0 %

Систематичний огляд та метааналіз ризиків припинення або неприхильності до прийому ацетилсаліцилової кислоти серед 50 279 пацієнтів з ішемічною хворобою серця

21.12.2017

Стаття у форматі PDF.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається провідною причиною захворюваності та смертності в усьому світі.
Стратегії первинної та вторинної профілактики є головною передумовою обмеження наявного та майбутнього тягаря ІХС. У цьому контексті антитромботична терапія є невід’ємною складовою ведення пацієнтів з ризиком розвитку ІХС, а також хворих із коронарними подіями в анамнезі.
З огляду на сприятливий профіль користі та ризиків, а також на фармакоекономічні переваги найбільш застосовуваним у світі антитромбоцитарним засобом є ацетилсаліцилова кислота (АСК).
Незважаючи на доведені корисні ефекти АСК, багато пацієнтів припиняють прийом препарату самостійно (зокрема, через нерозуміння важливості тривалої профілактики) або з відома лікаря (наприклад, перед інвазивними процедурами).
 
Мета цієї роботи – за допомогою систематичного огляду та метааналізу визначити ризики, пов’язані з припиненням прийому або неприхильністю до прийому АСК у пацієнтів з ризиком ІХС. Пошук відповідних досліджень здійснювали в електронних базах даних BioMed Central, Google Scholar та PubMed без обмежень за мовою публікації. Після огляду 612 цитувань у заключний аналіз включили 6 досліджень, у яких взяли участь 50 279 пацієнтів.
 

Результати
У проспективному дослідженні Collet і спів­авт. (2004) за участю 1358 пацієнтів, яких госпіталізували з гострим інфарктом міокарда (ІМ) та спостерігали протягом місяця, нещодавнє припинення прийому АСК асоціювалося зі значним підвищенням 1-місячного ризику смерті, ІМ або кровотечі навіть після поправки на потенційні супутні фактори. Інфаркт міокарда спостерігався в середньому через 11,9±0,8 дня після відміни АСК. Примітно, що в 64% випадків припинення прийому АСК відбувалося за рішенням лікаря перед плановим хірургічним втручанням.

Подібні результати відзначалися в дослідженні Ferrari і співавт. (2005) серед 1236 пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС). Нещодавня відміна АСК мала місце в 4,1% усіх коронарних подій і 13,3% повторних ГКС. Крім того, спостерігалася чітка кореляція між припиненням прийому АСК і розвитком ІМ з елевацією сегмента ST. Затримка між відміною АСК і настанням гострої коронарної події дорівнювала в середньому 10,0±1,9 дня.

Newby і співавт. (2006) повідомили віддалені результати в пацієнтів з високою прихильністю до лікування АСК порівняно з такими у хворих із неприхильністю (зокрема, таких, які не розпочали призначену лікарем терапію препаратом, приймали його непостійно або почали приймати, а потім припинили лікування) після встановленого діагнозу ІХС. Прихильність до прийому АСК забезпечувала потужний захисний ефект стосовно загальної смертності (відносний ризик – ВР – 0,58; 95% довірчий інтервал– ДІ – 0,54-0,62) упродовж 7 років спостереження, що свідчить про довготривалі переваги лікування АСК та доводить наявність ризиків, пов’язаних з припиненням прийому АСК або низьким комплаєнсом.

Iakovou і співавт. (2005), спостерігаючи 2229 пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) з успішною імплантацією стента з лікарським покриттям, встановили, що припинення антитромбоцитарної терапії призводить до різкого зростання ризику смерті, нефатального ІМ і тромбозу стента. Ці події мали місце у 29% осіб, які припинили прийом АСК та/або тієнопіридину.

Dacey і співавт. (2000) виконали дослідження типу «випадок – контроль» за участю 8641 пацієнта після аортокоронарного шунтування (АКШ). Прийом АСК протягом тижня перед втручанням супроводжувався зниженням ризику госпітальної летальності та не збільшував частоту повторних втручань з приводу кровотечі, кількість дренажних трубок у грудній порожнині або переливань крові.

Дослідження Mangano і співавт. (2002) підтвердило ці дані, а також засвідчило, що відновлення прийому АСК упродовж 48 год після АКШ значно зменшує ризик госпітальних подій, зокрема смерті від будь-яких причин, ІМ, інсульту, ниркової недостатності та брижової ішемії, і не порушує загоєння ран.

