28 листопада, 2020

Сучасні досягнення в лікуванні урологічної патології, ускладненої коморбідними станами

Автори:

С.О. Возіанов, чл.-кор. НАМН України, д. мед. н., професор, О.В. Шуляк, д. мед. н., професор

За матеріалами Конгресу урологів України

Інфекційно-запальні ураження органів сечовидільної системи відносяться до складних за перебігом та ускладненнями патологічних станів, що мають значну поширеність і тенденцію до зростання показників захворюваності. У рамках онлайн-трансляції конгресу Асоціації урологів України, який пройшов 10-12 вересня на базі ДУ «Інститут урології НАМН України», було розглянуто сучасні досягнення в лікуванні урологічної патології, ускладненої коморбідними станами.

Президент Асоціації урологів України, директор ДУ «Інститут урології НАМН України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор С.О. Возіанов присвятив свою доповідь основним питанням діагностики та сучасних підходів до лікування сечокам’яної хвороби (СКХ).

За даними Національного реєстру 2019  р., в Україні СКХ посідає друге місце серед урологічної патології. Понад 260 тис. українців було зареєстровано із цим діагнозом, серед них уперше – 55 тис., при цьому 55-70% хворих – це пацієнти працездатного віку. Варто зазначити, що 45-55% випадків уролітіазу припадає на камені сечоводів.

Основними факторами, які впливають на утворення конкрементів, є такі:

ендогенні (посилене виділення літогенних речовин, стійкі порушення рівня рН сечі та її складу, порушення балансу між інгібіторами та промоторами кристалоутворення, наявність інфекції в нирках, аномалії будови сечовивідних шляхів);
екзогенні (вплив зовнішнього середовища, аліментарні порушення, прийом деяких лікарських препаратів тощо).

За етіологічними чинниками СКХ класифікація конкрементів ґрунтується на рекомендаціях Європейської асоціації урологів (ЄАУ).

Камені, що утворилися внаслідок інфекційної патології (інфекційні).
Ті, що не пов’язані з інфекцією (неінфекційні).
Конкременти, що пов’язані з генетичними порушеннями обміну речовин.
Ті, що утворені як результат побічної дії при прийомі лікарських засобів (лікарські).

Основні методи діагностики нефролітіазу:

загальний аналіз крові;
ниркові проби;
показники електролітного обміну організму;
ультразвукова діагностика (чутливість – 45%, специфічність – 88%);
оглядова та екскреторна урографія (чутливість – 44%, специфічність – 77%);
мультиспіральна комп’ютерна томографія (чутливість – 93%, специфічність – 97%).

За даними ЄАУ, тактика лікування СКХ включає наступне.

І. Ниркові камені (усі, крім каменя розміром 10-20 мм у нижньому полюсі):

Розмір каменя >20 мм:

Черезшкірна нефролітотомія (Per cutaneous nephrolithotomy – PNL).
Ретроградна внутрішньониркова хірургія (Retrograde intrarenal surgery – RIRS) або ударно-хвильова літотрипсія (Shock wave lithotripsy – SWL).

Розмір каменя 10-20 мм:
- SWL або ендоурологічні втручання (ендоурологія охоплює всі черезшкірні та уретероскопічні втручання).
Розмір каменя <10 мм:

SWL або RIRS.
Черезшкірна нефролітотомія.

ІІ. Камінь нижнього полюса, розмір 10-20 мм:

за відсутності несприятливих факторів для проведення SWL: SWL або ендоурологія;
за наявності несприятливих факторів для проведення SWL: 1) ендоурологія, 2) SWL.

Доповідач зазначив, що мета дистанційної літотрипсії – зробити конкремент максимально прохідним. Це досягається за рахунок передопераційної діагностики, із використанням ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії та урографічних методів дослідження. При цьому ефективність дистанційної SWL за дотримання показань та протипоказань зазвичай залежить від таких факторів:

розміру, локалізації та структури (щільності) конкремента;
особливостей будови тіла пацієнта;
частоти ударної хвилі, кількості імпульсів, потужності.

