19 березня, 2025
Рекомендації ЄАУ 2024 щодо менеджменту урологічних інфекцій: цистит, пієлонефрит, катетер-асоційовані ІСШ, уросепсис
Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) є одними з найпоширеніших бактерійних інфекцій, у діагностиці, лікуванні та профілактиці яких беруть участь лікарі різних спеціальностей [1]. Комісія Європейської асоціації урології (ЄАУ) з урологічних інфекцій розробила клінічну настанову з метою надати медичним працівникам інформацію та рекомендації щодо діагностики, лікування та профілактики ІСШ згідно із принципами доказової медицини.
Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, безсимптомна бактеріурія, неускладнений цистит, неускладнений пієлонефрит, катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів, антимікробна терапія, фторхінолони, ципрофлоксацин, нітрофурантоїн, фосфоміцину трометамол, цефалоспорини.
Класифікація ІСШ
Клінічний спектр ІСШ неоднорідний, від доброякісних до загрозливих для життя інфекцій [2, 6-9], із важливими відмінностями як у діагностиці, так і в лікуванні. Саме тому стратифікація пацієнтів має вирішальне значення. Існує декілька класифікаційних систем для опису та систематизації ІСШ, в основі яких лежить загальне обґрунтування того, що ризики рецидивування, прогресування, хронічного перебігу та тяжких наслідків є вищими для ускладнених ІСШ, ніж для неускладнених [2] (рисунок).
Безсимптомна бактеріурія в дорослих
Безсимптомна бактеріурія (ББ) є поширеним явищем і відповідає коменсальній колонізації [10]. У пацієнта без симптомів із боку сечовивідних шляхів ББ визначається як ріст бактерій >105 КУО/мл у двох послідовних середніх зразках сечі у жінок [11] і в одному зразку – у чоловіків [12]. Спектр бактерій при ББ подібний до такого при неускладнених або ускладнених ІСШ, залежно від наявності факторів ризику.
Клінічні дослідження показали, що ББ може захистити від суперінфікування симптомною ІСШ, тому її слід лікувати лише у випадках доведеної користі для пацієнта, щоб уникнути ризику антимікробної резистентності та ерадикації потенційно протективних штамів при ББ [14, 15] (табл. 1).
|
Таблиця 1. Рекомендації щодо лікування ББ |
|
|
Рекомендація |
Сила рекомендації |
|
Не проводити скринінг або лікування ББ у наступних випадках: - жінки без факторів ризику - пацієнти з добре контрольованим цукровим діабетом - жінки в постменопаузі - пацієнти похилого віку, які перебувають у стаціонарі - пацієнти з дисфункціональними й/або реконструйованими нижніми сечовивідними шляхами - пацієнти із трансплантованою ниркою - пацієнти перед операцією з ендопротезування - пацієнти з рецидивуючими ІСШ (рІСШ) |
Сильна |
|
Не проводити скринінг і не лікувати ББ у пацієнтів перед серцево-судинними операціями |
Слабка |
|
Проводити скринінг і лікування ББ перед урологічними втручаннями, що передбачають ушкодження слизової оболонки |
Сильна |
|
Виявлення та лікування ББ у вагітних за допомогою стандартного короткого курсу антибактеріальної терапії або одноразового прийому фосфоміцину трометамолу |
Слабка |
Неускладнений цистит
Неускладнений цистит визначається як гострий, спорадичний або рецидивуючий цистит у невагітних жінок без відомих анатомічних або функціональних аномалій сечовивідних шляхів і без супутніх захворювань. Фактори ризику: статевий акт, використання сперміцидів, новий статевий партнер, наявність ІСШ в анамнезі матері, а також перенесені в дитинстві ІСШ.
Більшість випадків неускладненого циститу спричинені Escherichia coli. Діагноз неускладненого циститу з високою ймовірністю можна поставити на основі анамнезу, сфокусованого на симптомах із боку нижніх сечовивідних шляхів (дизурія, частота та ургентність позивів) і відсутності вагінальних виділень [17, 18]. У жінок похилого віку сечостатеві симптоми не обов’язково пов’язані з циститом [19, 20]. У пацієнток із типовими симптомами неускладненого циститу аналіз сечі (посів сечі, експрес-тестування за допомогою смужок) сприяє лише мінімальному підвищенню точності діагностики [21]. Однак, якщо діагноз незрозумілий, тестування за допомогою смужок може підвищити ймовірність діагностування неускладненого циститу [22, 23]. Посів сечі рекомендований у наступних випадках: підозра на гострий пієлонефрит; симптоми, що не зникають або рецидивують впродовж 4 тижнів після завершення лікування; жінки з нетиповими симптомами та/або вагітні. У жінок із легкими або помірними симптомами можна розглянути симптоматичну терапію (наприклад, ібупрофен) як альтернативу антимікробному лікуванню після узгодження з окремими пацієнтами [24-27].
