0 %

«Актуальні питання сучасної діабетології»: подія, на яку чекають

10.07.2018

22-24 березня в Києві відбулася щорічна науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної діабетології». Цей захід щороку збирає на одному дискусійному майданчику багато практикуючих ендокринологів із всієї України, що пояснюється насамперед практичною орієнтованістю доповідей та майстер-класів, можливістю отримати найактуальнішу інформацію щодо заявленої теми, а також участю визнаних у сучасній ендокринології авторитетів.

Цього року конференція мала по-справжньому мультидисциплінарний характер: із доповідями виступили провідні фахівці в галузі не тільки ендокринології-діабетології, а й кардіології, неврології, гінекології, хірургії та офтальмології. Спікерами заходу виступили відомі вчені з Європи та зі США, а саме – ​професор Ґюнтер Шертранер (Австрія), Лешек Чуприняк (Польща), Васім Ханіф (Велика Британія), Тодд Катц (США), Олена Гіоргадзе (Грузія), а також провідні вітчизняні спеціалісти. Увагу присутніх привернули майстер-класи, де розглядалося чимало практичних питань, зокрема стосовно нової системи забезпечення інсуліном хворих на цукровий діабет (ЦД), юридичних аспектів лікування пацієнтів тощо, а крім цього відбувався розбір клінічних випадків.

Неабияку зацікавленість викликала й секція з хірургічних аспектів в ендокринології. У межах роботи секції директор ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук, професор І.М. ­Тодуров представив доповідь «Роль хірурга в лікуванні цукрового діабету», після закінчення якої почалася жвава дискусія, яка розширила рамки міждисциплінарної взаємодії.

Учасники зазначили дуже високий науковий та організаційний рівень конференції. Під час свого виступу завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Б.М. Маньковський розповів про те, що з’явилося нового в галузі діабетології, та позначив її дальші перспективи.

– Сучасну складну ситуацію із захворюваністю на ЦД доволі яскраво демонструє епідеміологічна статистика. Згідно з даними ХVIII Діабетологічного атласу, представленого на конгресі Міжнародної федерації діабету (International Diabetes Federation, IDF), кількість хворих на ЦД у 2017 р. збільшилася, у порівнянні з 2016-м, на 10 млн і становить сьогодні 425 млн. Питома вага пацієнтів із ЦД працездатного віку складає 75%, кількість хворих дітей і підлітків досягає майже 1 млн, 75% хворих на ЦД живуть у країнах із низьким та середнім економічним рівнем. Як свідчить статистика, витрати на охорону здоров’я, пов’язані з діабетом, у 2017 р. склали 727 млрд доларів США, тобто зросли за рік на 54 млрд доларів США.

Вельми складною та навіть загрозливою вважається ситуація із захворюваністю на ЦД в Україні. Згідно зі світовими тенденціями кількість хворих на діабет у нашій країні має становити приблизно 4 млн осіб, однак на сьогодні офіційно зареєстровано лише 2 863 310 пацієнтів, тобто приблизно в 43% хворих діабет наразі не діагностований. Наведені цифри красномовно свідчать про те, що одним із пріоритетних завдань ендокринологічної служби України є раннє виявлення ЦД.

Крім нових даних стосовно епідеміології діабету у 2017 році з’явилася інформація щодо інших аспектів цієї хвороби, включаючи патогенез, особливості поділу ЦД на типи, вплив діабету й цукрознижувальної терапії на коморбідну патологію та перспективи в лікуванні. Так, на останньому конгресі Американської діабетологічної асоціації (ADA) була представлена нова концепція біології діабету, згідно з якою в основі розвитку ЦД 2 типу лежить генетична схильність β-клітин до функціонального виснаження, яка спричиняє розвиток захворювання в осіб з інсулінорезистентністю. Відповідно, причиною ЦД 2 типу є не загибель β-клітин, а певні зміни у вигляді метаболічної ригідності (порушення здатності збільшувати секрецію інсуліну за необхідності), дедиференціювання і, у підсумку, перетворення β-клітин на α-клітини. Це відкриття вказує на необхідність урахування порушеної секреції інсуліну під час вибору методів цукрознижувальної терапії, а також відкриває нові перспективи, направлені на відновлення диференціювання β-клітин і, відповідно, секреції інсуліну.