Застосування даного методу лікування має ряд суттєвих переваг порівняно із хірургічним втручанням:

меншу травматичність;
відсутність необхідності ендотрахеальних видів наркозу;
можливість неодноразового використання;
короткі терміни госпіталізації та подальшої реабілітації хворих.

Водночас SWL має ряд протипоказань, а саме:

вагітність (через можливий вплив ударної хвилі на плід);
геморагічний діатез, який слід компенсувати не менше ніж за 24 до і 48 год після процедури;
наявність інфекції сечовивідних шляхів;
деформації опорно-рухового апарату й тяжкий ступінь ожиріння, які не дозволяють точно навести ударну хвилю на конкремент;
аневризми судин, що розташовані по ходу ударної хвилі;
анатомічна обструкція сечовивідних шляхів дистальніше від конкрементів.

Професор С.О. Возіанов наголосив, що ЄАУ виділяє наступні ускладнення УХЛ:

труднощі, пов’язані із фрагментами конкрементів (скупчення каменів із формуванням доріжки у сечоводі, ниркова колька, збільшення залишкового фрагмента каменів);
інфекційні ускладнення: бактеріурія при каменях неінфекційної етіології, сепсис;
фактори, пов’язані із системними реакціями: ренальні (симптоматична/ асимптоматична гематома); кардіоваскулярні (аритмія, поодинокі випадки); гастроінтестинальні прояви (перфорації кишечника, гепато- та спленогематома, поодинокі випадки).

Підсумовуючи вищесказане, професор С.О. Возіанов виділив наступні положення щодо лікування СКХ:

поетапне посилення потужності хвилі запобігає ушкодженню нирок (1B);
клінічний досвід допускає повторні сеанси – протягом 1 дня для каменів у сечоводах (4);
оптимальна частота ударних хвиль – від 1,0 до 1,5 Гц (1а);
важливий правильний акустичний зв’язкок між контактною подушкою терапевтичної головки апарата для УХЛ та шкірою пацієнта (2);
ретельний контроль візуалізації локалізації каменя сприяє позитивному результату лікування (2а);
під час лікування необхідний ретельний контроль болю, щоб обмежити індуковані болем рухи та надмірні дихальні екскурсії (1а);
профілактика антибіотиками рекомендується у разі встановлення внутрішнього стента, інфікованих каменів або бактеріурії (1а).

Методика роботи при проведенні ретроградного внутрішньониркового втручання (RIRS) включає, зокрема, основні режими роботи лазера (Holium: YAG Laser 5/10):

Dusting. Тривалість пульсу – 800 мс, межа енергії – 0,5 Дж, найвища частота – 15-20 Гц, потужність – 7,5-10 Вт.
Fragmentation. Тривалість пульсу – 200 мс, найвища енергія – 1,5-2 Дж. Нижня частота – 5 Гц, потужність – 7,5-10 Вт.
Pop corn. Тривалість пульсу – 600 мс, висока енергія – 1-1,5 Дж, низька частота – 10-15 Гц, потужність – 10-17,5 Вт.

При правильному використанні лазерного літотриптора рідко виникає необхідність збільшувати енергію до рівня >10 Вт, причому діаметр лазерного імпульсу може бути різним, що впливає на його щільність. При збільшенні діаметра лазерного волокна відбувається зниження кінцевої потужності та зрощення через робочий канал, що погіршує візуалізацію.

Підсумовуючи ці дані, доповідач зазначив наступне:

за відсутності ускладнень при проведенні уретероскопії встановлення стента є недоцільним (1а);
у разі встановлення стента або за наявності ниркової кольки використання α-адреноблокаторів може знизити вираженість симптомів (1а);
найбільш ефективна літотриптична система для гнучкої уретероскопії – Ho: YAG laser (2a);
пневматичні системи можуть бути використані для підвищення ефективності дезінтеграції при проведенні жорсткої уретероскопії (2a).

