0 %

Топічні кортикостероїди в проктологічній практиці

18.03.2018

Стаття у форматі PDF

Топічні кортикостероїди й місцеві анестетики багато років застосовують у проктологічній практиці для послаблення симптомів аноректальних захворювань (біль, свербіж і кровотеча). У цій статті розглядається клінічна картина аноректальних захворювань, основні принципи лікування гемороїдальної хвороби з акцентом на місцеві лікарські препарати для симптоматичної терапії і їх інгредієнти. Обґрунтовано необхідність застосування комбінованих топічних препаратів у лікуванні аноректальних захворювань, особливо для усунення запалення при геморої, анальній екземі та інших захворюваннях, з акцентом на поліпшення якості життя пацієнтів. Обговорюються сила дії кортикостероїдів на підставі анатомо-терапевтично-хімічної класифікації, фармакокінетичні властивості топічних комбінацій. Наведено дані щодо ефективності й безпеки комбінацій топічних кортикостероїдів і місцевих анестетиків на підставі результатів клінічних досліджень і досвіду застосування препаратів у реальній клінічній практиці. 

Аноректальні захворювання, такі як геморой, анальна екзема та анальні тріщини, найчастіше розвиваються у жителів індустріально розвинених країн. Від 50 до 90% населення США та Європи хоча б один раз у житті стикаються з цією проблемою [1-4]. Гемороїдальна хвороба (геморой) є найбільш поширеною причиною ректальних кровотеч у дорослих і, як правило, одним із найбільш частих діагнозів практично за будь-якої симптоматики аноректального захворювання [5].

Попри те що гемороїдальна хвороба зустрічається доволі часто, справжні темпи її поширення досі залишаються невідомими і можуть бути недооціненими через велику частку відносно безсимптомних пацієнтів. Haas і співавт. [2] зазначають, що поширеність гемороїдальної хвороби може досягати 82% у безсимптомних осіб і 88% – ​в осіб із симптоматикою. Водночас деякі неспецифічні симптоми аноректальних захворювань механічно або помилково приписують гемороїдальній хворобі без відповідного обстеження. Частота виникнення гемороїдальної хвороби зростає з віком [3] і найчастіше спостерігається між 30 і 60 роками, однак може розвиватися в будь-якому віці, навіть у дитячому [6].

Незважаючи на те що основними причинами гемороїдальної хвороби лікарі вважають хронічний запор, тривале сидіння і сильне напруження, наразі накопичено недостатньо даних на користь зазначених причинно-наслідкових зв’язків.

Хоч геморой та інші аноректальні захворювання не становлять небезпеки для життя, однак пацієнти можуть страждати від таких симптомів, як болісна дефекація, свербіж, кровотеча, що обмежує їхню соціальну активність і знижує якість життя. В одному з рандомізованих контрольованих дослід­жень було встановлено, що у 70% пацієнтів із гемороєм спостерігалося погіршення самопочуття [9], а труднощі в суспільному житті виникали у достовірно більшої частки пацієнтів із гемороєм (36%) порівняно з контрольною групою (2%; р<0,0001) [9], що насамперед пов’язано з обмеженнями у заняттях спортом, подорожах тощо.

Незважаючи на широке використання хірургічних методик лікування геморою, топічні препарати продовжують часто використовувати у клінічній практиці як засоби першої лінії. Нижче розглянемо, чому аноректальні захворювання, особливо гемороїдальна хвороба, добре піддаються місцевому лікуванню, а також наведемо клінічні дані щодо топічного препарату, який містить анестетик у комбінації з кортикостероїдом.

