18 квітня, 2025
Лікування та профілактика інфекцій в урологічній практиці в світлі рекомендацій EAU 2024
12 лютого в онлайн-форматі відбувся медичний форум «Ukraine Nephro-Urology», організаторами якого виступили ГО «Українська асоціація медичної освіти», кафедра нефрології та урології Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця та кафедра урології Інституту післядипломної освіти НМУ ім. О.О. Богомольця (м. Київ). Захід орієнтувався на широке коло лікарських спеціальностей, молодших спеціалістів із медичною освітою, а також працівників із вищою немедичною освітою, задіяних у системі охорони здоров’я. У рамках форуму було проведено майстер-класи, науково-практичну конференцію та сателітний симпозіум, під час яких обговорювали підходи до нефропротекції відповідно до останніх даних доказової медицини, особливості лікування інфекцій сечових шляхів (ІСШ) в епоху антибіотикорезистентності та інші актуальні питання фармакотерапії у нефрології та урології. Сучасний погляд на лікування та профілактику інфекцій в урологічній практиці в світлі рекомендацій Європейської асоціації урології (European Association of Urology, EAU) 2024 року представив завідувач кафедри урології НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олег Дмитрович Нікітін.
Бактеріальна інфекція часто передбачає застосування антибіотиків. Водночас поширеність неналежного призначення антибіотиків (АБ) є досить високою, особливо за бронхіту та неускладненого циститу. Про це свідчать дані аналізу за 2016 рік, проведеного у Великій Британії, причому проблема стосується як державних, так і приватних клінік. Так, найвищий відсоток неналежного призначення АБ спостерігали в разі наявності неускладненого циститу (62,5%); неправильний вибір або тривалість зареєстровано у 18,1 та 18,3% випадків ускладненого циститу і пієлонефриту відповідно. Що стосується статевої приналежності пацієнтів, то звертає на себе увагу те, що майже в усіх випадках неускладненого циститу АБ призначали жінкам, тоді як при ускладненому циститі, пієлонефриті та з метою хірургічної профілактики – приблизно з однаковою частотою пацієнтам обох статей [1]. Крім того, вибір призначуваних АБ за неускладненого циститу дуже часто є необґрунтованим. Зокрема, це стосується призначення ципрофлоксацину, адже в останній настанові EAU (2024) зазначено, що за гострих неускладнених ІСШ не рекомендовано призначати фторхінолони чи амінопеніциліни [2].
На рисунку представлена класифікація ІСШ із погляду низького та високого ризику їх подальшого прогресування (EAU, 2024). Неускладнені ІСШ зазвичай асоціюються з низьким ризиком, тоді як пієлонефрит, рекурентні, катетер-асоційовані інфекції, ІСШ у чоловіків, уросепсис – із високим.
Рис. Неускладнені та ускладнені ІСШ
Доповідач акцентував увагу на тому, що гострий цистит – це на перший погляд безпечне захворювання, але воно може закінчитися тяжким септичним станом і зумовити серйозні наслідки. Декілька десятків років тому (до розробки сучасних АБ) у клінічній практиці лікарям часто доводилося мати справу із гнійним пієлонефритом. Тоді при будь-якій формі гнійного пієлонефриту, навіть за наявності апостем (гнійників до 1 см у діаметрі), зазвичай застосовували оперативне лікування. Були ситуації, коли в жінок молодого віку захворювання розпочиналося з гострого циститу, який за відсутності належного лікування ускладнювався гнійним пієлонефритом із розвитком уросепсису, що врешті-решт закінчувалося видаленням нирки. Саме тому до лікування ІСШ потрібно ставитися дуже відповідально.
Говорячи про сучасні можливості профілактики та неантибактеріального лікування гострих ІСШ, експерт наголосив, що неантибактеріальну терапію слід проводити лише у випадках неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів. У нещодавній публікації [3] наведено дані Американської урологічної асоціації (American Urological Association, AUA), які вказують на можливість профілактичного використання журавлини в жінок із рекурентними ІСШ. Загалом, у настановах (наприклад, європейських) рік у рік упродовж щонайменше 10 років спостерігається доволі «дипломатичне» формулювання – можливість застосування в таких пацієнтів неантибактеріальних засобів із необхідністю подальшого вивчення цього питання.
Згідно з настановами AUA/CUA (Канадська урологічна асоціація)/SUFU (Товариство уродінаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції) (2022) щодо лікування хронічного рецидивуючого циститу досить високим рівнем доказів зазначена можливість неантибактеріальної профілактики рецидивів за допомогою засобів, що містять журавлину, Lactobacillus і D‑маннозу. Так, у 5 із 8 досліджень прийом журавлини сприяв зниженню ризику виникнення щонайменше одного рецидиву ІСШ. Показано, що вживання засобу, який містить два штами Lactobacillus та екстракт журавлини, є ефективним у запобіганні рецидивам ІСШ у дорослих жінок у період передменопаузи: через 26 тижнів у значно меншої кількості пацієнток спостерігали рецидиви ІСШ порівняно із плацебо (9,1% проти 33,3%; p=0,0053) [4].