Щодо перкутанної нефролітолапаксії спікер наголосив на наступних протипоказаннях до проведення даного втручання: наявність інфекції або новоутворення сечовивідних шляхів, потенційно малігнізована пухлина нирки, вагітність. При здійсненні перкутанної нефролітолапаксії слід звертати особливу увагу на проведення антикоагулянтної терапії. Рішення щодо того, чи слід розміщувати нефростомічну трубку на завершення процедури перкутанної нефролітолапаксії, залежить від кількох факторів, а саме:

наявність залишкових каменів;
планування повторного оперативного втручання;
об’єм операційної втрати крові, стан гемостазу (кровоточивість);
вихід сечі за межі нирки (екстравазація);
обструкція сечоводу;
бактеріурія, що розвинулася через інфіковані камені;
наявність єдиної нирки;
планування наступної процедури розчинення каменів.

Спільну доповідь (С.О. Борисов, Ф.І. Костєв, О.В. Борисов, О.М. Колосов) «Особливості патогенетичних механізмів розвитку гострого пієлонефриту при цукровому діабеті» представив асистент кафедри урології і нефрології Одеського державного медичного університету, доктор медичних наук С.О. Борисов.

Доповідач висвітлив тему морфологічних і функціональних змін у нирках при інфекційно-запальному стані із супутньою ендокринною патологією.

За умов поєднаного перебігу пієлонефриту та цукрового діабету (ЦД) виникають численні морфофункціональні та метаболічні порушення в нирках, що зумовлюють глибокі гомеостатичні зміни системного характеру. Дана інформація була представлена на основі клінічного дослідження з моделюванням гострого пієлонефриту і ЦД, яке проводилося на 28 щурах вагою 200-300 г на кафедрі урології і нефрології Одеського державного медичного університету.

ЦД у тварин був викликаний шляхом інтраперітонеальної ін’єкції стрептозотоцину (Байрашева В.К., 2015). Натомість інсулін вводили тваринам з експериментальним ЦД для запобігання смертності та зниженню ваги за умови підтримки гіперглікемії. Надалі у щурів із підтвердженим ЦД моделювали гострий пієлонефрит; одноразово ректально вводили ізолят Escherichia coli та піддавали холодовому стресу (Авер’янова Н.К., 2008).

Аналізуючи стан тканин видільної системи тварин, доповідач зазначив, що в корковому шарі здорової нирки клубочки характеризувалися помірно розширеними, повнокровними капілярами, у просвіті яких відзначалися численні еритроцити; епітелій проксимальних звивистих канальців був без ознак дистрофії, просвіт канальців не розширений. У мозковому шарі інтактної нирки було виявлено помірно виражене ретенційне розширення проксимальних звивистих і прямих канальців з поодинокими осередками лімфоцитарної інфільтрації в інтерстиції.

У результаті моделювання гострого пієлонефриту в усіх шарах нирки відбувалися суттєві зміни. Так, у корковому шарі спостерігалося нерівномірне наповнення клубочків та одночасне повне спустошення гломерулярних капілярів, утворення геморагічного випоту між капілярними петлями. Це спричинило виникнення запальної інфільтрації в інтерстиції навколо спорожнілих прямих і звивистих канальців; клубочки вирізнялися великою кількістю клітин мезангію, різко розширеними повнокровними судинами, канальці були ретенційно розширені.

При цьому клубочки також залучаються до патологічного процесу, який має дисциркуляторний і деструктивний характер. Про функціональні наслідки зазначених змін свідчить нерівномірна участь нефронію у продукції сечі, що призводить до ретенції у різних ділянках канальцевої системи. На перебіг даного процесу також вказує утворення кіст у корковому та мозковому шарах. У групі тварин із гострим пієлонефритом, ускладненим ЦД, зміни в мозковому шарі відзначалися значною поширеністю та інтенсивністю запальної інфільтрації, схильністю до формування масивних, зливних осередків. При дослідженні в мозковому шарі нирок було виявлено розширення прямих канальців, кісти на межі із корковим шаром, осередки запальної поліморфної та лімфоплазмоцитарної інфільтрації, що підтверджує вираженість гострої запальної реакції в корковому та мозковому шарах.