Клінічна картина аноректальних захворювань

Аноректальні захворювання проявляються різними видами запальних змін шкіри і слизових оболонок прямої кишки, анальної та періанальної ділянок. Це можуть бути глибокі або поверхневі виразки, анальні тріщини або анальні свищі, ­геморой, періанальний тромбоз, проктит, анальна й періанальна екзема, а також іритативний періанальний дерматит. Останній проявляється запальною еритемою, мокнуттям, ерозіями і спричиняється ферментами фекалій, місцевими препаратами, мікотичною і бактеріальною інфекцією [10-12]. Геморой зазвичай оцінюють за класифікацією Goligher [13], що охоплює чотири стадії захворювання, які визначають на підставі таких симптомів, як кровотеча і випадіння гемороїдальних вузлів. Найбільш поширеними симптомами гемороїдальної хвороби є періанальний свербіж і печіння (pruritus аni). Найчастіше вони мають тяжкий характер і супроводжуються непереборною потребою в розчісуванні, появою яскраво-червоної крові на туалетному папері після випорожнення кишечника, болісністю і дискомфортом під час і відразу після цього, відчуттям неповного випорожнення кишечника, пері­анальним набряком, еритемою, мокнуттям, нетриманням калу. Важливу роль у розвитку гемороїдальної хвороби відіграє запалення, особливо у разі появи шкірних симптомів [14].

Лікування гемороїдальної хвороби

Вибір терапії при гемороїдальній хворобі насамперед залежить від тяжкості захворювання. Більшість симптомів геморою можна успішно усунути шляхом вживання їжі, яка містить багато харчових волокон, продуктів, що розм’якшують консистенцію калових мас, а також завдяки збільшенню споживання рідини, регулярному виконанню фізичних вправ і ретельному дотриманню особис­тої гігієни [7, 8, 15].

Консервативна медикаментозна терапія при гемороїдальній хворобі включає застосування пер­оральних і місцевих препаратів. Прийом рутину, гідросміну, центели азіатської (centella asiatica), флавоноїдів, рослинних екстрактів сприяє зменшенню ламкості капілярів і покращує мікроциркуляцію при венозній недостатності [16]. Топічні препарати зі знеболювальним і протизапальним ефектом забезпечують швидке усунення дискомфорту, свербежу, болю і кровотечі. Такі інвазивні методи лікування, як склеротерапія, коагуляція, перев’язка вузлів, хірургічне втручання, показані пацієнтам із тяжкими формами захворювання або у разі збереження симптомів після кількох місяців отримання консервативної терапії [7, 8].

Кожне аноректальне захворювання є поліетіологічним захворюванням, зазвичай має хронічний характер і часто потребує індивідуального підбору терапії. Основними цілями місцевого лікування є зменшення запалення, послаблення симптомів хвороби, повернення пацієнта до нормальної життєдіяльності.

Місцеві лікарські препарати для симптоматичної терапії гемороїдальної хвороби

На всіх стадіях гемороїдальної хвороби показані препарати для симптоматичного лікування. Це стероїдні й нестероїдні протизапальні засоби, місцеві анестетики, в’яжучі та пом’якшувальні речовини як у монотерапії, так і в комбінації [17, 18].

Місцеві препарати також використовують як допоміжні засоби при склеротерапії або хірургічних втручаннях. Більшість з них допомагають пацієнту підтримувати особисту гігієну, полегшують свербіж і біль. Найчастіше в проктології застосовують такі форми препаратів, як креми та мазі для періанальної та анальної зон, для ректального введення, а також ректальні супозиторії (свічки).

Місцеві препарати зазвичай містять такі інгредієнти (окремо або в комбінації) [19]:

