0 %

Вопросы выбора оптимальной терапии у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, подлежащих хирургическому лечению

05.11.2018

Статья в формате PDF

Одними из самых проблематичных нозологий ХХI века из-за высокой частоты развития осложнений, случаев летальности, сложности подбора оптимального хирургического и консервативного лечения остаются такие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как панкреатит, цирроз печени, функциональные эндокринные опухоли (ФЭО) и онкопатология. Краеугольным камнем их эффективной терапии является и полипрагмазия. Вдобавок количество лекарственных средств, необходимых до и после проведения оперативных вмешательств, а также сроки их назначения снижают комплайенс у и без того тяжелых больных.

Большой популярностью во всем мире пользуется синтетический аналог гормона соматостатина – ­­­​октреотид, препарат, обладающий рядом преимуществ в вышеназванных случаях. В Украине он известен под торговым названием «Октреотид-МБ», производитель – компания «Бендалис ГмбХ», Германия; маркетинг в Украине осуществляет компания «Деспина Фарма Лтд». Основные механизмы его действия заключаются в угнетении патологически повышенной секреции гормона роста, тиреотропина, а также пептидов и серотонина, продуцируемых гастроэнтеропанкреатической зоной.

Способность «Октреотида-МБ» блокировать секрецию поджелудочной железы (ПЖ) делает его незаменимым у больных, которым проводятся операции на ПЖ. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании (Сидоров А.Н., 2004) было доказано, что назначение октреотида во время хирургических вмешательств на ПЖ (преимущественно резекции головки ПЖ) и после них позволяет достоверно снизить частоту таких осложнений, как фистулы, абс­цессы, постоперационный сепсис, развитие которых тесно связано с экзокринной функцией ПЖ. Было отмечено, что периоперационное использование октреотида дает особенно хорошие результаты у пациентов с опухолями ПЖ.

С целью профилактики осложнений после операций на ПЖ «Октреотид-МБ» вводят подкожно по 0,1 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней с первого дня операции, причем первое введение должно проводиться не менее чем за 1 ч до лапаротомии (Беджанян А.Л., 2004).

! «Октреотид-МБ» занимает особое место и в лечении ФЭО, которые служат причиной различных жизне­угрожающих состояний, крайне тяжело поддаются коррекции и значительно снижают качество жизни пациентов.

Поскольку в первичных опухолях и их метастазах имеются рецепторы к соматостатину, октреотид путем угнетения продукции соответствующих пептидов ЖКТ способен влиять на основные клинические признаки таких ФЭО:

  • при карциноидном синдроме октреотид уменьшает ощущения приливов жара и диарею. При этом в одном из современных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было показано, что комбинация октреотида с эверолимусом позволяет повысить ­выживаемость пациентов с отсутствием признаков прогрессии ФЭО в сочетании с карциноидным синдромом;
  • при опухолях, характеризующихся гиперпродукцией вазоактивного интестинального пептида (ВИП) «Октреотид-МБ» положительно влияет на секреторную диарею и, соответственно, сопутствующие нарушения электролитного баланса;
  • при лечении глюкагоном на фоне использования октреотида наблюдается стремительное уменьшение некротизирующих мигрирующих высыпаний. Как правило, введение «Октреотида-МБ» сопровождается быстрым понижением концентрации глюкагона в крови, но этот эффект, в отличие от стойкого симптоматического улучшения, при длительном лечении не сохраняется;
  • при инсулиномах «Октреотид-МБ» позволяет достичь снижения уровня иммунореактивного инсулина в крови. Что касается операбельности, то у больных с операбельными опухолями использование «Октреотида-МБ» дает возможность восстановить и поддержать нормогликемию до проведения операции, а с неоперабельными – ​улучшить показатели гликемии;
  • у больных с гастриномами на фоне применения «Октреотида-МБ» снижается продукция кислоты в желудке, а в некоторых случаях – ​и концентрация гастрина в плазме крови;
  • хорошие результаты «Октреотид-МБ» демонстрирует у пациентов с соматолибериномами, подавляя проявления акромегалии посредством супрессии секреции соматотропина.

Важно, что, в частности, при ВИП-продуцирующих опухолях может наблюдаться отсутствие их прогрессии, а иногда – ​даже уменьшение размеров. Рекомендованная доза для лечения ФЭО ЖКТ и ПЖ составляет 0,05 мг 1-2 раза в день с возможным увеличением до 0,2 мг 3 раза в день в случае его нормальной переносимости пациентом под контролем клинических симптомов, уровня гормонов и концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче при карциноидных опухолях.

Путем угнетения ВИП и глюкагона «Октреотид-МБ» снижает кровоток в органах. Это делает целесообразным его применение у больных циррозом печени с ­развитием кровотечений из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка в комбинации с, например, склерозирующей терапией, что способствует более эффективной остановке кровотечений и снижению риска возникновения их ранних рецидивов, а также повышению 5-дневной выживаемости пациентов.

В одном из исследований было продемонстрировано купирование острого кровотечения из ВРВ, свидетельствующее, что инъекционная склеротерапия и лечение октреотидом показывают сопоставимую эффективность, одинаково влияя на частоту развития ранних повторных кровотечений, необходимость в переливаниях крови, длительность госпитализации пациентов и количество летальных исходов.

Доказано, что эффективность октреотида при кровотечении из ВРВ превышает таковую при использовании вазопрессина и β-блокаторов. Однако следует помнить, что октреотид не проявил своей эффективности в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ. При кровотечении из ВРВ пищевода «Октреотид-МБ» вводят в дозе 25 мкг/ч путем непрерывной внутривенной инфузии на протяжении 5 дней.

Таким образом, целесообразность применения ­«Октреотида-МБ» в комплексном лечении таких состояний, как панкреатит, ФЭО и кровотечения из ВРВ, абсолютно очевидна. Эффективность этого препарата была доказана в результате многочисленных научных исследований, а «Октреотид-МБ» продолжает демонстрировать отменные результаты в клинической практике.

Подготовила Татьяна Радионова

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (33), вересень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. ...

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...