Подальше порівняння ультраструктурних змін, вивчення патогенетичних ланок при гострому запальному процесі, у т.ч. на фоні ЦД, було проведено на ультрамікроскопічному рівні. При електронно-мікроскопічному дослідженні кіркової речовини нирки ссавців контрольної групи встановлено наступне:

нефрони мають електронно-щільну тканину капсули Боумена;
подоцити внутрішнього листка займають велику площу й розташовуються у порожнині Боумена;
при цьому цитотрабекули контактують між собою у різних ділянках внутрішнього листка;
у цитоплазмі плазмоцитів знаходиться багато полісом, мітохондрій, елементів зернистої ендоплазматичної сітки;
ядро – переважно округлої форми зі звивистою каріолемою;
цитоплазма насичена вузькими канальцями зернистої ендоплазматичної сітки і невеликою кількістю мітохондрій;
ендотеліальні клітини капілярів – великих розмірів; їхні фенестри добре визначаються. Цитоплазма клітин кіркового шару нирок здорових тварин має звичайний набір органел.

За умов моделювання гострого пієлонефриту при аналогічному мікроскопічному дослідженні та вивченні кіркової речовини нирок з експериментальним гострим пієлонефритом виявлено активацію білоксинтетичної діяльності у цитоплазмі, звужений просвіт капілярів. У ньому виявляються фрагменти клітин, мітохондрії із частковою деструкцією крист, що пов’язано з підвищеною витратою енергії на внутрішньоклітинні процеси. Капіляри клубочкового шару відзначалися підвищеним електронно-щільним вмістом, ендотеліальні клітини капілярів – із великим округлим ядром і набряклими мітохондріями; при цьому в мозковій речовині структура клубочка більш збережена, ніж у кірковій.

Як зазначив С.О. Борисов, результати проведеного дослідження показали, що в нефронах нирки після моделювання у тварин пієлонефриту, у подоцитах внутрішнього листка капсули виявлено дистрофічні зміни частини мітохондрій. Це свідчить про підвищену енергетичну потребу клітин і є ознакою початкового механізму апоптозу. Структура кіркової речовини нирки при гострому пієлонефриті та ЦД, на відміну від запального процесу неускладненого ЦД, характеризується тим, що частина капілярів деформована, просвіт їх звужений, у ряді капілярів тіла великих ендотеліальних клітин перекривають їхній просвіт, проксимальні канальці з явищами деструкції органел і набряком цитоплазматичного матриксу. Подальший перебіг гострого пієлонефриту проявлявся посиленням набряку цитоплазми, деструкцією цитоплазматичних органел та присутністю детриту у внутрішньоклітинних структурах. Порівняно з кірковою речовиною значні зміни відбуваються й у мозковій тканині нирок: виявляються істотні некротичні зміни з вираженою деструкцією цитоплазматичних органел та тромбозом капілярів великого калібру.

Проведені на кафедрі електронно-мікроскопічні та гістологічні випробування при вивченні патологічного процесу показали виражені структурні порушення в кірковому й мозковому шарах нирок із морфологічними проявами ранніх процесів апоптозу. Основними проявами досліджуваного патологічного стану є запальний процес із переважаючим ураженням канальцевого апарату, тканин ниркової паренхіми із залученням гломерулярних ультраструктур у вигляді порушення капілярного кровотоку з апоптичними та проліферативними змінами клітин мезангію.

Представлені результати дають можливість глибше зрозуміти особливості патогенетичних механізмів, що лежать в основі перебігу гострого пієлонефриту за умов супутнього ЦД.

Лікар-уролог, хірург, проктолог МЦ «Vita Medical» Д.М. Шамраєва у своїй доповіді висвітлила основні підходи до лікування пацієнтів зі стриктурою уретри (СУ).

Актуальність лікування пацієнтів із довгими, рецидивними стриктурами та/або облітераціями уретри полягає у тому, що натепер немає золотого стандарту при виборі методу лікування конкретного хворого. На цю патологію страждає близько 0,6% населення. У США у середньому із діагнозом «стриктура уретри» зафіксовано понад 5 тис. госпіталізацій та 2  млн звернень до поліклінічних відділень.

В основі СУ – дві вікові групи: пацієнти, молодші за 10 років (ускладнення хірургії гіпоспадії, уроджені аномалії, ятрогенії) та старші за 35 років (хірургія передміхурової залози, пухлини таза, ліхен склероз) (Stein D.M. et al., 2013; Guidelines EAU, 2015).

