0 %

Епідеміологія та фактори ризику несприятливих наслідків у пацієнтів із післяопераційними ускладненими абдомінальними інфекціями, які отримували тайгециклін: результати когортного проспективного дослідження

15.03.2018

Стаття у форматі PDF.

Одними з найпоширеніших ускладнень в абдомінальній хірургії є внутрішньочеревні інфекції. Протягом багатьох років їх найчастішими етіологічними чинниками були ентеробактерії, однак в останні роки, за даними низки досліджень, дедалі більшу роль у виникненні післяопераційних абдомінальних інфекцій (ПАІ) відіграють ентерококи, особливо Enterococcus faecium. Цей мікроорганізм доволі стійкий до антибіотиків, які зазвичай використовують при ПАІ емпірично. Отже, виникає потреба в застосуванні препаратів, що більш активні стосовно ентерококів, принаймні in vitro. Зокрема, до них належать глікопептиди, ліпопептиди та оксазолідинони. Хорошу активність in vitro проти E. faecium та ентеробактерій, у тому числі штамів, що продукують β-лактамази з розширеним спектром (ESBL), а також достатньо високу клінічну ефективність при абдомінальних інфекціях продемонстрував тайгециклін – ​представник антибіотиків класу гліцилциклінів. Це проспективне дослідження було присвячено оцінці ефективності тайгецикліну у хворих із ПАІ, а також визначенню прогностичних маркерів.

Пацієнти та методи

Було проведено проспективне спостереження когорти хворих з ускладненими ПАІ, які отримували лікування тайгецикліном у монотерапії чи у складі комбінованої антибіотикотерапії.

Усіх пацієнтів обстежували інфекціоніст та хірург щоденно протягом усього періоду госпіталізації, а потім через 4-6 тиж після виписки. У кожному випадку виконували низку бактеріологічних досліджень: крові – ​двічі, сечі – ​однократно, матеріалу безпосередньо з вогнища інфекції (жовч, очеревинна рідина тощо, зібрані під час хірургічного втручання та через дренажі) – ​тричі. Також були здійснені всі необхідні аналізи крові (загальний, біохімічний, прокальцитонін, С-реактивний білок (СРБ) тощо) та інструментальні дослідження (ультра­звукове дослідження та абдомінальна комп’ютерна томографія з контрастом).

Усі пацієнти отримували тайгециклін внутрішньовенно протягом 14 днів. Відповідно до клінічної тяжкості і/або наявності резистентних грамнегативних мікроорганізмів, що продукують ESBL, у схему лікування включали меропенем або ­амікацин. У разі високої запальної активності (СРБ >10 мг/дл) до лікування додавали 6-метил­преднізолон у дозі 1 ­мг/кг/добу до ­досягнення клінічної ремісії й нормалізації рівня СРБ.

Результати

Загалом для дослідження було відібрано 103 пацієнти, але в підсумку проаналізовано дані лише 61 особи через відсутність у решти результатів мікробіологічних досліджень. Серед учасників, що відповідали вимогам проведення аналізу, 44 (72%) були чоловіками, середній вік пацієнтів становив 67 років (діапазон 48-87 років). Індекс коморбідності Чарлсона складав ≥3 балів у 65,5% осіб, при цьому найпоширенішими супутніми захворюваннями були цукровий діабет та новоутворення товстої кишки. Індекс Пітта ≥3 балів, що свідчить про тяжке захворювання, встановлено у 68,6% хворих. ­Найчастіше ­хірургічні втручання проводили з приводу пухлин кишечника (72,13%) і патології жовчно-вивідних шляхів (27,8%). Переважна більшість пацієнтів (70,4%) нещодавно отримували антибіотики, найчастіше піперацилін/тазобактам (n=27), а також ­ципрофлоксацин (n=7), амоксицилін/клавуланову кислоту (n=6) та меропенем (n=3).

Усі висіяні культури були полімікробними й включали Escherichia coli (n=23); Enterococcus spp. (n=21), у тому числі Enterococcus faecium (n=17) та Enterococcus faecalis (n=4); Klebsiella spp. і Enterobacter spp. (n=17); коагулазонегативні стафілококи (n=4). Третина ізолятів грамнегативних бактерій були продуцентами ESBL.

Ускладнення виникли у 67% пацієнтів, у тому числі абсцеси (n=18), перитоніт (n=13), екхімози та кровотечі (n=10).

Тайгециклін як монотерапію отримували 27,8% пацієнтів, у складі комбінованої антибіотикотерапії – ​72,2%. У пацієнтів, у яких було виділено E. faecium та E. faecalis, ерадикація була досягнута у 100% випадків. Ерадикація E. coli та Klebsiella spp. / Enterobacter spp. була успішною лише за умови виділення штамів, що не продукують ESBL (15 випадків із 23 та 11 випадків із 17 відповідно).

Із 61 пацієнта 50 (82%) одужали та 11 (18%) померли. Усі летальні наслідки припали на пацієнтів з новоутвореннями. У понад 50% померлих були виділені ESBL-позитивні K. pneumoniae (n=4) та E. coli (n=3). За результатами двоваріантного аналізу встановлено, що підвищений ризик смерті був пов’язаний з індексом Чарлсона >6 балів (р<0,031), венозним рН <7,30 (р<0,011) та лейкоцитозом >20×109/л. Різновид лікування (тайгециклін у монотерапії або в комбінації з амікацином чи ­меропенемом) не мав зв’язку з ризиком смерті.