  • протектанти (захисні засоби): гель гідроксиду алюмінію, масло какао, ­гліцерин, каолін, ланолін, мінеральне масло, білий вазелін, крохмаль, оксид цинку тощо. Захисні засоби запобігають подразненню періанальної ділянки завдяки формуванню фізичного бар’єра на шкірі, який перешкоджає контакту подразненої шкіри з виділеннями із прямої кишки, а також зменшує подразнення, свербіж, біль і печіння;
  • аналгетики: ментол, камфора, смола ялівцю (зменшують біль і свербіж);
  • судинозвужувальні засоби: ефедрин, адреналін і фенілефрин (зменшують біль і свербіж, збільшуючи тривалість дії місцевих анестетиків на нервові закінчення);
  • в’яжучі речовини: каламін і гамамеліс (викликають коагуляцію білків у клітинах періанальної ділянки або вистилають анальний канал, що забезпечує сухість шкіри, зменшує печіння, свербіж і біль);
  • антисептики: борна кислота, фенол, бензалконію хлорид, хлоргексидин тощо (зменшують бактеріальну контамінацію з прямої кишки);
  • кератолітики: резорцин тощо (завдяки яким препарати, нанесені на анальну й періанальну ділянки, проникають у більш глибокі тканини);
  • місцеві анестетики: топічні протигемороїдальні препарати часто містять ­місцеві анестетики, які сприяють ­зменшенню болю і свербежу, а також забезпечують місцеву втрату чутливості (анестезію) шляхом блокування нервового імпульсу в ділянці нанесення препарату. Їх зона впливу – ​мембрана аксональної клітини, де анестетики взаємодіють із натрієвими каналами. Після нанесення на уражену ділянку місцеві анестетики забезпечують швидке зменшення свербежу й болю. Місцеві анестетики амідного типу – ​прамокаїн, лідокаїну гідрохлорид і цинхокаїну гідрохлорид – ​найчастіше застосовують у проктології. Вони кращі за сполуки складних ефірів (прокаїну, бензокаїну і тетракаїну), які метаболізуються в параамінобензойну кислоту і частіше спричиняють алергічні реакції та сенсибілізацію шкіри [20];
  • стероїди: близько 60% усіх топічних антигемороїдальних препаратів містять кортикостероїди, які справляють протизапальний, протиалергічний і протисвербіжний ефекти. Кортикостероїди дифундують у клітини і зв’язуються зі стероїдними рецепторами в цитоплазмі, утворюючи стероїдрецепторний комплекс [21]. Активований комплекс зв’язується зі специфічними послідовностями ДНК і модифікує транс­крипцію генів, що в підсумку впливає на синтез медіаторів запалення [22]. В результаті зменшуються дилатація капілярів, міжклітинний набряк та інфільтрація тканин, пригнічується капілярна проліферація [23].

Обґрунтування доцільності застосування комбінованих препаратів для лікування запальних аноректальних захворювань

Антигемороїдальні препарати найчастіше являють собою комбінації різних речовин. Фіксовані комбінації топічних антигемороїдальних препаратів, що містять кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон, флуокортолон) і місцевий анестетик (цинхокаїн, лідокаїн), широко використовують у клінічній практиці [17, 18, 24, 25]. Такі комбінації не забезпечують повного одужання, але вони успішно усувають симптоми й покращують якість життя пацієнтів.

! Протизапальна, протисвербіжна, протиалергічна, антипроліферативна, судинозвужувальна і антиексудативна дія кортикостероїдів проявляється зменшенням запалення, вазодилатації, кровотечі. Ці ефекти забезпечують процес загоєння і полегшують симптоми (біль, свербіж тощо). Оскільки механізм дії кортикостероїдів ­опосередкований ­експресією і пригніченням клітинних білків, ефект не настає миттєво. Тому важливо комбінувати кортикостероїди із швидкодіючим місцевим анестетиком, який забезпечує послаблення болю і свербежу відразу після застосування засобу.

Крім подвійного механізму дії комбіновані препарати мають ще одну перевагу: пацієнту простіше використовувати один засіб, а не два окремо. Тому застосування комбінованих препаратів підвищує комплаєнс і забезпечує дотримання режиму лікування. Більш того, фіксована комбінація активних інгредієнтів гарантує застосування компонентів у необхідних пропорціях і дозуваннях.

Сила дії кортикостероїдів

Більшість синтетичних кортикостероїдів є похідними кортизолу й мають виражену протизапальну активність і біодоступність. Здатність кортикостероїдів зменшувати запальні шкірні реакції можна кількісно оцінити й класифікувати за допомогою непрямих тестів (тест на вазоконстрикцію і тест пригнічення ультрафіолетіндукованої еритеми). Наприклад, тест на вазоконстрикцію оцінює силу дії топічного кортикостероїда, оскільки існує кореляція між вазоконстрикцією під дією кортикостероїда та його ефективністю в клінічній практиці [26, 27]. Цю фармакологічну модель було прийнято для прогнозування клінічної ефективності та місцевої біодоступності, і вона лежить в основі класифікації топічних кортикостероїдів за силою дії Miller і Munro [28].