Основним підґрунтям для лікуванні пацієнтів із СУ слугувало дослідження, проведене С.М. Шамраєвим, Д.М. Шамраєвою, М.А Рідченко, О.Л. Шарпіло в ДУ «Інститут урології НАМН України» «Хірургічне лікування довгих стриктур та облітерацій уретри» (2019-2020).

Сучасні способи та види корекції СУ:

І. Малоінвазивні/ендоскопічні методики: бужування уретри, внутрішня оптична уретротомія («холодним» ножем, лазером), уретральні стенти (постійні, тимчасові) (SUI/ISUID Consultation on Urethral Structures. Burkley J.C. et al., Urology, 2014).

ІІ. Уретропластика.

1. Висічення та первинний анастомоз:

а) анастомотична пластика уретри «кінець у кінець»;

б) анастомотична уретропластика без пересічення спонгіозного тіла.

2. Аугментаційна уретропластика:

а) використання клаптя на судинній ніжці (flap) – методика Orandi, McAninch;

б) використання трансплантату (графта):

без пересічення спонгіозного тіла – методика onlay (ventral, dorsal – операція Barbagli, dorso-lateral – операція Kulkarni), dorsal inlay – операція Asopa, Palmintery, Kodama;
з пересіченням спонгіозного тіла – аугментаційний анастомоз.

3. Замісна уретропластика – багато-, двохетапні операції:

а) повне висічення уретральної ділянки – методика Bracka (слизова оболонка ротової порожнини) або Streiter (розщеплений шкірний трансплантат).

б) збереження уретральної ділянки та використання місцевих тканин – методика Johanson.

III. Бульбо-простатичний анастомоз при дистракційному дефекті уретри після перелому кісток таза.

IV. Перинеостомія.

V. Деривація сечі:

інконтинентна – ілеум-кондуіт (операція Брокера);
континентна – везикостома, континентний гетеротопічний резервуар.

Протягом 2010-2019 рр. вищезазначеними співробітниками ДУ «Інститут урології НАМН України» було проведено дослідження за участю 164 пацієнтів із довгими СУ та облітераціями. Мета його полягала у вивченні результатів різних видів уретропластик у пацієнтів із довгими СУ або її облітераціями. Оцінка проводилася за наступними параметрами: етіологія, попередні операції, клінічні симптоми (за шкалою IPSS), локалізація і довжина СУ, ступінь спонгіофіброзу (УЗД і ретроградна/ мікційна уретроцистографія), ступінь складності СУ (бальна система), рівень успіху й ускладнення (за Clavien).

За даними дослідження, найбільш частою локалізацією СУ є:

простатична – 45 (27,4%);
мембранозна – 40 (24,4%);
пеніальна – 14 (8,5%);
бульбарна – 77(46,9%).

Клінічна класифікація даної патології включає наступні параметри.

S-відділ уретри:

1. Бульбарна уретра:

1а. Стриктура проксимальної частини бульбарної уретри без залучення дистальної частини;

1b. Стриктура бульбарного відділу уретри із залученням дистальної частини.

2. Пенільна уретра:

2а. Стриктура займає частину пенільного та бульбарного відділів уретри без залучення човноподібної ямки та/або зовнішнього отвору уретри;

2b. Стриктура розміщена тільки в пенільному відділі уретри без залучення човноподібної ямки та/або зовнішнього отвору уретри;

2с. Стриктура розміщена тільки в пенільному відділі уретри із залученням човноподібної ямки та/або зовнішнього отвору уретри;

2d. Стриктура вражає човноподібну ямку та/або зовнішній отвір уретри.

3. Стриктура займає човноподібну ямку та зовнішній отвір уретри, пенільний та бульбарний відділ уретри.

Підвиди стриктур включають такі характеристики.

Х – частка стриктури з облітерацією просвіту.

М – окремі стриктури, що охоплюють 2 та більше окремих часток передньої уретри.

Р – поширення стриктури на задню уретру.

Е – етіологія, що включає наступні причини:

1. Зовнішня травма.

