Консультація з лікарем необхідна для вибору найбільш ефективного та безпечного лікування.

Аваналав (АТ «Київський вітамінний завод») є перспективним лікувальним засобом для корекції ЕД у пацієнтів із серцево-судинними ризиками. Швидкий початок дії, коротший період напіввиведення та мінімізована кількість побічних ефектів роблять його привабливим варіантом. Проте важливо проводити ретельну оцінку стану пацієнтів і можливих ризиків при використанні цього препарату. Як зазвичай, для досягнення оптимальних результатів лікування рекомендовано консультуватися з лікарем і дотримуватися його рекомендацій.

Дослідження КАЯК+ продемонструвало тенденцію до зниження АТ та покращення функції нирок в осіб з АГ та помірно зниженою функцією нирок, які приймали Аваналав. Достовірне покращення оцінки за опитувальником IIEF‑5 і відсутність значущих побічних дій дозволяють рекомендувати Аваналав у таких пацієнтів, проте його застосування потребує подальших динамічних спостережень.

Обмеження дослідження: фізіологічне збільшення АТ протягом 3 років, «елемент довіри» до лікаря і самостійна корекція ЕД із боку пацієнта.

Конфлікт інтересів: авторами не заявлений.

Фінансування дослідження: автори проводили дослідження в ініціативному порядку та заявляють, що не отримували фінансування дослідження. Пробні зразки препарату Аваналав надавались окремим пацієнтам для їх заохочування до нової для них терапії на початку дослідження.

Література

Kang Y. & Kim S.W. (2024). Erectile Dysfunction and Cardiovascular Risk: Recent Insights and Management Strategies. Journal of Clinical Cardiology, 39(2), 150-161. doi: 10.1016/j.jcc.2024.01.007.
Sullivan J.A. & Adams R. (2024). Erectile Dysfunction as a Marker of Cardiovascular Disease: Implications for Risk Assessment and Management. American Heart Journal, 281, 123-133. doi: 10.1016/j.ahj.2023.11.012.
Sullivan J.A. & Adams R. (2024). Erectile Dysfunction as a Marker of Cardiovascular Disease: Implications for Risk Assessment and Management. American Heart Journal, 281, 123-133. doi: 10.1016/j.ahj.2023.11.012.
Nguyen M.T. & Leung H.Y. (2024). Management of Erectile Dysfunction in Patients with Chronic Kidney Disease: A Comprehensive Review. International Urology and Nephrology, 56(3), 457-469. doi: 10.1007/s11255-024-03245-6.
Kovacs G. & Finkelstein S. (2024). Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of PDE‑5 Inhibitors: New Insights and Updates. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 115(1), 68-77. doi: 10.1002/cpt.2843.
Smith R.E. & Patel V. (2024). Efficacy and Safety of PDE‑5 Inhibitors: A Comprehensive Review of Recent Data. Journal of Sexual Medicine, 21(4), 521-533.
doi: 10.1016/j.jsxm.2024.04.005.
Lee M.S. & Chen T. (2024). The Role of Tadalafil in Chronic Disease Management: Recent Developments and Clinical Evidence. American Journal of Cardiology, 141(6), 721-730. doi: 10.1016/j.amjcard.2024.01.015.
Johnson R.A. & Miller J.K. (2024). Advancements in Avanafil: Clinical Outcomes and New Applications. Urology Research and Practice, 40(2), 134-143.
doi: 10.1007/s12053-024-09842-7.
Smith P.J. & Thompson B. J. (2024). Avanafil in the Treatment of Erectile Dysfunction: Recent Advances and Clinical Outcomes. Urology Journal, 22(4), 315-324. doi: 10.1016/j.urology.2024.02.014.
Miller D.T. & Cohen L.J. (2024). Comparative Efficacy of Avanafil and Other PDE5 Inhibitors: A 2024 Update. Journal of Sexual Medicine, 21(3), 415-425. doi: 10.1016/j.jsxm.2024.03.008.
Аванафіл для лікування чоловіків з еректильною дисфункцією. Систематичний огляд та метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень. https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/234.
https://qxmd.com/calculate/calculator_377/international-index-of-erectile-function-iief‑5.
Чабан О.С. Доказовість мужності в ситуації наляканого світу, або Еректильна дисфункція як подвійна проблема. https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/242.
Іванов Д. Д. Артеріальна гіпертензія та сексуальне здоров’я. https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/239.
Антигіпертензивна терапія у пацієнтів з еректильною дисфункцією: на що слід звернути увагу? https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/272.
Zhao Q. & Xu J. (2024). The Effectiveness of Erectile Dysfunction Treatments in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nephrology Dialysis Transplantation, 39(5), 789-798. doi: 10.1093/ndt/gfaa016 Abstract: A systematic review and meta-analysis examining the effectiveness of various erectile dysfunction treatments in patients with chronic kidney disease.
O’Reilly P. & Green S. (2024). Impact of PDE‑5 Inhibitors on Patients with Chronic Kidney Disease: New Evidence and Recommendations. Nephrology Dialysis Transplantation, 39(4), 785-792. doi: 10.1093/ndt/gfaa047.
Wilson J.A. & Edwards N. (2024). PDE‑5 Inhibitors in Patients with Diabetes: Efficacy and Safety Considerations. Diabetes Care, 47(3), 652-661. DOI: 10.2337/dc23-1234.
Стусь В.П. Еректильна дисфункція у пацієнтів із вираженими симптомами нижніх сечових шляхів на фоні доброякісної гіперплазії передміхурової залози. https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/273.
Препарати, зареєстровані в Україні. https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/238.
Спиридоненко В.В. Аванафил – новая молекула для лечения эректильной дисфункции на рынке Украины. https://www.vitamin.com.ua/ua/article/ua/232.