В Європі для оцінки сили дії кортикостероїдів найчастіше використовують анатомо-­терапевтично-хімічну класифікацію (Anatomical Therapeutic Chemical), розроблену Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Відповідно до неї топічні кортикостероїди поділяють на чотири групи: I – ​слабкі (гідрокортизон, преднізолон); II – ​помірно сильні (дексаметазон, тріамцинолон); III – ​сильні (бетаметазон, дифлукортолон); IV – дуже сильні (клобетазол, гальцинонід) (табл.).

Фармакокінетичні властивості топічних комбінацій

Завдяки більш високій ліпофільності кортикоїдні ефіри, такі як преднізолону капроат, флуокортолону півалат, флуокортолону капроат і дифлуокортолону валерат, проникають крізь шкіру краще, ніж вільні кортикостероїдні спирти. Тому їх часто використовують у складі місцевих препаратів. Ці 21-ефірні кортикостероїди зазвичай є проліками і частково гідролізуються в шкірі до вільного кортикостероїда [29], який швидше зв’язується з глюкокортикоїдним рецептором, аніж вихідна сполука.

Для досягнення ефекту при застосуванні місцевих протизапальних препаратів не потрібне їх надходження в системний кровоток, проте для оцінки ризику розвитку системних побічних ефектів кортикостероїдів необхідно знати про ступінь системної біодоступності кортикостероїдів після ректального або періанального застосування. В одному із досліджень автори оцінювали абсорбцію кортикостероїдів і лідокаїну в рівноважному стані при повторному застосуванні свічок після введення двох супозиторіїв з вмістом у кожному 1 мг флуокортолону півалату і 40 мг лідокаїну гідрохлориду, який використовували в дослідженнях під торговою назвою ­Долопрокт фармацевтичної компанії Bayer (в Україні цей препарат має назву Реліф Про). Згідно з результатами дослідження після місцевого ректального застосування флуокортолону півалату для супозиторіїв системна доступність становила близько 5%, для ректального крему – ​15%. Біодоступність лідокаїну виявилася схожою з такою ректального крему і супозиторія (24-30% від призначеної дози) [30]. 

! Рівень лідокаїну в плазмі крові після ректального введення лідокаїну гідрохлориду (у складі ректального крему Реліф Про) становив 0,1 мкг/мл. Для порівняння: вплив на серцево-­судинну систему спостерігається лише при такому рівні лідокаїну в плазмі крові, що в 20-50 разів перевищує ці значення, а побічні ефекти з боку нервової системи – ​при рівні лідокаїну >56 мкг/мл. Отже, застосування ректального крему Реліф Про відповідно до рекомендацій виробника не передбачає можливості розвитку системних токсичних ефектів [30].

Під час дослідження кремів, що містять флуокортолону півалат або флуокортолону капроат, встановлено, що флуокортолону півалат проникає в шкіру швидше, ніж флуокортолону капроат, що приводить до більш швидкого ефекту і більш тривалої дії в ділянці нанесення [31].

Важливим є також і склад допоміжних речовин лікарської форми, оскільки вони здатні впливати на ефективність (тобто абсорбцію), переносимість та аплікаційні властивості активного інгредієнта. Як креми, так і мазі містять суміш ­наповнювачів на водній та масляній основах. Більш висока частка масляної основи у складі мазі збільшує абсорбцію активних інгредієнтів. При гострих і підгострих ­дерматозах креми, які швидко проникають через епідерміс, зазвичай більш ефективно діють у ділянках, у яких з’являються ­опрілості (періанальна ділянка), але більш виражені оклюзивні властивості мазей можуть мати переваги у разі розвитку хронічних процесів (наприклад, ліхеніфікація при анальній екземі) [31, 32].

Ефективність за результатами клінічних досліджень

Було проведено кілька клінічних досліджень за участю 929 пацієнтів, що страждали на запалення прямої кишки або анальної ділянки, у тому числі на ­гемороїдальну хворобу [35-38]. Пацієнти отримували крем або свічки Реліф Про чи їх комбінацію упродовж чотирьох тижнів, більшість пацієнтів пройшли курс лікування від 8 до 21 дня.

