22 листопада, 2024

Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів: оновлена настанова Німецького товариства урології

У квітні опубліковано міждисциплінарну настанову з епідеміології, діагностики, терапії, профілактики та лікування неускладнених бактеріальних позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) у дорослих, засновану на доказах і консенсусі експертів Німецького товариства урології (Deutsche Gesellschaft für Urologie, DGU). Мета – надати науково обґрунтовані та узгоджені рекомендації для клінічної практики, зокрема щодо раціонального використання антибіотиків і запобігання розвитку резистентності збудників.

Згідно з експертним консенсусом DGU, ІСШ класифікується як неускладнена, якщо немає відповідних симптомів, функціональних або анатомічних відхилень у сечовивідних шляхах, дисфункції нирок, попередніх чи супутніх захворювань, котрі сприяють інфекції або розвитку ускладнень. Неускладнені ІСШ розподіляють на нижні (цистит) і верхні (пієлонефрит). Діагноз циститу базується на типових симптомах: болісне сечовипускання (альгурія), збільшення частоти сечовипускання (полакурія), імперативні позиви на сечовипускання, інколи – супутня гематурія. Пієлонефрит слід запідозрити, якщо гострі симптоми супроводжуються спонтанним болем у боці, болем під час пальпації / перкусією в проєкції нирок та/або лихоманкою (>38 °C). Лікування ІСШ може бути клінічно ефективним, навіть якщо місця інфекції точно не визначено. Диференційна діагностика ІСШ проводиться з інфекціями уретри, гінекологічними інфекціями, як-от вагініт, сальпінгіт або аднексит, а в чоловіків – із простатитом.

Рекомендації DGU розподіляються відповідно до клінічних груп пацієнтів: окремо для невагітних і вагітних, а також для жінок у постменопаузі, для молодих чоловіків, людей літнього віку, хворих із цукровим діабетом. Окремо приділено увагу такому явищу, як безсимптомна бактеріурія. Її часто виявляють під час планових оглядів жінок. Експерти DGU не рекомендують лікувати безсимптомну бактеріурію в невагітних, а також у жінок у постменопаузі без інших відповідних супутніх захворювань (клас рекомендації А, рівень доказів Іа). Згідно з експертним консенсусом, безсимптомну бактеріурію в молодих чоловіків без інших супутніх захворювань також не слід лікувати антибіотиками. Але перед втручанням на сечовивідних шляхах, яке передбачає травматизацію слизової оболонки, безсимптомна бактеріурія підвищує ризик інфікування, тому перед таким втручанням слід шукати безсимптомну бактеріурію та лікувати, якщо її виявлено (клас рекомендації А, рівень доказів Іа).

Діагноз гострого неускладненого циститу у вагітних без інших відповідних супутніх захворювань ґрунтується на даних анамнезу так само, як і в невагітних. Проте аналіз сечі (посів сечі) завжди слід проводити. Діагностика гострого неускладненого пієлонефриту у вагітних без інших відповідних супутніх захворювань має у будь-якому разі передбачати фізикальний огляд, аналіз крові (в т. ч. креатинін/ШКФ, СРБ), сечі, включаючи посів, ультразвукове дослідження нирок і сечовивідних шляхів для виключення ускладнень. Після антибактеріальної терапії ІСШ у вагітних ерадикація збудника має бути підтверджена посівом сечі (консенсус експертів).

Спектр збудників ІСШ і показники резистентності у вагітних без інших супутніх захворювань схожі на такі в невагітних у передменопаузі. В невагітних у період передменопаузи із симптомами та без інших відповідних супутніх захворювань виявлення Escherichia coli в середній порції сечі свідчить про бактеріальну ІСШ (незалежно від кількості збудників). Натомість виявлення ентерококів і стрептококів групи В у середній порції сечі не є прогностичним щодо ІСШ.

ІСШ у молодих чоловіків без інших відповідних супутніх захворювань зазвичай слід розглядати як ускладнені інфекції, оскільки простата також може бути уражена (клас рекомендації В, рівень доказів ІІb). У пацієнтів із цукровим діабетом у разі нестабільного метаболічного статусу та явних пізніх діабетичних ускладнень ІСШ також слід вважати ускладненими.

Кількісний посів сечі з ідентифікацією збудника і тестуванням на чутливість є необхідною передумовою для цілеспрямованої та остаточно успішної терапії, особливо при ускладнених і рецидивувальних ІСШ (консенсус експертів). Кількість патогенів від 10³ до 10⁴ КУО/мл уже може бути клінічно значущою, якщо є відповідні клінічні симптоми, за умови, що це чисті культури (тобто лише один тип бактерій) типових уропатогенів. Найпоширенішим збудником неускладнених ІСШ є Escherichia coli. Рідше виявляють Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae і Proteus mirabilis. Інші збудники зустрічаються рідко. Ентерококи найчастіше виявляються при змішаних інфекціях. Їхня патогенність за неускладнених ІСШ невизначена.