Обираючи антимікробну терапію, слід керуватися такими факторами [17]:
- спектр та чутливість етіологічних збудників;
- ефективність за конкретним показанням у клінічних дослідженнях;
- переносимість та побічні реакції;
- несприятливий вплив на навколишнє середовище;
- вартість і/або доступність.
Рекомендовані схеми антимікробної терапії неускладненого циститу наведені в табл. 2.
|
Таблиця 2. Рекомендовані схеми антимікробної терапії неускладненого циститу |
|||
|
Антимікробний засіб |
Добова доза |
Тривалість терапії |
Коментар |
|
Препарати першої лінії у жінок |
|||
|
Фосфоміцину трометамол |
3 г 1 раз одноразово |
1 день |
Рекомендовано лише жінкам з неускладненим циститом |
|
Нітрофурантоїн макрокристали |
50-100 мг 4 рази/добу |
5 днів |
|
|
Нітрофурантоїну моногідрат або макрокристали |
100 мг 2 рази/добу |
5 днів |
|
|
Нітрофурантоїн макрокристали пролонгованої дії |
100 мг 2 рази/добу |
5 днів |
|
|
Півмецилінам |
400 мг 3 рази/добу |
3-5 днів |
|
|
Альтернативні препарати |
|||
|
Цефалоспорини (наприклад, цефадроксил) |
500 мг 2 рази/добу |
3 дні |
Або аналоги |
|
Якщо локальна резистентність E. coli становить <20% |
|||
|
Триметоприм |
200 мг 2 рази/добу |
5 днів |
Окрім І триместру вагітності |
|
Триметоприм/сульфаметоксазол |
160/800 мг 2 рази/добу |
3 дні |
Окрім І триместру вагітності |
|
Лікування чоловіків |
|||
|
Триметоприм/сульфаметоксазол |
160/800 мг 2 рази/добу |
7 днів |
Фторхінолони, показані виключно чоловікам, також можуть бути призначені відповідно до локальних показників тестів на чутливість уропатогенів до антимікробних препаратів |
Рутинний загальний аналіз сечі або посів сечі після лікування не показані у безсимптомних пацієнтів [6]. Жінкам, у яких симптоми не зникають до кінця лікування, а також тим, у кого симптоми зникають, але рецидивують впродовж 2 тижнів, слід зробити посів сечі та тест на чутливість уропатогена до антимікробних препаратів [28]. Підбираючи терапію в цій ситуації, слід виходити з того, що уропатоген є не чутливим до початково застосованого препарату. Варто розглянути повторне лікування, використовуючи 7‑денний курс терапії іншим лікарським засобом [28].
Рецидивуючі ІСШ
Рецидивуючі ІСШ (рІСШ) – повторні епізоди неускладнених і/або ускладнених ІСШ із частотою не менше трьох на рік або двох за останні 6 місяців. Хоча ІСШ включають як інфекцію нижніх (цистит), так і верхніх (пієлонефрит) сечовивідних шляхів, повторний пієлонефрит має наштовхувати на думку про ускладнену етіологію захворювання. Фактори ризику розвитку рІСШ наведені в табл. 3.
|
Таблиця 3. Вікові фактори, пов’язані з рІСШ у жінок |
|
|
Молоді жінки та жінки в пременопаузі |
Жінки в постменопаузі та похилого віку |
|
Статеві контакти |
ІСШ в анамнезі до менопаузи |
|
Використання сперміцидів |
Нетримання сечі |
|
Новий статевий партнер |
Атрофічний вагініт через дефіцит естрогенів |
|
ІСШ в анамнезі матері |
Цистоцеле |
|
ІСШ в дитинстві |
Великий об’єм залишкової сечі після сечовипускання |
|
Секреторний статус антигена групи крові |
Секреторний статус антигена групи крові Катетеризація сечового міхура та погіршення функціонального стану у літніх жінок, які перебувають в інтернатних закладах |
ІСШ негативно впливають на життя пацієнта, знижуючи його активність та погіршуючи якість соціальних і сексуальних відносин, самооцінку та працездатність [29]. Профілактика ІСШ включає консультування щодо уникнення факторів ризику, неантимікробні заходи та антимікробну профілактику [28, 30] (табл. 4). Ці втручання слід намагатися здійснювати в зазначеному порядку.
