Боль и депрессия при болезни Паркинсона: новые терапевтические возможности прамипексола

Такой частый в повседневной практике врача симптом, как боль, занимает относительно небольшое место в клинической картине болезни Паркинсона (БП). При этом именно боль может стать причиной ошибочной диагностики самого синдрома паркинсонизма, особенно на начальном этапе, и превратиться в серьезную проблему на развернутых стадиях заболевания. Это может быть боль, связанная с ригидностью и гипокинезией в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, которая в дебюте болезни может приводить к постановке неправильного диагноза плечелопаточного периартрита или остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Ряд болезненных ощущений может быть связан с развивающимися при этом заболевании моторными осложнениями, такими как мышечная дистония, дискинезии и др. [7]. При этом нужно иметь в виду, что характерный для БП церебральный дофаминергический дефицит изменяет состояние ноцицептивной системы, приводя к снижению порога боли [4, 8].
На современном этапе исследования остается недостаточно изученным вопрос о связи различных видов боли с моторными осложнениями болезни и депрессией.
Цель исследования состояла в установлении взаимосвязи боли, моторных осложнений и депрессии при БП с учетом влияния агониста дофаминовых рецепторов – прамипексола (Мирапекса) на выраженность указанных клинических явлений.

Материал и методы
Обследовали 78 больных, 50 мужчин и 28 женщин в возрасте 56-73 лет, страдающих идиопатическим паркинсонизмом.
Среди них у 18 пациентов по Хену и Яру была 1-1,5 стадия болезни, у 31 больного – 2-я стадия, у 20 человек – 3-я и у 9 больных диагностирована 4-я стадия.
Стабильный ответ на традиционную антипаркинсоническую терапию наблюдали у 28 пациентов; моторные осложнения были диагностированы у 50 больных. При наличии моторных флюктуаций стадия болезни оценивалась в периоде «выключения».
Выраженность моторных симптомов болезни оценивали по III разделу Унифицированной шкалы оценки БП (УШОБП) в периоде «включения». Тяжесть моторных осложнений оценивали по IV разделу этой шкалы.
Связь боли с БП устанавливали на основании следующих критериев: длительность боли более 3 мес, развитие боли во временной связи с симптомами БП, соответствие локализации боли наиболее пораженной стороне, изменение интенсивности боли в период «включения» и/или при дискинезиях, уменьшение интенсивности боли под влиянием противопаркинсонических препаратов. Для оценки выраженности боли использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).
Тяжесть депрессии определяли с помощью шкалы Гамильтона, которая является одной из наиболее чувствительных при этом заболевании [6]. Для скрининговой диагностики депрессии при БП считают достаточным превышение общей суммы баллов – более 11.
Принимая во внимание способность агониста дофаминовых рецепторов Мирапекса уменьшать выраженность моторных флюктуаций [1, 2] и учитывая имеющиеся данные об антидепрессивном эффекте препарата [3], 30 больным дополнительно к предшествующей терапии (препаратами L-ДОФА, амантадином) был назначен Мирапекс по стандартной схеме начиная с 0,125 мг 3 раза в день с постепенным повышением дозы до 3,0-4,5 мг в сутки. Средняя поддерживающая доза Мирапекса к концу фазы титрования (5-7 нед) была 3,2±0,3 мг в сутки.
Пациенты, которым планировалось дополнительно к проводимой терапии назначить Мирапекс, обследовались также по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) и ряду нейропсихологических тестов – тест рисования часов и батарея тестов на лобную дисфункцию для оценки выраженности когнитивных нарушений (больным с деменцией препарат не назначали). Повторные исследования двигательных нарушений, тяжести депрессии и выраженности боли проводили через 12 недель приема Мирапекса.
Статистический анализ полученных данных проводился в программе Statistica v. 6.0 с использованием непараметрических критериев (критерий Манна-Уитни, критерий согласия (хи-квадрат). С целью изучения влияния факторов на исследуемую величину (между рядом клинических и нейропсихологических показателей пациентов) применяли методы множественного регрессионного и дисперсионного анализа.