Наприкінці дослідження здійснили оцінку динаміки суб’єктивних (біль, печіння, свербіж) та об’єктивних (еритема, набряк, поверхнева анальна тріщина, спазм сфінктера, тріщини на шкірі, мокнуття, ліхеніфікація, лущення та інфікування Candida albicans) симптомів, з точки зору пацієнта і лікаря. Пацієнти ранжували симптоми як «тяжкі», «легкі» чи «відсутні» до, під час і після лікування. Крім того, пацієнтам і лікарям було ­запропоновано оцінити терапевтичний ефект як «добрий», «помірний» або «поганий».

Високу частоту покращення показників було відзначено в усіх дослідженнях; особливо ефективно послаблялися біль і свербіж. Лікарі та пацієнти оцінили ефективність як «добру» у понад 80% випадків. Відзначено також добру переносимість лікування.

Результати дослідження ефективності лікування кремом Реліф Про [35] подані на рисунку.

На підставі результатів досліджень і більш як 20-річного клінічного досвіду можна зробити висновок, що комбінація флуокортолону півалату і лідокаїну гідрохлориду ефективна при лікуванні запалення та інших симптомів гемороїдальної хвороби.

Рис. Оцінка регресії окремих симптомів у ректальній (а) і періанальній (б) ділянках лікарями і пацієнтами через 1-3 тиж від початку лікування кремом Реліф Про* [35]

 *Флуокортолону півалат 0,1% (1 мг/г) і лідокаїну гідрохлорид 2,0% (20 мг/г).

Переносимість і безпека

Для уникнення ризику системних побічних ефектів у препаратах для ректального і періанального ­з­астосування переважно використовують кортикостероїди й анестетики з обмеженою біодоступністю. При застосуванні препарату відповідно до інструкції в рідкісних випадках можуть розвиватися шкірні алергічні реакції. Загалом під час використання комбінації кортикостероїд + анестетик у лікуванні аноректального захворювання спостерігається доволі сприятливий профіль безпеки. Періодичний огляд безпеки вищезазначених препаратів, що представлені на ринку понад 40 років, показав, що серед десятків мільйонів випадків їхнього застосування у менш як 1% пацієнтів ­виникли несприятливі побічні явища, однак усі вони були незначними [30].

! У клінічних дослідженнях ефективності Реліф Про за участю понад 1100 пацієнтів побічні ефекти спостерігалися приблизно у 30 пацієнтів (<3%) [35-38]. Для обох форм препарату найчастішими небажаними реакціями були свербіж і печіння, переважно помірної вираженості. У деяких пацієнтів на тлі застосування свічок розвинулася діарея. У ході рандомізованих контрольованих досліджень характер і кількість побічних ефектів були схожими в усіх трьох групах [33, 34]. Кількість побічних ефектів, зареєстрованих з приводу застосування крему Реліф Про в реальній клінічній практиці впродовж понад 25 років, украй низька [30].

Висновок

Більшість людей хоча б один раз у житті стикаються із симптомами гемороїдальної хвороби різного ступеня вираженості. У такому випадку найчастіше призначають консервативну терапію, в основі якої є зміна способу життя, у тому числі дотримання суворої дієти й обов’язкове виконання фізичних вправ. Додаткове застосування місцевих препаратів забезпечує швидке послаблення симптомів і нівелювання найбільш дискомфортних проявів гемороїдальної хвороби, відновлення нормальної життєдіяльності й повернення гарного самопочуття. Перевагами комбінованих препаратів є поєднання декількох ефектів і висока прихильність пацієнтів до рекомендацій лікаря. 

! Виражена протизапальна дія топічних кортикостероїдів приводить до швидкого зменшення болю, свербежу і об’єктивних ознак запалення при аноректальному захворюванні (набряк і еритема). Це особливо актуально у разі тромбування геморою, під час якого спостерігається сильне запалення тканин. Пацієнтам із внутрішнім гемороєм III або IV стадії перед хірургічним втручанням можна пройти курс лікування топічним кортикостероїдом для зменшення набряку та запалення. Додавання анестетика до кортикостероїдів дає змогу практично відразу усунути біль і свербіж. Швидке знеболювання при використанні місцевого анестетика дозволяє без страждань дочекатися настання протизапального ефекту кортикостероїда. Застосування комбінації ­кортикостероїд + анестетик для місцевого лікування ­аноректального захворювання, включаючи гемороїдальну хворобу, ґрунтується на багаторічному клінічному досвіді й продемонструвало позитивний клінічний ефект і сприятливий профіль безпеки. 