E. Ahlqvist та співавт. у своєму дослідженні, яке стало результатом довготривалого аналізу перебігу ЦД 2 типу в 10 тис хворих, брали до уваги клінічний перебіг, генетичні обстеження та неврологічні параметри пацієнтів і сформували 5 наступних кластерів (типів) ЦД 2 типу:

  1. Тяжкий аутоімунний діабет – ​6,4%, GAD (антитіла до глутаматдекарбоксилази) позитивні. Більшість хворих потребують інсуліну.
  2. Тяжкий інсулін-дефіцитний діабет – ​виражений дефіцит інсуліну, GAD-негативні, найвищий ризик виникнення ретинопатії.
  3. Тяжкий інсулін-резистентний діабет – ​виражена інсулінорезистентність, високий індекс маси тіла (ІМТ) – ​15,3%, найвищий ризик виникнення нефропатії.
  4. Легкий діабет, зумовлений ожирінням, – ​ожиріння, невиражена інсулінорезистентність – ​20%.
  5. Легкий «віковий» діабет – ​40%. Похилий вік пацієнтів.

Це дослідження підтверджує, що ЦД є гетерогенним захворюванням і потребує індивідуалізації терапії.

Звичайно, одним із найбільш значущих питань у діабетології є нові перспективи лікування. В одній із публікацій журналу Diabetology були сформульовані цілі, необхідні для успішної терапії ЦД, а саме: профілактика імунної деструкції клітин; збереження маси β-клітин; відновлення втрачених β-клітин та розробка систем для автоматизованої доставки інсуліну (штучна підшлункова залоза). Все це означає, що провідною темою в лікуванні діабету є не тільки розробка нових цукрознижувальних препаратів.

Встановлено, що ЦД впливає на перебіг і наслідки супутньої патології, зокрема серцево-судинних захворювань (ССЗ). Згідно з метааналізом 102 проспективних досліджень (7 млн пацієнтів і 8,5 млн пацієнто-років спостереження) наявність ЦД асоціюється з підвищенням ризику серцево-судинної смерті у хворих на ССЗ у середньому у 2 рази. Згідно з іще одним когортним дослідженням (n=1,9 млн) маніфестація ССЗ у хворих на ЦД відрізняється від загальної популяції більш частим розвитком серцевої недостатності (СН), що треба брати до уваги під час вибору лікувальної тактики.

З того часу як вперше було синтезовано інсулін, можливості терапії набагато розширилися. На сьогодні здійснено цілу низку досліджень високого рівня доказовості (за участю сотень тисяч пацієнтів) щодо ефективності й безпеки цукрознижувальної терапії в профілактиці мікро- і макроваскулярних порушень та їхнього впливу на показники смертності.

Ще 2013 року в дослідженнях SAVOR та EXAMINE було показано, що інгібітори дипептидилпептидази‑4 (DPP‑4) не збільшують ризик виникнення кардіоваскулярних подій. Однак справжньою сенсацією стали результати дослідження EMPAREG (2015). Вченими було встановлено, що селективний конкурентний інгібітор натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) емпагліфлозин зменшує ризик серцево-судинної смертності на 38%, частоту госпіталізації з приводу серцево-судинної недостатності (ССН) на 35% і показник загальної смертності на 32%, причому цей ефект спостерігався через короткий період від початку терапії. Саме це дослідження стало початком ери «позитивних» цукрознижувальних засобів. Крім впливу на серцево-судинний ризик, на підставі ­додаткових даних EMPAREG-Outcome, було показано, що ­додавання емпагліфлозину до стандартної терапії суттєво сповільнює розвиток і прогресування ураження нирок у пацієнтів із нормо-, мікро- та макроальбумінурією. При цьому найбільший ефект спостерігався в пацієнтів із найважчим перебігом нефропатії (наявною макроальбумінурією).

Зіставні результати було отримано в новому дослідженні – ​CANVAS, яке вивчало безпеку й ефективність канагліфлозину (SGLT2) у більш як 10 тис пацієнтів, які мали серцево-судинні події в анамнезі або потребували їх первинної профілактики через наявність факторів ризику. Додавання канагліфлозину до стандартної терапії не тільки знижувало артеріальний тиск і масу тіла, але й зменшувало рівень серцево-судинної смертності на 13% (однак не було статистично достовірним), а частоту госпіталізації від СН – ​на 33%. Препарат також виявив нефропротекторний ефект завдяки здатності сповільнювати прогресування альбумінурії на 27% та збільшувати регресію альбумінурії на 70%. Рівень швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) був стабільний в основній групі – ​групі канагліфлозину, у пацієнтів групи плацебо він, навпаки, знижувався. Однак на відміну від емпагліфлозину застосування канагліфлозину призвело до низки негативних моментів: збільшилася частота переломів і ампутацій – ​на 23% та 97% відповідно.

Нещодавно було опубліковано результати дослідження Американської колегії кардіологів щодо впливу селективних конкурентних інгібіторів SGLT2 на тривалість життя хворих на ЦД у режимі реальної клінічної практики. Вчені проаналізували дані приблизно 500 тис пацієнтів із різних країн та континентів і встановили, що призначення препаратів цієї групи, порівняно з іншими цукрознижувальними засобами, зменшує рівень загальної смертності на 49%, а рівень госпіталізації з приводу СН – ​на 36%.