|
Таблиця 4. Рекомендації щодо діагностики та лікування рІСШ |
|
|
Рекомендація |
Сила рекомендації |
|
Діагностувати рІСШ за допомогою посіву сечі |
Сильна |
|
Не проводити обширне рутинне обстеження (наприклад, цистоскопію, ультразвукове дослідження [УЗД] органів черевної порожнини) у жінок <40 років із рІСШ і без факторів ризику |
Слабка |
|
Рекомендувати жінкам у пременопаузі збільшити споживання рідини, оскільки це може знизити ризик рецидивування ІСШ |
Слабка |
|
Призначати замісну гормональну терапію вагінальними естрогенами у жінок у постменопаузі для профілактики рІСШ |
Сильна |
|
Використовувати імуноактивну профілактику для зниження частоти рІСШ в усіх |
Сильна |
|
Консультувати пацієнток щодо використання місцевих або пероральних пробіотиковмісних штамів із доведеною ефективністю для відновлення вагінальної флори з метою профілактики ІСШ |
Слабка |
|
Рекомендувати споживання продуктів із журавлини для зниження частоти рІСШ; однак пацієнти мають бути поінформовані про те, що якість доказової бази щодо цієї рекомендації є низькою і містить суперечливі дані |
Слабка |
|
Використовувати D-маннозу для зниження частоти рІСШ, але пацієнтів слід проінформувати про загальну слабку та суперечливу доказову базу щодо її ефективності |
Слабка |
|
Застосовувати метенаміну гіпурат для зменшення рецидивів ІСШ у жінок без аномалій сечовивідних шляхів |
Сильна |
|
Використовувати ендовезикальні інстиляції гіалуронової кислоти або комбінації останньої з хондроїтину сульфатом для профілактики рІСШ в осіб, у яких менш інвазивні профілактичні підходи виявилися безуспішними. Пацієнтів слід проінформувати, що необхідні подальші дослідження для підтвердження результатів попередніх |
Слабка |
|
Призначати постійну або посткоїтальну антимікробну профілактику для запобігання рецидивам ІСШ, коли неантимікробні втручання виявилися неефективними; проконсультуйте пацієнта щодо можливих побічних ефектів |
Сильна |
|
У пацієнтів із хорошим комплаєнсом слід розглянути можливість самостійного призначення короткострокової антимікробної терапії |
Сильна |
Неускладнений пієлонефрит
Неускладнений пієлонефрит визначається як пієлонефрит виключно у невагітних і жінок у пременопаузі без відповідних урологічних патологій або супутніх захворювань. Захворювання зазвичай проявляється лихоманкою (>38 °C), нудотою, блюванням, болем у боці або в реберно-хребтовому куті (позитивний симптом Пастернацького), із симптомами циститу або без них [31]. Загальний аналіз сечі, включаючи оцінку кількості лейкоцитів, еритроцитів і нітритів, рекомендований для рутинної діагностики [32]. Крім того, посів сечі та визначення чутливості до антимікробних препаратів слід проводити у всіх випадках пієлонефриту. Стан верхніх сечових шляхів слід оцінювати за допомогою УЗД, щоб виключити обструкцію сечовивідних шляхів або нирковокам’яну хворобу в осіб із сечокам’яною хворобою в анамнезі, порушенням функції нирок або високим рН сечі [33]. Додаткові дослідження, такі як комп’ютерна томографія з контрастуванням або екскреторна урографія, слід розглянути, якщо в пацієнта зберігається лихоманка впродовж 72 год після лікування, або негайно, якщо спостерігається погіршення клінічного стану [33]. Для діагностики ускладнюючих факторів у вагітних слід використовувати переважно УЗД або магнітно-резонансну томографію, щоб уникнути променевого ризику для плода [33].
Швидка диференціація між неускладненим і потенційно обструктивним пієлонефритом має вирішальне значення, оскільки останній може швидко прогресувати до уросепсису. Це розмежування має бути негайно встановлене за допомогою відповідних методів візуалізації.