Значне поліпшення якості життя пацієнтів унаслідок застосування зазначених комбінованих препаратів дозволяє віднести їх до актуальних і вкрай необхідних, оскільки сприяє задоволенню основних потреб при лікуванні внутрішнього і зовнішнього геморою, свербежу, анальних тріщин, проктиту і анальної екземи.

Література

1. Dennison A.R., Wherry D.C., Morris D.L. Hemorrhoids: nonoperative management. Surg Clin North Am. 1988. Vol. 68. Р. 1401-1409.
2.Haas P.A., Haas G.P., Schmaltz S. et al. The prevalence of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1983. Vol. 26. Р. 435-439.
3. Johanson J.F., Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an epidemiologic study. Gastroenterology. 1990. Vol. 98. Р. 380-386.
4. Bleady R., Pena J.P., Rothenberger D.A. et al. Symptomatic haemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum. 1992. Vol. 35. Р. 477-481.
5. Kuehn H.G., Gebbensleben O., Hilger Y. et al. Relationship between anal symptoms and anal findings. Int J Med Sci. 2009. Vol. 6. Р. 77-84.
6. Wienert V., Llitz H., Raulf F. Handbuch Haеmorrhoidalleiden. Uni-Med Brennen. 2008. Vol. 30.
7. Kaidar-Person O., Person B., Wexner S.D. Hemorrhoidal disease: a comprehensive review. J Am Coll Surg. 2007. Vol. 204. Р. 102-117.
8. Acheson A.G., Scholefield J.H. Management of haemorrhoids. BMJ. 2008. Vol. 336. Р. 380-383.
9. Johannsson H., Graf W., Pahlman L. Bowel habits in haemorrhoid patients and normal subjects. Am J Gastroenterol. 2005. Vol. 100. Р. 401-406.
10. Weichert G.E. An approach to the treatment of anogenital pruritus. Dermatol Ther. 2004. Vol. 17. Р. 129-133.
11. Wacker J., Hartschuh W. Differential diagnosis of chronic perianal dermatitis. Premalignant and malignant disorders (Article in German). Hautarzt. 2004. Vol. 55. Р. 266-272.
12. Kranke B., Trummer M., Brabek E. et al. Etiologic and causative factors in perianal dermatitis: results of a prospective study in 126 patients (Article in German). Wien Klin Wochenschr. 2006. Vol. 118. Р. 90-94.
13. Hardy A., Chan C.L.H., Cohen C.R.G. The surgical management of haemorrhoids: a review. Dig Surg. 2005. Vol. 22. Р. 26-33.
14. Weyandt G. Proctology. J Dtsch Dermatol Ges. 2007. Vol. 5. Р. 503-519.
15. Chand M., Nash G.F., Dabbas N. The management of haemorrhoids. Br J Hosp Med. 2008. Vol. 69. Р. 35-40.
16. Staroselsky A., Nava-Ocampo A.A., Vohra S. et al. Hаemorrhoids in pregnancy. Can Fam Physician 2008; 54: 189-90.
17. Deutsche Dermatologische Gesellschaft (AWMF). Guidelines of the German Society of Proctology 081/007: Haemorrhoids, 2007. Available at: ­http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/081-007.htm  (accessed 20 January 2010).
18. Madoff R.D., Fleshman J.W. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126: 1463-73.
19. Marks J. Hаemorroids (PILES). In: Sokol TP, ed. Digestion A-Z. Available at: http://www.Medicine.net.com/hemorroids/article.htm (accessed 20 January 2010).
20. Eggleston S.T., Lush L.W. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother 1996; 30: 851-7.
21. Pauwels R. Mode of action of corticosteroids in asthma and rhinitis. Clin Allergy 1986; 16: 281-8.
22. Truss M., Beato M. Steroid hormone receptors: interaction with deoxyribonucleic acid and transcription factors. Endocr Rev 1993; 14: 459-79.
23. Schimmer B.P., Parker K.L. Adrenocorticotropic hormone; Adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Goodman Gilman A. (Hrsg.), Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics (10. Aufl.). New York, McGraw-Hill, 2001: 1649-78.
24. American Gastroenterological Association. AGA medical position statement: diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126: 1461-2.
25. Alonso-Coello P., Castillejo M.M. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. J Fam Practice 2003; 52. Available at: http://www.jfponline.com/Pages.asp? AID=1447&UID (accessed 12 February 2010).
26. Niedner R., Schopf E. Clinical efficacy of topical glucocorticoid preparations and other types of dermatics in inflammatory diseases, particularly in atopic dermatitis. Curr Probl Dermatol 1993; 21: 157-69.