Результаты и обсуждение
Жалобы на боли предъявляли 35 (44,8%) больных. Среди пациентов с моторными осложнениями этот процент был существенно выше – 31 больной из 50 (62%) по сравнению с группой со стабильным ответом – 4 больных из 28 (14,2%) (табл.).
Множественный регрессионный анализ показал наличие корреляционной связи между выраженностью болей по ВАШ и суммой баллов по шкале моторных осложнений IV раздела шкалы УШОБП (r=0,44, p< 0,05), между выраженностью боли и тяжестью моторных флюктуаций – состоянием больного в периоде «выключения» (r=0,31, p<0,05). Интенсивность боли в конечностях была достоверно ниже в периоде «включения» по сравнению с периодом «выключения» (p<0,01), особенно в отношении дистонической боли (p<0,0001). Боль в спине коррелировала со степенью выраженности нарушений позы (r=0,41, p<0,05). Доказательствами причинной связи боли с БП являлись ее усиление в период «выключения» и уменьшение в период «включения», топическая локализация боли в наиболее пораженных конечностях или двигательных сегментах. Больные характеризовали испытываемые ими боли как мышечные, мышечно-суставные, ноющие. У 3 больных был диагностирован сопутствующий БП синдром «беспокойных» ног. Наличие легкой депрессии и пониженного настроения были выявлены у 37 больных (47,4%). Сумма баллов по шкале Гамильтона у этих пациентов составила в среднем 14,9±1,4. Выраженность боли у них по ВАШ была достоверно выше, чем в группе больных без эмоциональных нарушений (p<0,001). Кроме этого, между выраженностью боли и тяжестью депрессии была установлена сильная положительная корреляционная связь (r=0,33, p<0,05).
Больные, получавшие Мирапекс, отмечали уменьшение выраженности боли в периоде «включения» в среднем на 48,2% (p<0,0001). В меньшей степени, но достоверно интенсивность боли снизилась в периоде «выключения» на 23,7% (p<0,05). Если уменьшение боли в периоде «выключения» напрямую связано со способностью Мирапекса снижать выраженность моторных флюктуаций и тяжесть двигательных нарушений в периоде «выключения», то уменьшение боли во «включенном» состоянии, мы полагаем, может быть связано в большей степени с антидепрессивным эффектом препарата. Тяжесть симптомов депрессии уменьшилась к концу 12-й недели приема прамипексола с 15,2±2,3 до 10,4±3,5 баллов (p<0,0001). Назначение антидепрессантов сегодня является общепринятым подходом к лечению любого хронического болевого синдрома. Имеются исследования об эффективности терапии боли при БП с помощью антидепрессанта дулоксетина [5]. Дулоксетин в суточной дозе 60 мг уменьшил выраженность боли у 13 из 20 больных, завершивших исследование к концу 6-й недели. Однако антидепрессанты, уменьшая тяжесть депрессии, существенно в меньшей степени влияют на моторные симптомы заболевания. Это было показано в сравнительном исследовании эффективности прамипексола и сертралина [3]. Наличие антидепрессивного и противопаркинсонического эффектов у прамипексола безусловно делает его препаратом выбора у пациентов с эмоциональными нарушениями и болью при БП.
Таким образом, можно утверждать, что между болью и моторными осложнениями при БП существует связь. Выраженность боли положительно коррелирует с тяжестью депрессии. В терапии боли при БП следует использовать препараты, уменьшающие тяжесть моторных флюктуаций, и антидепрессанты. С учетом наличия антидепрессивного эффекта и способности снижать выраженность моторных осложнений, агонист дофаминовых рецепторов прамипексол (Мирапекс) представляется препаратом выбора у таких пациентов.

Литература
1. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Коррекция двигательных осложнений болезни Паркинсона агонистом ДЗ рецепторов мирапексом. Неврол журн 2002; 3: 36-39.
2. Нодель М.Р., Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Эффективность дофаминового агониста мирапекса при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 1999; 6: 45-49.
3. Ваrоне P., Scarzella L., Marconi R. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter parallel-group randomized study. J Neurol 2006; 253:5: 601-607.
4. Brefel-Courbon C., Payoux P., Thalamas С. Effect of levodopa on pain threshold in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission tomography study. Mov Disord 2005; 20: 12: 1557-1563.
5. Djaldetti R., Yust-Katz S., Kolianov V. et al. The effect of duloxetine on primary pain symptoms in Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2007; 30: 4: 201-205.
6. Naarding P., Leentjens A.F.G., van Kooten F. el al. Disease-specific properties of the Hamilton Rating Scale for depression in patients with stroke, Alzheimer’s dementia, and Parkinson’s disease. J Neuropsychiat Clin Neurosci 2002; 14: 329-334.
7. Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E. Pain and motor complications in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 5: 822-825.
8. Tinazzi M., Del Vesco C., Defazio G. et al. Abnormal processing of the nociceptive input in Parkinson’s disease: A study with CO(2) laser evoked potentials. Pain 2007.

Статья напечатана в сокращении.
«Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова», № 11, 2008 г.