Фторхінолони та цефалоспорини є єдиними антимікробними засобами, які можуть бути рекомендовані для пероральної емпіричної терапії неускладненого пієлонефриту [34]; при пероральному прийомі цефалоспоринів досягаються значно нижчі концентрації в крові та сечі, ніж при внутрішньовенному введенні (табл. 5).
|
Таблиця 5. Рекомендовані схеми емпіричної пероральної антимікробної терапії при неускладненому пієлонефриті |
|||
|
Антимікробний засіб |
Добова доза |
Тривалість терапії |
Коментар |
|
Ципрофлоксацин |
500-750 мг 2 рази/добу |
7 днів |
Резистентність до фторхінолонів має становити <10% |
|
Левофлоксацин |
750 мг 1 раз/добу |
5 днів |
|
|
Триметоприм/сульфаметоксазол |
160/800 мг |
14 днів |
Якщо такі засоби застосовуються емпірично, слід ввести початкову внутрішньовенну дозу парентерального антимікробного препарату тривалої дії (наприклад, цефтріаксону) |
|
Цефподоксим |
200 мг 2 рази/добу |
10 днів |
|
|
Цефтибутен |
400 мг 1 раз/добу |
10 днів |
|
Слід уникати призначення таких препаратів, як нітрофурантоїн, пероральний фосфоміцин та півмецилінам, оскільки немає достатніх даних щодо їх ефективності [35]. Доведено, що короткий амбулаторний курс антибіотикотерапії гострого пієлонефриту еквівалентний більш тривалій терапії з точки зору клінічного та мікробіологічного успіху. Однак цей підхід асоціюється з вищою частотою рецидивів впродовж 4-6 тижнів і має бути адаптований до локальних рекомендацій та резистентності уропатогенів [36]. Пацієнтам із неускладненим пієлонефритом, які потребують госпіталізації, слід спочатку призначити внутрішньовенне введення антимікробних засобів, наприклад фторхінолонів, аміноглікозидів (з/без ампіциліну), цефалоспоринів або пеніцилінів широкого спектра дії [37] (табл. 6).
|
Таблиця 6. Рекомендовані схеми емпіричної парентеральної антимікробної терапії неускладненого пієлонефриту |
||
|
Антимікробний препарат |
Добова доза |
Коментар |
|
Терапія першої лінії |
||
|
Ципрофлоксацин |
400 мг 2 рази/добу |
|
|
Левофлоксацин |
750 мг/добу |
|
|
Цефотаксим |
2 г 3 рази/добу |
Не вивчався як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті |
|
Цефтріаксон |
1-2 г/добу |
Нижча доза не досліджувалась, але вища доза є рекомендованою |
|
Терапія другої лінії |
||
|
Цефепім |
1-2 г 2 рази/добу |
Нижча доза не досліджувалась, але вища доза є рекомендованою |
|
Піперацилін/тазобактам |
2,5-4,5 г 3 рази/добу |
|
|
Гентаміцин |
5 мг/кг/добу |
Не вивчався як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті |
|
Амікацин |
15 мг/кг/добу |
|
|
Альтернативи останньої лінії |
||
|
Іміпенем/циластатин |
0,5 г 3 рази/добу |
Розглядати тільки у пацієнтів із ранніми результатами культурального дослідження, що вказують на наявність мультирезистентних мікроорганізмів |
|
Меропенем |
1 г 3 рази/добу |
|
|
Цефтолозан/тазобактам |
1,5 г 3 рази/добу |
|
|
Цефтазидим/авібактам |
2,5 г 3 рази/добу |
|
|
Цефідрокол |
2 г 3 рази/добу |
|
|
Меропенем/ваборбактам |
2 г 3 рази/добу |
|
|
Плазоміцин |
15 мг/кг однократно |
|
Карбапенеми та нові антимікробні препарати широкого спектра дії слід розглядати лише в осіб із ранніми результатами культурального дослідження, які вказують на наявність мультирезистентних штамів. У пацієнтів з ознаками уросепсису є доцільним емпіричне використання антибіотиків широкого спектра, що впливають на b-лактамазопродукуючі штами уропатогенів [38]. Хворим, які спочатку отримують парентеральну терапію, клінічний стан яких покращується і вони можуть переносити пероральну терапію, можна призначати пероральні форми антимікробних препаратів [39]. Амбулаторне лікування вагітних із пієлонефритом відповідними парентеральними антимікробними препаратами показане за наявності симптомів легкого ступеня вираженості та можливості ретельного спостереження [40, 41]. Чоловікам із лихоманковими ІСШ, пієлонефритом або рІСШ, а також за підозри на наявність ускладнюючих факторів рекомендована мінімальна тривалість лікування впродовж 2 тижнів, бажано фторхінолоном, оскільки часто спостерігається ураження передміхурової залози [42].