27. Shah V.P., Peck C.C., Skelly J.P. ‘Vasoconstriction’ – ​skin blanching – ​assay for glucocorticoids – ​a critique. Arch Dermatol 1989; 125: 1558-61.
28. Miller J., Munro D. Topical corticosteroids: clinical Pharmacology and therapeutic use. Drugs 1980; 19: 119-34.
29. Tauber U. Biologic availability of diflucortolone‑21-valerate in human skin. (Article in German) Arzneimittelforschung 1983; 33: 1503-7.
30. Intendis data on file.
31. Intendis data on file.
32. Harrison R.F., Brennan M. Evaluation of two local anaesthetic sprays for the relief of post-episiotomy pain. Curr Med Res Opin 1987; 10: 364-9.
33. Igarashi K., Kasuya F., Mori E., Fukui M. Determination of dibucaine in biological samples by gas chromatography with a nitrogen-phosphorous detector. J Chromatogr 1987; 415: 407-12.
34. Igarashi K., Kasuya F., Fukui M. et al. Determination of dibucaine and its metabolites in human urine by high performance liquid chromatography with fluorescence detector. Chem Pharm Bull (Tokyo) 1987; 35: 3033-6.
35. Igarashi K., Kasuya F., Fukui M. Metabolism of dibucaine. II. Disposition and metabolism of dibucaine in rats. J Pharmacobiodyn 1989; 12: 523-9.
36. Ayres P.J.W., Hooper G. Assessment of the skin penetration properties of different carrier vehicles for topically applied cortisol. Br J Dermatol 1978; 99: 307-17.
37. Hengge U.R., Ruzicka T., Schwartz R.A. et al. Adverse effects of topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 1-15.
38. Lutz M.E., al-Azhary R.A. Allergic contact dermatitis due to topical application of corticosteroids: review and clinical implications. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1141-4.
39. Intendis, data on file (Schering report 5681-8010).
40. Intendis, data on file (Schering report 5694-8010).
41. Intendis data on file (Schering report 5710-70134-70135).
42. Intendis data on file (Schering report 5711-81049-81050).
43. Intendis data on file (Schering report 5712-70136).
44. Intendis data on file (Schering report 4294-79156-79157).
45. Chlebarov C. Die Behandlung des hamorrhoidalen Symptomen komplexes – ​Vergleich der Wirksamkeit und Vertra glichkeit von Proctoparf mit einem prednisolonhaltigen Praparat. Therapiewoche 1985; 35: 27.
46. Intendis data on file.
47. Von Michael J. Zur Therapie des anorektalen Symptomenkomplexes. Medizinische Mitteilungen 1969; 30: 2.
48. Iwadare J. Clincial evaluation of Neriproct ointment and suppository in haemorrhoids (Article in Japanese). Shinyaku Rinsho 1994; 43: 158-69.
49. Niedner R. External administration of glucocorticosteroids. Part 1: administration guidelines–classification (Article in German). Fortschr Med 1992; 110: 327-9.
50. Neumann G., Niv Y., Bat L. et al. Effectiveness and absorption of rectal hydrocortisone acetate foam in nonspecific proctocolitis. Isr J Med Sci 1989; 25: 189-92.
51. Frosch P.J., Behrenbeck E. – ​M., Frosch K. et al. The Duhriing chamber assay for corticosteroid atrophy. Br J Dermatol 1981; 104: 57-65.
52. Yiannias J.A., el-Azhary R.A. Contact Allergen Avoidance Program: a topical skin care product database. Am J Contact Dermat 2000; 11: 243-7.
53. Kugler K., Brinkmeier T., Frosch P.J. et al. Anogenital dermatoses – ​allergic and irritative causative factors. Analysis of IVDK data and review of the literature. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 979-86.
54. Marques C., Faria E., Machado A. et al. Allergic contact dermatitis and systemic contact dermatitis from cinchocaine. Contact Dermatitis 1995; 33: 443.
55. Kearney C.R., Fewings J. Allergic contact dermatitis to cinchocaine. Australas J Dermatol 2001; 42: 118-9.
56. Erdmann S.M., Sachs B., Merk H.F. Systemic contact dermatitis from cinchocaine. Contact Dermatitis 2001; 44: 260-1.
57. Jussi L., Lammintausta K. Sources of sensitization, cross-reactions, and occupational sensitization to topical anaesthetics among general dermatology patients. Contact Dermatitis 2009; 60: 150-4.
58. Intendis data on file.
59. Fellows E.J., Macko E. The topical anaesthetic activity of an isoquinoline compound. J Pharmacol Exp Ther 1951; 103: 306-9.