2. Ідіопатична (невідома етіологія).

3. Ятрогенна:

3а. Внутрішня травма (внаслідок трансуретральної резекції простати).

3b. Рецидив СУ в ділянці попередньої уретропластики.

3с. Постпроменеві СУ.

4. Постзапальні (постгонококові).

5. Рецидив стриктури у місці операції із приводу гіпоспадії.

6. Ліхен склероз.

У дослідженні всі учасники були розподілені на чотири групи залежно від способу проведення лікування СУ:

уретро-уретро анастомоз;
аугментаційна букальна пластика;
пластика шкірно-фасціальним клаптем;
замісна букальна пластика уретри.

При цьому 61 пацієнту було проведено уретро-уретро анастомоз, при СУ <2 см із висіченням рубців навколишніх тканин для створення рухомості країв рани, що дозволило здебільшого без натягу накласти шви між кінцями розірваної уретри (анастомоз «кінець у кінець»). Для відновлення задньої частини сечівника в 10 (6,1%) випадках був накладений анастомоз між уретрою та шийкою сечового міхура. При довгих стриктурах у 83 (50,6%) випадках виконано букальну пластику уретри, матеріалом для якої слугувала слизова оболонка щоки та нижньої губи. У 20 (12,2%) пацієнтів було проведено пластику шкірно-фасціальним клаптем із використанням крайньої плоті пацієнта на судинній ніжці.

При проведенні аналізу віддалених наслідків лікування СУ за допомогою зазначених методів залежно від поділу пацієнтів на групи в даному дослідженні слід звернути особливу увагу на такі положення, як:

Аугментаційна букальна пластика уретри. Із 38 осіб зі стриктурами/облітераціями уретри добрий результат відзначено у 26, 12 пацієнтам у віддаленому періоді проведено внутрішню оптичну уретротомію (ВОУТ), 2 – повторну уретропластику. Первинна ефективність методу становить 63,6%.
Уретро-уретро/уретро-простатичний анастомоз. Із 61 хворого хороший результат спостерігався у 40, 15 пацієнтам у віддаленому післяопераційному періоді проведено ВОУТ, 6  пацієнтам – замісну букальну пластику уретри. Первинна ефективність – 72,7%.
Пластика шкірно-фасціальним клаптем. Із 20 пацієнтів у 12 зафіксовано хороший результат, іншим 8 пацієнтам проведено замісну букальну пластику уретри. Первинна ефективність – 68,2%.
Замісна букальна пластика уретри. Із 45 учасників дослідження хороший результат відзначено у 26, іншим 12 виконували ВОУТ, 7 хворим у післяопераційному періоді проведено повторну замісну букальну пластику уретри, одному пацієнту – уретро-простатичний анастомоз. Первинна ефективність – 61,1%.

При проведенні дослідження було встановлено відсутність зв’язку між рівнем ускладнень та локалізацією, довжиною, етіологією СУ, діаметром уретрального катетера для післяопераційного дренування сечового міхура, часом уретрального дренування. Однак виявлено середнього ступеня зв’язок (r=0,55) між досвідом оперуючого хірурга (<4 уретропластик за рік) та кількістю відкритих хірургічних корекцій СУ в одного пацієнта (>3 за рік), рівень ускладнень при цьому підвищився у 2,8 раза.

Стриктура мисково-сечовідного сегмента (МСС) є найбільш частою вродженою аномалією розвитку сечовода (5 випадків на 100 тис. осіб).

Протягом багатьох років відкрита пієлопластика залишалася золотим стандартом лікування з позитивним результатом у понад 90% випадків. Упродовж останніх двох десятиліть хірургічна корекція стриктури МСС проводиться за допомогою ендопієлотомії (2%), лапароскопічної пієлопластики (61%), роботизованої пієлопластики (37%) (Rivas J.G. et al., 2014).

У спільній доповіді «Ефективність лапароскопічного лікування стриктури миско-сечовідного сегмента у поєднанні із сечокам’яною хворобою» (М.Д. Соснін, В.А. Слободянюк, А.А. Грицаюк) член Української асоціації урологів, Спілки онкоурологів України, кандидат медичних наук М.Д. Соснін широко висвітлив тему підходів до лікування даної патології.