Ускладнені ІСШ
Ускладнена ІСШ (уІСШ) виникає за наявності в пацієнта факторів, пов’язаних із специфічністю анатомічних або функціональних аномалій сечовивідних шляхів, що, як вважають, утруднює ерадикацію інфекції порівняно з неускладненою ІСШ [43-45]. У табл. 7 наведено основні фактори, які зазвичай асоціюються з уІСШ.
|
Таблиця 7. Поширені фактори, пов’язані з розвитком уІСШ [46-49] |
|
|
Обструкція будь-якої ділянки сечовивідних шляхів |
Інфекція сечовивідних шляхів у чоловіків |
|
Чужорідне тіло |
Вагітність |
|
Неповне випорожнення |
Цукровий діабет |
|
Міхурово-сечовідний рефлюкс |
Імуносупресія |
|
Нещодавні інструментальні дослідження |
Нозокоміальні інфекції |
|
Виділені ESBL-продукуючі уропатогени |
Виділені мультирезистентні уропатогени |
|
Примітка: ESBL — β-лактамази розширеного спектра. |
|
Загальні принципи лікування, що можуть бути застосовані до більшості пацієнтів з уІСШ, ґрунтуються на рекомендаціях Нідерландської робочої групи з питань антибіотичної політики (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid – SWAB) [47] (табл. 8).
|
Таблиця 8. Рекомендації щодо лікування уІСШ |
|
|
Рекомендація |
Сила рекомендації |
|
Використовуйте комбінацію: - амоксицилін + аміноглікозид - цефалоспорини ІІ покоління + аміноглікозид - цефалоспорин ІІІ покоління внутрішньовенно як емпіричне лікування уІСШ |
Сильна |
|
Застосовуйте лише ципрофлоксацин, якщо рівень локальної резистентності становить <10%, коли: - все лікування проводиться перорально - пацієнт не потребує госпіталізації - у пацієнта наявна анафілаксія на β-лактамні антимікробні препарати |
Сильна |
|
Не призначайте ципрофлоксацин та інші фторхінолони для емпіричного лікування уІСШ пацієнтам урологічних відділень або якщо пацієнти застосовували фторхінолони впродовж останніх 6 міс |
Сильна |
|
Лікування будь-якої урологічної патології й/або основних ускладнюючих факторів |
Сильна |
Зазвичай рекомендовано лікування впродовж 7 [50] – 14 днів (14 днів – у випадку, якщо не можна виключити простатит) [51], але його тривалість має бути тісно пов’язана з лікуванням основної патології. У гемодинамічно стабільних хворих із лихоманкою щонайменше впродовж 48 год можна розглянути можливість скорочення тривалості лікування (наприклад, до 7 днів) у випадках, коли короткий курс терапії є бажаним через відносні протипоказання до призначуваного антибіотика [52].
Катетер-асоційовані ІСШ
Катетер-асоційовані (КА)-ІСШ – це ІСШ, що виникають в пацієнтів із катетеризованими в даний час або впродовж останніх 48 год сечовивідними шляхами. КА-ІСШ є основною причиною вторинної бактеріємії, пов’язаної з наданням медичної допомоги. Ознаками та системними симптомами, асоційованими з КА-ІСШ, є: первинне виникнення або посилення лихоманки, озноб, зміна психічного стану, нездужання або летаргія без інших ідентифікованих причин, біль у боці або в реберно-хребтовому куті, гостра гематурія та дискомфорт у ділянці таза: дизурія, ургентне або часте сечовипускання, надлобковий біль або біль після видалення катетера [47].
У катетеризованих пацієнтів наявність чи відсутність неприємного запаху або каламуті сечі не слід використовувати ізольовано, щоб віддиференціювати катетер-асоційовану ББ (КА-ББ) від КА-ІСШ [47, 48]. Мікробіологічно КА-ІСШ визначається мікробним ростом >103 КУО/мл одного або більше видів бактерій в одному зразку сечі, взятому через катетер, або в зразку сечі, отриманому з середньої порції, у пацієнта, якому було видалено уретральний, надлобковий або кондомний катетер впродовж попередніх 48 год [48]. У катетеризованих пацієнтів піурія не є діагностичною ознакою КА-ІСШ. Наявність, відсутність або ступінь піурії не повинні використовуватися для віддиференціювання КА-ББ від КА-ІСШ. Піурію при КА-ББ не слід трактувати як показання до антимікробного лікування. Відсутність піурії у пацієнта із симптомами вказує на діагноз, відмінний від КА-ІСШ [48].