Обговорення

Виявлені предиктори підвищеної летальності збігаються з тими, що описані Hughes і співавт. (2013). На відміну від інших досліджень, зокрема роботи Reinart і співавт. (2012), не було виявлено асоціації смертності з рівнем СРБ та прокальцитоніну, хоча це, на думку авторів, може бути наслідком невеликого розміру ­вибірки.

У когорті, яка підлягала вивченню, встановлено високу частоту інфікування Enterococcus spp., зокрема Е. faecium. Включення до схеми лікування тайгецикліну дало змогу досягти 100% ерадикації зазначених доволі проблемних збудників. Автори наголошують, що одним із факторів, що забезпечує тайгецикліну такий високий результат, є його фармакокінетичні характеристики, а саме – ​добре ­проникнення та ­створення ­високої ­концентрації в ­очеревинній рідині, жовчі, панкреатичному секреті тощо. Незважаючи на те що в зазначеному дослідженні залишилась проблема ESBL-­позитивних грамнегативних ­збудників, що виявилися стійкими до призначених антибіотиків, загалом було досягнуто високого рівня одужання (82%). Схожі результати отримали раніше й інші автори, які оцінювали ефективність тайгецикліну порівняно з цефтріаксоном та метро­нідазолом (S. Towfigh et al., 2010; N. Qvist et al., 2012) чи іміпенемом (Z. Chen et al., 2010).

Обмеженнями цього дослідження є відкритий дизайн, відсутність групи порівняння, невеликий розмір вибірки та відсутність оцінки частоти небажаних явищ.

Висновки

Результати цього дослідження переконливо продемонстрували, що в пацієнтів з ускладненими ПАІ, переважно тяжкого ступеня (>60% випадків), спостерігаються полімікробні асоціації з достатньо високою частотою виділення ентерококів. Отже, виправданим при цій патології є емпіричне призначення тайгецикліну (у монотерапії чи в комбінації з іншими антибіотиками, насамперед з меропенемом), що в ході зазначеного дослідження дало змогу досягти високої частоти одужання (82%).

Список літератури знаходиться в редакції.

Torres G., Paredes M., Hernаndez A. et al. Epidemiology and risk factors of patients with intra-abdominal postsurgical infection treated with tigecycline: a cohort study. Rev Esp Quimioter. 2017 Feb; 30 (1): 28-33.

Переклала з ісп. Наталя Міщенко

Друкується за підтримки Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні
PP-TYG-UKR-0002

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

20.03.2018 Кардіологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сердца, которые живут в настоящем. Успеют ли им помочь?

Кардиохирургия – ​та сфера медицины, уровень которой в определенной степени является индикатором развития страны в целом. Судя по развитию украинской кардиохирургии и по увеличивающемуся количеству зарубежных пациентов, прибывающих в нашу страну для проведения операций на сердце, у нас есть повод для оптимизма....

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Трепанация черепа: подражание Творцу сквозь века

Средневековье Средние века в Европе ознаменовались новыми веяни- ями – вместе с так называемым Великим переселением наро- дов формировались соответствующие культурные традиции. Затронули эти процессы и предмет нашего интереса – трепа- нацию черепа...

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації SVS/AVF-2017 з ведення пацієнтів із варикозною деформацією вен та асоційованими хронічними венозними захворюваннями

Тривалий час варикозне розширення вен вважалося виключно косметичною проблемою. Та насправді ця патологія нерідко викликає дискомфорт, біль, погіршення якості життя і навіть може призвести до інвалідності. Отже, такі пацієнти потребують пильної уваги з боку лікарів і якомога раннього початку лікування, аби уникнути розвитку тяжких ускладнень. Пропонуємо читачам ознайомитися з основними рекомендаціями з ведення пацієнтів із варикозною деформацією вен та асоційованими хронічними захворюваннями вен (ХЗВ), що були розроблені експертами Товариства судинної хірургії (SVS) та Американського венозного форуму (AVF). Усі представлені рекомендації класифіковані за силою (1 – ​сильна, 2 – ​слабка) та якістю доказів (А – висока, В – ​задовільна, С – ​низька)....

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування хронічних захворювань вен: зміна парадигми

Ми продовжуємо ознайомлювати наших читачів із доповідями учасників Міжнародної зустрічі флебологів – ​медичного форуму світового рівня, який відбувся 2-3 червня 2017 року в м. Києві у рамках масштабного проекту компанії «Серв’є» – ​«Серв’є в Україні: партнерство заради майбутнього» (початок див. «Хірургія, ортопедія, травматологія», № 3, 2017 р.). Цей науково-освітній захід, присвячений актуальним питанням флебології, об’єднав відомих експертів та клініцистів з усіх країн світу. Поділитися власним практичним досвідом з колегами та дізнатися про досягнення українських фахівців до Києва приїхали науковці із США, Монако, Латвії, Словаччини та інших країн. Захід став чудовою нагодою для практикуючих лікарів ознайомитися з останніми даними доказової медицини щодо діагностики та лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ)....