Поки ще до кінця не з’ясовано, що лежить в основі кардіопротекторної дії інгібіторів SGLT2 – ​ймовірно, діуретичний і натрійуретичні ефекти емпагліфлозину, що, у свою чергу, чинить сприятливий гемодинамічний вплив на рівень артеріального тиску. Інша цікава теорія полягає в тому, що препарат змінює структуру обміну речовин із накопиченням помірної кількості кетонових тіл, що є більш сприятливим субстратом для метаболізму міокарда, ніж високий рівень глюкози.

Крім вивчення селективних конкурентних інгібіторів SGLT2 низка наукових робіт була присвячена іншим цукрознижувальним засобам. Зокрема, у дослідженні DEWOTE (n=8 тис) вивчався вплив двох інсулінів – ​деглюдека та гларгіна – ​на хворих із високим серцево-судинним ризиком. Згідно з результатами принципових відмінностей, які б стосувалися рівня HbA1C, виявлено не було, однак у пацієнтів, що приймали деглюдек, ризик виникнення тяжкої гіпоглікемії був нижчий на 27%, а кількість пацієнтів із нічною гіпоглікемією зменшилася на 53%. Зважаючи на те що ­гіпоглікемія є фактором, який підвищує смертність від серцево-судинних подій, це дуже вагомий факт.

У ще одному дослідженні – ​EXSCEL вивчалася кардіоваскулярна ефективність і безпека антагоніста глюкагоноподібних рецепторів ексенатиду, який призначався пацієнтам 1 раз на тиждень. Препарат виявився безпечним для застосування, однак нейтральним відносно серцево-судинного ризику. Акарбоза, ефективність якої вивчалася в дослідженні АСЕ, також не запобігала виникненню ССЗ.

Проаналізувавши результати всіх вищезазначених досліджень, ADA у своїх оновлених рекомендаціях пропонує такий алгоритм цукрознижувальної терапії (рис.).

Рис. Алгоритм цукрознижувальної терапії пацієнтів із ЦД 2 типу

Професор Б.М. Маньковський виступив не тільки доповідачем, але й модератором заходу та відповідав протягом конференції на численні запитання присутніх.

Розповідь про сучасні дослідження в діабетології продовжив доктор медицини Віденського університету Гюнтрам Шернтанер (м. Відень, Австрія) у своїй доповіді «Дослідження EMPA-REG – ​революція в діабетології». Доктор Г. Шернтанер зазначив, що дослідження EMPA-REG OUTCOME, зокрема, продемонструвало, що препарат емпагліфлозин достеменно знижує ризик виникнення ССЗ. 

Завідувач кафедри ендокринології ДЗ «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України» (м. Дніпро), доктор медичних наук, професор Н.О. ­Перцева представила доповідь «Цукро­знижувальна терапія як ренопротекторний підхід – ​чи мають місце плейотропні ефекти? Вплив емпагліфлозину на ниркові наслідки при ЦД 2 типу». Професор Н.О. Перцева висвітлила проблемні питання лікування пацієнтів із ЦД 2 типу і ­хронічною нир­ковою ­недостатністю; зупинилася на ­деяких аспектах патофізіології нирок на тлі ЦД 2 типу, звернула увагу слухачів на ниркові кінцеві точки дослідження EMPA-REG OUTCOME та розповіла про клінічні ­переваги застосування емпагліфлозину в пацієнтів з ЦД 2 типу і хронічною нирковою недостатністю. Професор зауважила, що виявлення діабетичної нефропатії на ранній стадії має принципове значення, оскільки згодом процес стає незворотним. Проблема прогресування нефропатії в нашій країні є дуже болючою, адже в Україні трансплантація нирки сьогодні майже не виконується, не завжди доступним для великої кількості хворих на 4 стадію нефропатії є й перебування на хронічному гемодіалізі.

Темою виступу керівника відділу діабетології Університетської клініки Бірмінгема, члена клінічної консультативної групи з досліджень у галузі діабету та ендокринології Інституту міждисциплінарних медичних питань доктора медицини Васіма Ханіфа (м. Бірмінгем, Велика Британія) стали серцево-судинні наслідки у хворих на ЦД 2 типу за даними реальної клінічної практики. Зокрема, доктор В. Ханіф озвучив результати міжнародного дослідження CVD-REAL за участю понад 300 тис пацієнтів із 5 країн Європи та зі Сполучених Штатів Америки. Дослідники оцінювали ризик госпіталізації з приводу СН та смерті з будь-яких причин у пацієнтів із ЦД 2 типу, які отримували терапію новими гіпоглікемічними препаратами – ​інгібіторами SGLT2. Результати дослідження показали, що у великій популяції пацієнтів із ЦД лікування інгібіторами SGLT2 статистично достовірно знижує частоту госпіталізацій із приводу СН на 39% та загальну смертність на 51% порівняно з іншими гіпоглікемічними препаратами. Результати, отримані в ході CVD-REAL, вперше були представлені на 66-й Щорічній науковій сесії Американської колегії кардіологів.