Рекомендації щодо лікування та профілактики КА-ІСШ наведені в табл. 9.
|
Таблиця 9. Рекомендації щодо лікування та профілактики КА-ІСШ |
|
|
Рекомендація |
Сила рекомендації |
|
Лікуйте КА-ІСШ відповідно до рекомендацій для уІСШ (табл. 8) |
Сильна |
|
Виконайте посів сечі перед початком антимікробної терапії у пацієнтів після видалення катетера |
Сильна |
|
Як правило, КА-ББ не потребує лікування |
Сильна |
|
Лікуйте КА-ББ перед травматичними втручаннями на сечовивідних шляхах (наприклад, трансуретральна резекція передміхурової залози) |
Сильна |
|
Замініть або видаліть постійний катетер перед початком антимікробної терапії |
Сильна |
|
Не слід наносити місцеві антисептики або протимікробні засоби на катетер, уретру або зовнішній отвір сечовипускального каналу |
Сильна |
|
Не застосовуйте профілактично антимікробні препарати для запобігання КА-ІСШ |
Сильна |
|
Не використовуйте рутинну профілактику антибіотиками для запобігання нозокоміальним ІСШ після видалення уретрального катетера |
Слабка |
|
Тривалість катетеризації має бути мінімальною |
Сильна |
|
Використовуйте катетери з гідрофільним покриттям, щоб зменшити частоту КА-ІСШ |
Сильна |
|
Не використовуйте рутинну антибіотикопрофілактику для запобігання нозокоміальним ІСШ після видалення уретрального катетера або у пацієнтів, які виконують періодичну самокатетеризацію |
Слабка |
Уросепсис
Сепсис визначається як загрозлива для життя органна дисфункція, що виникає внаслідок дизрегуляторної реакції організму на інфекцію. Клінічно на органну дисфункцію може вказувати збільшення загальної кількості балів ≥2 за Шкалою органної недостатності, асоційованої із сепсисом (SOFA). Шкалу qSOFA було розроблено для швидкої діагностики даного стану: частота дихання ≥22 вдихів/хвилину, порушений психічний статус або систолічний артеріальний тиск ≤100 мм рт. ст.
Для діагностики системних симптомів при сепсисі слід оцінити загальну кількість балів за шкалою SOFA або показники шкали qSOFA.
Мікробіологічному дослідженню мають підлягати сеча, два набори гемокультур [62] і, за можливості, виділення із дренажів. Необхідно провести ранні візуалізаційні дослідження, включаючи сонографію та комп’ютерну томографію [63]. Лікування уросепсису потребує комплексних заходів із життєзабезпечення, своєчасної та відповідної антимікробної терапії, додаткових втручань та ефективного менеджменту аномалій сечовивідних шляхів [64] (табл. 10, 11). Вкрай важливо встановити контроль над джерелом інфекції шляхом усунення будь-якої обструкції та дренування значних абсцесів у сечовивідних шляхах [64]. Для оптимального нагляду рекомендовано ведення пацієнта мультидисциплінарною командою із залученням урологів, реаніматологів та інфекціоністів.