На рисунку представлені результати метааналізу вищенаведених досліджень – загальні та для окремих підгруп. У дослідженнях, до яких залучали пацієнтів із ГКС або хворих, що отримували вторинну профілактику ІХС, ризик кардіоваскулярних подій у разі відміни або неприхильності до прийому АСК зростав майже удвічі (ВР 1,82; 95% ДІ 1,52-2,18; р<0,00001). У пацієнтів після кардіохірургічних втручань припинення прийому АСК або низький комплаєнс також асоціювалися зі значним підвищенням цього ризику (ВР 2,20; 95% ДІ 1,58-3,08; р=0,002).

Рис.  Ризик тромботичних подій у пацієнтів, що припинили прийом АСК
або мали низьку прихильність до її прийому

Загалом та в кожній підгрупі припинення прийому АСК достовірно асоціювалося з підвищеним ризиком тромботичних подій. В усіх підгрупах підвищення ризику є клінічно та статично однорідним, за винятком пацієнтів після ЧКВ з імплантацією стента з лікарським покриттям (дослідження Iakovou et al.), у яких ризик зростав майже в 90 разів – набагато більше, ніж у будь-якій іншій підгрупі.

Об’єднання зазначених підгруп підтвердило наявність високодостовірного взаємозв’язку між припиненням / неприхильністю до прийому АСК та кардіоваскулярними подіями (ВР 3,14; р=0,0001). Між відміною АСК та настанням тромботичних подій проходило в середньому 10,66±0,41 дня. Цей період узгоджується з тривалістю життя тромбоцитів і свідчить, що в разі обов’язкої відміни АСК перед інвазивними втручаннями в пацієнтів з високим ризиком кровотечі прийом препарату слід відновити якомога раніше.

Обговорення
Метааналіз, що об’єднав 6 досліджень та понад 57 тис. пацієнтів, продемонстрував значне ­підвищення ризику кардіоваскулярних подій у середньому через 10 днів після припинення прийому АСК у широкій популяції пацієнтів з ризиком розвитку або наявною ІХС. Ризик однаково зростав у пацієнтів із ГКС та у хворих після АКШ; це чітко вказує на те, що переваги від прийому АСК не обмежуються якоюсь специфічною популяцією пацієнтів. Дуже значне (майже в 90 разів) підвищення ризику після відміни АСК у пацієнтів, яким виконували ЧКВ з імплантацією стента з лікарським покриттям, пояснюється високим ризиком тромбозу стента.

У попередніх дослідженнях були отримані вказівки на можливість безпечного продовження прийому низьких доз АСК у пацієнтів, яким проводять малі (наприклад, стоматологічні) хірургічні втручання (Madan et al., 2005). У систематичному огляді Burger і співавт. (2005) встановили, що періопераційна відміна АСК передувала 10,2% гострих кардіоваскулярних подій; продовження періопераційного прийому АСК хоча й підвищувало частоту кровотеч, проте не призводило до зростання тяжких геморагічних ускладнень (за винятком, можливо, внутрішньочерепних втручань та транс­уретральної простатектомії).

На думку авторів, прийом АСК можна безпечно продовжувати в усіх пацієнтів з низьким ризиком кровотечі, у також у хворих із вищим геморагічним ризиком у разі малих некардіальних втручань (наприклад, на шкірі) або АКШ. Пацієнтам, яким плануються великі кардіальні або некардіальні хірургічні втручання, зазвичай рекомендують відміну АСК за 3 дні до операції з подальшим відновленням прийому не пізніше ніж через 3 дні після втручання з використанням парентерального антикоагулянта (нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину) протягом цього перехідного періоду. У пацієнтів після ЧКВ з імплантацією стента з лікарським покриттям, особливо впродовж перших тижнів після стентування, у разі неможливості відтермінувати хірургічне втручання до епіталізації стента (≥4 міс для цільнометалевих стентів, ≥3 та ≥6 міс для стентів, покритих сиролімусом або паклітакселом відповідно) прийом АСК та/або тієнопіридину переривати не рекомендовано через дуже знач­­не підвищення тромботичного ризику.