Статтю підготовлено  за матеріалами статті B. Havlickova «Topical corticosteroid therapy in proctology indications». Alimentary pharmacology & therapeutics. 
2010. Vol. 31. Р. 19–32.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

20.03.2018 Кардіологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сердца, которые живут в настоящем. Успеют ли им помочь?

Кардиохирургия – ​та сфера медицины, уровень которой в определенной степени является индикатором развития страны в целом. Судя по развитию украинской кардиохирургии и по увеличивающемуся количеству зарубежных пациентов, прибывающих в нашу страну для проведения операций на сердце, у нас есть повод для оптимизма....

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Трепанация черепа: подражание Творцу сквозь века

Средневековье Средние века в Европе ознаменовались новыми веяни- ями – вместе с так называемым Великим переселением наро- дов формировались соответствующие культурные традиции. Затронули эти процессы и предмет нашего интереса – трепа- нацию черепа...

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації SVS/AVF-2017 з ведення пацієнтів із варикозною деформацією вен та асоційованими хронічними венозними захворюваннями

Тривалий час варикозне розширення вен вважалося виключно косметичною проблемою. Та насправді ця патологія нерідко викликає дискомфорт, біль, погіршення якості життя і навіть може призвести до інвалідності. Отже, такі пацієнти потребують пильної уваги з боку лікарів і якомога раннього початку лікування, аби уникнути розвитку тяжких ускладнень. Пропонуємо читачам ознайомитися з основними рекомендаціями з ведення пацієнтів із варикозною деформацією вен та асоційованими хронічними захворюваннями вен (ХЗВ), що були розроблені експертами Товариства судинної хірургії (SVS) та Американського венозного форуму (AVF). Усі представлені рекомендації класифіковані за силою (1 – ​сильна, 2 – ​слабка) та якістю доказів (А – висока, В – ​задовільна, С – ​низька)....

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування хронічних захворювань вен: зміна парадигми

Ми продовжуємо ознайомлювати наших читачів із доповідями учасників Міжнародної зустрічі флебологів – ​медичного форуму світового рівня, який відбувся 2-3 червня 2017 року в м. Києві у рамках масштабного проекту компанії «Серв’є» – ​«Серв’є в Україні: партнерство заради майбутнього» (початок див. «Хірургія, ортопедія, травматологія», № 3, 2017 р.). Цей науково-освітній захід, присвячений актуальним питанням флебології, об’єднав відомих експертів та клініцистів з усіх країн світу. Поділитися власним практичним досвідом з колегами та дізнатися про досягнення українських фахівців до Києва приїхали науковці із США, Монако, Латвії, Словаччини та інших країн. Захід став чудовою нагодою для практикуючих лікарів ознайомитися з останніми даними доказової медицини щодо діагностики та лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ)....