Велике значення для профілактики ІСШ має нормалізація фізіологічної мікробіоти (особливо в жінок). Зменшення кількості лактобацил у вагінальній мікробіоті пов’язане з підвищеним ризиком ІСШ. Ці зміни можуть бути спричинені антимікробною терапією, гормональними змінами в період менопаузи, застосуванням контрацептивів і самими ІСШ. Установлено, що профілактика уробіотиками чинить сприятливий клінічний вплив на пригнічення патогенної флори. Використання пробіотиків для відновлення природної мікробіоти є ефективним і безпечним підходом до зменшення застосування АБ та зниження антибіотикорезистентності. У подвійному сліпому дослідженні M. A. Beerepoot et al. (2012) пробіотики значно зменшували середню кількість рецидивів у пацієнток із неускладненими ІСШ порівняно із прийомом триметоприму/сульфаметоксазолу. Однак, на відміну від останнього, використання лактобацил не супроводжувалося зростанням стійкості до АБ [7].
Лактобацили можуть бути особливо корисними у жінок із рецидивуючими, ускладненими ІСШ або у тих, які тривалий час застосовують АБ. Пробіотики є безпечними з погляду виникнення антибіотикорезистентності та можуть запропонувати інші переваги для здоров’я завдяки повторній колонізації піхви лактобактеріями.
Репродуктивний мікробіом – нова перспективна тема, у т. ч. у галузі акушерства та гінекології. Значний інтерес приділяють наявності мікроорганізмів в ендометрії – анатомічній ніші, де мікроорганізми з низькою біомасою можуть модулювати місцеве імунне середовище матки. Мікробіом здатен чинити дію на імплантацію ембріона та початкове формування плаценти, потенційно впливаючи на фертильність і розвиток акушерських ускладнень на пізніх стадіях вагітності. У контексті екстракорпорального запліднення ендометріальна мікробіота без домінації Lactobacillus (визначена як <90% Lactobacillus spp.) пов’язана зі значним зниженням частоти імплантації, вагітності та живонародження [8]. Також спостерігаються переваги використання пробіотиків у покращенні вагінального добробуту та складу мікробіоти в жінок у період постменопаузи [9]. Крім того, оскільки мікробіом кишечнику відіграє певну роль у зміні шлунково-кишкового всмоктування літогенних речовин, а отже, й ризику формування сечового каменя, є припущення, що за допомогою пробіотиків можна в певний спосіб зменшити ризик утворення каменів у нирках [10].
Цікавий напрям досліджень сьогодні – біоінженерія мікроорганізмів. Якщо бактерії чинять значний вплив на імунітет, утворення каменів, обмін речовин в організмі, певні модифікації можуть наділяти їх певними властивостями [11].
Повертаючись до теми призначення пробіотиків пацієнткам із метою профілактики ІСШ, спікер зауважив про доцільність призначення дієтичної добавки Пембіна-Біотик. До його складу входять сухий екстракт журавлини 240 мг, мікроінкапсульовані штами Lactobacillus plantarum CECT8675 та Lactobacillus plantarum CECT8677 вмістом не менше 1Ч109 КУО і L‑аскорбінова кислота (вітамін С) 40 мг.
Пембіна-Біотик – збалансований та ефективний засіб, що містить живі ліофілізовані лактобактерії, які є складовою нормальної мікрофлори кишечника людини; спеціально розроблений для боротьби з уропатогенами. Завдяки мікроінкапсульованій матриксній системі забезпечується захист живих бактерій пробіотика від агресивного середовища шлунка, а також доставка екстракту журавлини та вітаміну С до місця їхньої дії у необхідній концентрації.
Дієтична добавка Пембіна-Біотик може бути рекомендована як додаткове джерело біологічно активних речовин природного походження для покращення стану сечовивідних шляхів при інфекціях, а також при вагінальному дисбіозі; сприяння енергетичному метаболізму та утворенню колагену у стінках кровоносних судин; сприяння відновленню кишкової і вагінальної мікрофлори, поліпшенню травних процесів, зміцнення імунітету, а також запобігання дисбіозу, алергічним проявам і проносу, що виникає внаслідок прийому АБ.
Інший представник лінійки – Пембіна-Блю – комбінований засіб на основі уросептика метилтіонінію хлориду та рослинних екстрактів. Комплекс має антибактеріальні, сечогінні та підкислювальні властивості при інфекціях сечового міхура і нирок; сприяє зменшенню вираженості симптомів циститу, запобіганню рецидивів, руйнації бактеріальних плівок й усуненню збудника з уротелію переважно завдяки антибактеріальним і відновним властивостям метилтіонінію хлориду. Слід зауважити, що при вживанні зазначеного комплексу сеча забарвлюється у блакитний колір. Доведена здатність компонентів комплексу Пембіна-Блю проникати в біоплівки, екстерналізувати та нищити патогенні бактерії.
Спікер приділив увагу й такому менш поширеному терміну, як «інфекційні камені» [12], видалення яких є лише половиною пройденого шляху до одужання. Адже потрібно запобігти інфекційному процесу, і Пембіна-Блю може допомогти в цьому. Наводячи різні варіанти лікування сечокам’яної хвороби з погляду черезшкірної нефролітотрипсії або уретерореноскопії, він зазначив, що в цих ситуаціях можна не лише використовувати АБ із метою періопераційної профілактики, а й рекомендувати комплекси Пембіна-Блю або Пембіна-Біотик [9, 13].
Професор О.Д. Нікітін завершив свою доповідь висловлюванням генеральної директорки Всесвітньої організації охорони здоров’я Маргарет Чан про те, що в постантибіотичну еру може виникнути ситуація, коли навіть такі прості речі, як, наприклад, хворе горло чи незначне поранення коліна, можуть вбити людину. Саме тому він закликав лікарів до обережного призначення АБ і використання альтернативних засобів у ситуаціях, коли це можливо.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (36), 2025 р.