За наявності стриктури МСС відзначається 70-кратне підвищення ризику розвитку каменів у нирках (Husmann et al.). Поєднання стриктури МСС із СКХ відзначається у 16-25% усіх спостережень. Натепер малоінвазивні операції замінюють відкриту хірургію, проте поєднання зазначеної стриктури може ускладнити проведення таких операцій. Саме тому це є актуальною проблемою сучасного періоду розвитку малоінвазивних технологій в урології із точки зору вибору кращого й ефективного методу малоінвазивного лікування.

Доповідач представив результати дослідження (2012-2020), проведеного на базі ДУ «Інститут урології НАМН України» за участю понад 200 осіб зі стриктурою МСС. Із них 41 пацієнт мав стриктуру МСС у поєднанні із СКХ. У даній групі вік учасників становив від 18 до 66 років (у середньому – 42 роки). Для встановлення діагнозу використовували УЗД, урографію, нефросцинтиграфію, комп’ютерну томографію.

Щодо досліджуваної патології відзначені такі параметри:

довжина стриктури: від 3 до 15 мм;
розмір каменя: від 5 до 12 мм;
кількість каменів: від 1 до 6.

За локалізацією і часом виникнення:

первинна стриктура – 32 (78%);
рецидивна стриктура – 3 (7%);
двобічна стриктура – 4 (9%);
стриктура половини підковоподібної нирки – 1 (3%);
стриктура єдиної нирки – 1 (3%).

Гідронефроз 2-го ступеня зустрічався у 37 (90,2%) осіб, а  3-го ступеня – у 4 (9,8%). При цьому рентгеноконтрастні камені спостерігалися у 36 (87,8%) пацієнтів, а рентгенонеконтрастні – у 5 (12,2%).

При аналізі результатів дослідження були отримані такі дані:

лапароскопічна пієлопластика – 41 випадок;
лапароскопічна пієлопластика і пієлотомія – 37 (90,2%) випадків;
мініперкутанна нефролітотрипсія (в інтервалі 2 міс після лапароскопічної пієлопластики) – 4 (9,8%) випадки;
лапароскопічна пієлопластика і каліколітотрипсія – 1 (2,7%) випадок;
лапароскопічна пієлопластика/пієлолітотомія/нефропексія – 2 (5,4%) випадки.

Критерії оцінки ефективності оперативного втручання мали параметри:

зниження ступеня пієлоектазії;
відсутність повторного утворення каменів;
відсутність болю на стороні ураження;
стабілізація/поліпшення функціонального стану ниркової паренхіми.

Відносно віддалених результатів втручання слід зазначити, що 97,5% пацієнтів через 6 міс після проведеного лікування мали анатомічно правильну форму порожнинної структури сечовидільної системи.

Доповідач наголосив на дотриманні основних 14 кроків, які були виведені у процесі дослідження й дозволяють домогтися результатів лікування з високим відсотком одужання:

пневмоперитонеум;
доступ до зачеревного простору;
ревізія сечовода, миски, судин нирки;
відсікання сечовода і його спатуляція;
висічення частини розширеної миски;
ревізія порожнинної системи нирки за допомогою лапароскопа;
видалення каменів нирки;
формування задньої стінки анастомозу вузловими швами;
антеградне стентування сечовода;
формування передньої стінки анастомозу вузловими швами;
ушивання дефекту миски безперервним швом;
перитонізація зони вручання;
дренування зони вручання;
накладення косметичного шва.

Лапароскопічна пластика із пієлолітотомією може стати золотим стандартом у лікуванні пацієнтів зі стриктурами МСС, ускладненими СКХ. Зокрема, дослідження, проведені у ДУ «Інститут урології НАМН України», та виконані комбіновані операції підтвердили її високу (90,2%) ефективність. Використання цього методу дозволяє досягти позитивних клінічних результатів як у ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді, не супроводжується небезпечними ускладненнями, а отже, скорочує тривалість перебування у стаціонарі й, відповідно, термін непрацездатності.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (20), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (20), 2020 р.