|
Таблиця 10. Рекомендації з діагностики та лікування уросепсису |
|
|
Рекомендація |
Сила рекомендації |
|
Оцініть бали за шкалою qSOFA, щоб ідентифікувати пацієнтів із потенційним сепсисом |
Сильна |
|
Перед початком антимікробної терапії виконайте забір сечі на урокультуру і крові |
Сильна |
|
Введіть парентерально високі дози протимікробних препаратів широкого спектра дії протягом першої години після клінічного припущення щодо сепсису |
Сильна |
|
Скоригуйте початкову емпіричну антимікробну терапію відповідно до результатів бакпосіву |
Сильна |
|
Розпочніть заходи з контролю над джерелом інфекції, включаючи видалення сторонніх тіл, декомпресію обструкції та дренування абсцесів у сечовивідних шляхах |
Сильна |
|
Негайно застосуйте адекватні заходи із життєзабезпечення пацієнта |
Сильна |
|
Таблиця 11. Запропоновані схеми антимікробної терапії уросепсису |
||
|
Антимікробний засіб |
Добова доза |
Тривалість терапії |
|
Цефотаксим |
2 г 3 рази/добу |
7-10 днів |
|
Цефтазидим |
1-2 г 3 рази/добу |
Пацієнтам із повільною клінічною відповіддю показані більш тривалі курси терапії |
|
Цефтріаксон |
1-2 г/добу |
|
|
Цефепім |
2 г 2 рази/добу |
|
|
Піперацилін/тазобактам |
4,5 г 3 рази/добу |
|
|
Цефтолозан/тазобактам |
1,5 г 3 рази/добу |
|
|
Цефтазидим/авібактам |
2,5 г 3 рази/добу |
|
|
Гентаміцин* |
5 мг/кг/добу |
|
|
Амікацин* |
15 мг/кг/добу |
|
|
Ертапенем |
1 г/добу |
|
|
Іміпенем/циластатин |
0,5 г 3 рази/добу |
|
|
Меропенем |
1 г 3 рази/добу |
|
|
* Не вивчався як монотерапія уросепсису. |
||
Періпроцедурна антибіотикопрофілактика
Хірурги-урологи мають приділяти першочергову увагу та ретельно підтримувати асептичне середовище, щоб мінімізувати ризик інфекцій, що походять як із ендогенних (мікробіом пацієнта), так і з екзогенних (нозокоміальних/асоційованих із наданням медичної допомоги) джерел. Це передбачає використання належних методів очищення та стерилізації інструментів, виконання протоколів регулярного очищення операційних і реанімаційних зон, а також ретельну дезінфекцію будь-яких потенційних джерел контамінації. Вони також мають бути обізнані про місцеву поширеність патогенів для кожного типу процедури, їхні профілі чутливості до антибіотиків та вірулентність, щоб розробити письмові локальні рекомендації.
Існуючі доказові дані дозволили комісії надати рекомендації щодо уродинамічного дослідження, цистоскопії, процедур за наявності каменів (екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія, уретероскопія та черезшкірна нефролітотомія), трансуретральної резекції передміхурової залози та сечового міхура. Щодо нефр- і простатектомії наукові докази були надто слабкими, щоб дозволити комісії розробити рекомендації на користь або проти антибіотикопрофілактики (табл. 12).
|
Таблиця 12. Запропоновані схеми антимікробної профілактики перед урологічними процедурами |
||
|
Процедура |
Профілактика рекомендована |
Антимікробний засіб |
|
Уродинамічне дослідження |
Ні |
Немає даних |
|
Цистоскопія |
Ні |
|
|
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія |
Ні |
|
|
Уретероскопія |
Так |
Триметоприм |
|
Черезшкірна нефролітотомія |
Так (разова доза)
|
Триметоприм /сульфаметоксазол |
|
Трансуретральна резекція передміхурової залози |
Так |
Цефалоспорин ІІ або ІІІ покоління |
|
Трансуретральна резекція сечового міхура |
Так, у пацієнтів із високим ризиком післяопераційного сепсису |
Амінопеніцилін + інгібітор β-лактамаз |
|
Трансректальна біопсія передміхурової залози |
Так |
1) Таргетна профілактика на основі результатів бакпосіву ректального мазка та калу 2) Розширена профілактика за допомогою антибіотиків ≥2 різних класіва 3) Альтернативні антибіотики: – фосфоміцину трометамолb (наприклад, 3 г до та 3 г через – цефалоспорин (наприклад, цефтріаксон 1 г в/м; цефіксим 400 мг перорально протягом 3 днів, включаючи за 24 год до біопсії); – аміноглікозид (наприклад, гентаміцин 3 мг/кг в/в; |
|
а Цей варіант суперечить принципам Програми раціонального застосування антимікробних препаратів (Antimicrobial stewardship). b Показання до застосування фосфоміцину трометамолу при біопсії передміхурової залози було скасовано в Німеччині, оскільки виробники не надали необхідних фармакокінетичних даних на його підтримку. Урологам слід перевірити місцеві рекомендації щодо використання фосфоміцину трометамолу при біопсії простати. |
||
Реферативний огляд підготували Тетяна Нестерова, Марина Малєй
За матеріалами: Kranz J., Bartoletti R. et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. Eur Urol. 2024 Jul;86(1):27-41.