Якщо неускладнена ІСШ обмежується сечовим міхуром, не слід очікувати серйозних ускладнень (навіть у разі повторних епізодів). Імовірність спонтанного вилікування гострого неускладненого циститу впродовж тижня становить від 30 до 50%. Отже, мета терапії полягає у прискоренні усунення клінічних симптомів. У плацебо-контрольованих дослідженнях продемонстровано, що антибіотикотерапія значно швидше зменшує симптоми (порівняно із плацебо). Крім того, значно швидше досягається елімінація чутливих патогенів. За гострого неускладненого пієлонефриту антибіотикотерапію слід застосовувати якнайраніше (клас рекомендації А, рівень доказів Іа).

В оновленій настанові (порівняно з версіями 2010 і 2017 років) переглянуто рекомендації щодо вибору антибіотиків. Окрім того, посилено рекомендації проти використання резервних антибіотиків не за показаннями (зокрема, фторхінолонів). Ситуація з резистентністю уропатогенної кишкової палички як основного збудника ІСШ залишається сприятливою для застосування антибіотиків першого ряду з метою оральної терапії, зазначених у настанові. Для таких антибіотиків, як нітрофурантоїн (рівень резистентності 1,1%) і мецилінам (5,2%), а також для фосфоміцину рівень резистентності все ще є досить низьким, тому розрахункова терапія цими препаратами може бути перспективною. З іншого боку, такі антибіотики, як триметоприм/сульфаметоксазол (рівень резистентності 27%) і амоксицилін (43,3%), більше не рекомендуються для лікування ІСШ.

Рекомендації щодо вибору антибіотика:

фосфоміцин трометамол (рівень доказів Іа);
нітрофурантоїн ретард, півмецилінам (рівень доказів Іа-);
нітрофурантоїн, нітроксолін (рівень доказів Іb).
триметоприм – не є препаратом першого вибору, якщо місцева резистентність Escherichia coli становить >20% (консенсус експертів);
цефподоксим проксетил, триметоприм/сульфаметоксазол (рівень доказів Іb) – не є препаратами першого вибору;
ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин (рівень доказів І) – призначати лише тоді, коли інші антибіотики вважаються непридатними.

Фторхінолони та цефалоспорини не слід використовувати як антибіотики першого ряду при гострому неускладненому циститі (клас рекомендації А, рівень доказів І).

На основі нових доказів посилилися рекомендації щодо неантимікробного лікування неускладнених ІСШ, зокрема фітотерапії. У негеріатричних пацієнтів із гострим неускладненим циститом терапію без антибіотиків слід розглядати як альтернативу. Необхідно ухвалювати рішення за участю пацієнтів.

Рекомендовані засоби неантимікробної терапії з рівнем доказів І:

ібупрофен;
диклофенак;
екстракт толокнянки;
BNO 1045.

BNO 1045 (Канефрон Н) – суміш стандартизованих рослинних екстрактів. Одна таблетка Канефрону Н містить висушені лікарські рослини у вигляді порошку, які чинять протизапальну, антиоксидантну, спазмолітичну та знеболювальну дії. Також Канефрон Н має антибактеріальний і діуретичний ефекти.

В низці систематичних оглядів порівнювали ефективність переважно симптоматичного лікування, наприклад нестероїдними протизапальними препаратами (диклофенак, ібупрофен), препаратами D-манози та фітопрепаратами (екстракт толокнянки, BNO 1045) із негайним початком лікування антибіотиками. Терапія без використання антибіотиків також продемонструвала хороші результати вилікування, хоча в більшості досліджень вони були нижчими, ніж показники успішності застосування антибіотиків за такими факторами, як неповне вилікування, додаткова антибіотикотерапія або розвиток пієлонефриту.

Застосування симптоматичних засобів може зменшити потребу в антибіотиках. Найвищий ефект економії антибіотиків виявлений у дослідженнях BNO 1045 – 84%. Ібупрофен запобігав антибіотикотерапії у 67, 65 і 53% випадків (за даними різних досліджень), диклофенак – у 37% випадків, екстракт толокнянки – у 64%. Загалом було досягнуто 63% економії антибіотиків у всіх дослідженнях із застосуванням альтернативної терапії. Отже, таку терапію доцільно пропонувати пацієнтам із гострим неускладненим циститом.

Раціональне використання антибіотиків задля уникнення розвитку резистентності збудників є одним із ключових пріоритетів сучасної медицини. У разі ІСШ засоби альтернативної терапії можуть зменшити потребу в додатковому призначенні антибіотиків.

Джерело: Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S 3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen – Aktualisierung 2024. Langversion, 3.0, AWMF Register-nummer: 043/044, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-044.

Реферативний огляд підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р