Директор клініки Національного інституту ендокринології, доктор медичних наук, професор Олена Гіоргадзе (м. Тбілісі, Грузія) підкреслила значення нових класів цукрознижувальних препаратів у лікуванні ЦД. На думку О. Гіоргадзе, знання щодо етіопатогенезу діабету вже дають змогу говорити сьогодні про персоналізацію в лікуванні цієї хвороби. Саме тому вивчення нових класів препаратів і проведення масштабних досліджень – ​вимога сучасного стану медицини. Ще в одній своїй доповіді професор також ознайомила присутніх із результатами нових досліджень та власним досвідом використання препаратів класу інгібіторів ДПП‑4.

Великий резонанс серед слухачів викликала доповідь всесвітньо відомого фахівця – ​керівника відділення реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска (м. Київ), доктора медичних наук, професора О.М. Пархоменка, який докладно розповів про макроваскулярні ускладнення ЦД 2 типу. Лейтмотивом виступу професора О.М. Пархоменка стала теза, що ЦД і ССЗ нерозривно пов’язані, тому залучення кардіолога до лікування хворого на ЦД є такою ж ­необхідністю, як залучення ендокринолога до ­менеджменту кардіологічних пацієнтів. Крім того, професор навів перелік антигіпертензивних препаратів, найбільш оптимальних у лікуванні коморбідних пацієнтів.

Дуже цікавим, з прикладами з власного досвіду, розбором клінічних випадків, був виступ доктора медицини Медичного університету м. Лодзь Лешека Чуприняка (Польща), присвячений бета-клітинному дефіциту як основної ланки патогенезу ЦД 2 типу. 

З не меншою увагою була вислухана й доповідь керівника відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук, професора Л.К. Соколової, яка, зокрема, поділилася результатами клінічного досвіду застосування інгібіторів альфа-глюкозидази, а також розповіла про переваги дапагліфлозину як цукрознижувального препарату.

Завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. О.М. Лук’янової НАМН України» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Т.Ф. Татарчук виступила з міждисциплінарною доповіддю на тему дефіциту вітаміну D та його значення для організму жінки. Жвавий та емоційний виступ Тетяни Феофанівни справив дуже сприятливе враження на слухачів, тим паче що кожний із присутніх мав змогу виміряти власний рівень вітаміну D протягом роботи заходу. Такий своєрідний скринінг дозволив ще раз продемонструвати: проблема дефіциту вітаміну D в Україні не є надуманою.

Ролі хірурга в лікуванні метаболічних розладів, ожиріння та ЦД було присвячене V пленарне засідання конференції, в якому головували професор І.М. Тодуров і професор кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), президент Українського товариства естетичних пластичних хірургів, доктор медичних наук, професор В.В. Храпач. У своїх доповідях вони розповіли про сучасні можливості баріатричної хірургії, показання до оперативних втручань у хворих на ЦД, а також поділилися власним досвідом.

Робота конференції «Актуальні питання сучасної діабетології» проходила в теплій і дружній атмосфері. Цей аспект укупі з науково-практичною цінністю доповідей авторитетних фахівців роблять заходи від Української діабетологічної асоціації по-справжньому важливими подіями в житті вітчизняної медичної спільноти.

Підготували Ганна Кирпач та Олена Риженко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (42) червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.09.2018 Ендокринологія Успешная терапия гипофизарной тиреоидной резистентности препаратом КАРБИМАЗОЛ (Дайджест)

В данном обзоре представлен трудный клинический случай гипофизарной резис­тентности к тиреоидным гормонам (ГРТГ) у девочки в возрасте 6 лет. ...

25.09.2018 Ендокринологія Програма комплексної реабілітації хворих на цукровий діабет із застосуванням голкорефлексотерапії

Значна кількість ускладнень пожиттєвої інсулінотерапії та використання цукрознижувальних препаратів, а також розвиток у деяких пацієнтів алергічних реакцій обмежують призначення загальноприйнятого медикаментозного лікування хворим на цукровий діабет (ЦД)...

25.09.2018 Ендокринологія О создании научно­-исследовательской программы «Иммунитет у больных сахарным диабетом 2 типа, находящихся на терапии метформином»

Глобальный и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире, приобретающий характер пандемии, сегодня вызывает очень серьезную обеспокоенность специалистов национальных систем здравоохранения. ...

11.07.2018 Ендокринологія Редкие клинические случаи хирургического лечения больших аденом околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз (ГПТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. До недавнего времени о первичном ГПТ (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний. ...