Незважаючи на те що найчастіше використовувані пероральні антитромбоцитарні препарати, а саме АСК і клопідогрель, здатні забезпечувати подібний антитромботичний ефект, вони суттєво відрізняються за механізмом дії, профілем безпеки та вартістю. Так, АСК не лише пригнічує синтез тромбоксану А2 шляхом незворотного зв’язування з циклооксигеназою, а й демонструє інші вазопротекторні ефекти, як-от індукція синтезу оксиду азоту нейтрофілами та ендотеліоцитами. Крім того, АСК навіть у низьких дозах має протизапальний ефект, а запалення в пацієнтів кардіоваскулярного профілю асоціюється з гіршим прогнозом. При цьому тієнопіридини мають інший механізм дії (інгібування рецепторів АДФ) і позбавлені корисних плейотропних ефектів.

Висновки
У пацієнтів з ІХС низька прихильність до лікування АСК або припинення прийому АСК має значний негативний вплив на прогноз. Відміна АСК у таких хворих може здійснюватися лікарем лише у випадку, коли ризик кровотечі або інших небажаних ефектів перевершує ризик кардіоваскулярних атеротромботичних подій.


Довідка «ЗУ»

Міжнародні та національні кардіологічні товариства рекомендують застосовувати АСК у дозі від 75 мг як для первинної профілактики тромбозів і серцево-судинних захворювань (наприклад, ГКС) у пацієнтів з факторами серцево-судинного ризику (вік, стать, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, ожиріння, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань), так і для вторинної профілактики з метою зниження частоти тромботичних ускладнень у пацієнтів з гост­рою та хронічною формами ІХС, захворюваннями периферичних артерій і порушеннями мозкового кровообігу в анамнезі. Для досягнення максимального антитромбоцитарного ефекту при призначенні АСК у низьких дозах слід надавати перевагу препарату без кишково­розчинної оболонки, що забезпечує початок усмоктування діючої речовини в шлунку.

Призначаючи тривалу терапію для профілактики серцево-судинних катастроф, лікар має бути впевнений у якості препаратів.

В Україні представлені препарати АСК європейського виробництва компанії Takeda GmbH (Германія) – Кардіомагніл (таблетки, вкриті плівковою оболонкою; одна таблетка містить 75 мг АСК) і Кардіомагніл Форте (таблетки, вкриті плівковою оболонкою; одна таблетка містить 150 мг АСК).


Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття друкується в скороченні.

Biondi-Zoccai G.G., Lotrionte M., Agostoni P. et al.
A systematic review and meta-analysis on the hazards
of discontinuing or not adhering to aspirin among 50, 279 patients at risk for coronary artery disease.
Eur Heart J. 2006 Nov; 27 (22): 2667-2674.

Переклав з англ. Олексій Терещенко

UA/CVM/1217/0115

Стаття друкується за підтримки компанії ТОВ «Такеда Україна».

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

14.06.2018 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Рада експертів: проблемні питання тромбоцитопенії

28 квітня у м. Києві відбулася рада експертів з діагностики та лікування тромбоцитопенії, у заході взяли участь провідні спеціалісти в області гематології, онкології, акушерства і гінекології. Центральною темою обговорення стала проблема тромбоцитопенії в онкологічній практиці з урахуванням доступних терапевтичних опцій, зокрема переливання тромбоконцентрату та використання рекомбінантного людського тромбопоетину (рл-ТПО). ...

13.06.2018 Кардіологія Артериальная гипертензия и заболевания почек

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдает 23-36% взрослого населения Европы и 27-43% популяции в США [1, 2]. На сегодняшний день многими клиническими исследованиями доказана прямая взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском возникновения сердечно-сосудистых событий [3]....

13.06.2018 Кардіологія Резистентність до антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця

Антитромбоцитарна терапія є невід’ємною складовою лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС). Згідно з настановами Європейського товариства кардіологів (ESC, 2013), усі пацієнти зі стабільною ІХС з метою профілактики кардіоваскулярних подій повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у низькій дозі (75-150 мг), у разі непереносимості АСК альтернативним препаратом є клопідогрель. Аналогічні рекомендації містяться в уніфікованому клінічному протоколі (наказ МОЗ України від 2 березня 2016 р. № 152)....

12.06.2018 Кардіологія Международный телемост по случаю десятилетия валсартана производства компании КРКА в Украине

18 апреля компания КРКА провела международный телемост с прямым включением профессора R. Accetto из Любляны (Словения), в рамках которого также выступили ведущие кардиологи Украины. В онлайн-мероприятии, посвященном 10-летию применения известного антигипертензивного препарата (АГП) валсартана в Украине, принимали участие более 600 кардиологов и терапевтов из 5 городов – Киева, Днепра, Львова, Одессы и Харькова....