0 %

Клінічний випадок лікування рефлюкс-езофагіту при стравоході, вкритому циліндричним епітелієм, у хворого після субтотальної езофагектомії

09.03.2019

Стаття у форматі PDF

Клінічний випадок

Хворий Р., 33 роки, звернувся зі скаргами на тривалу, практично постійну печію, яка з’явилась у нього після езофагектомії, виконаної в 2014 році з приводу плоскоклітинного раку проксимального відділу стравоходу T1N1M0 (гістологічно верифікованого). Крім оперативного втручання, хворому також було проведено променеву терапію ротоглотки та шийних лімфовузлів. У березні 2015 року на контрольній гастроскопії ознак рецидиву виявлено не було, а зміни в анастомозі у вигляді гіперемії були віднесені до ознак післяопераційного анастомозиту (рис. 1).

У зв’язку з черговою гастроскопією пацієнт звернувся лише через 2 роки – ​у березні 2017 року. Під час обстеження було виявлено циркулярне ерозування стравоходу висотою 2 см – ​ступінь LA-D, циркулярну ділянку кукси стравоходу, вкриту циліндричним епітелієм (columnar-lined esophagus – CLE), яка поширювалася на висоту до 3 см від рівня езофагогастроанастомозу – ​С3М3 (Prague), – ​та виразку розміром 3 мм у ділянці циліндроклітинної метаплазії (рис. 2-4).

Висновок ендоскопії: стан після субтотальної гастректомії, рефлюкс-езофагіт LA-D, стравохід вкритий циліндричним епітелієм CLE C3M3 (Prague).

Пацієнту було призначено 4-тижневий курс інгібіторів протонної помпи з наступним взяттям біопсії. 

Така послідовність дій пов’язана з тим, що хоча у хворих після езофагектомії та резекції кардії кількість випадків циліндроклітинної метаплазії зростає починаючи вже з другого року після операції [1], біопсія сегмента CLE за наявності виражених запальних змін, передусім рефлюкс-езофагіту, може призводити до гіпердіагностики дисплазії різного ступеня. Для уникнення цього явища в багатьох рекомендаціях фігурує призначення інгібіторів протонної помпи впродовж кількох тижнів перед біопсією. Так, Асоціація лікарів-ендоскопістів України рекомендує 4-тижневий курс лікування [2], а Американська колегія гастроентерологів (ACG) – ​8-12 тижнів [3].

У цьому випадку терапію було проведено препаратом Дексилант у дозуванні 60 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів, після чого під час контрольної відеоезофагогастродуаденоскопії було констатовано відсутність ознак рефлюкс-езофагіту. Було взято біопсію за Сіетлським протоколом та окрему прицільну біопсію в зоні післявиразкового рубця. Гістологічно біоптати слизової віднесені до епітелію кардіального типу без ознак кишкової метаплазії та дисплазії, ознак рецидиву плоскоклітинного раку виявлено не було.

Пацієнту було рекомендовано подальший прийом інгібіторів протонної помпи (Дексилант у дозуванні по 30 мг 1 раз на добу протягом 6 міс). На контрольній гастроскопії через 6 міс ознак рефлюкс-езофагіту виявлено не було (рис. 5-7).

За відсутності дисплазії пацієнти з CLE не потребують абляції зони метаплазії. 

У наведеному випадку була обрана тактика ендоскопічного контролю з інтервалом в один рік (враховуючи молодий вік, швидкість поширення залозистої слизової та наявність онкологічного захворювання в анамнезі). За умови подальшого прогресування зони метаплазії може бути виконана її радіочастотна абляція.

Література

  1. Da Rocha, Julio Rafael Mariano et al. Barrett’s esophagus (BE) and carcinoma in the esophageal stump (ES) after esophagectomy with gastric pull-up in achalasia patients: a study based on 10 years follow-up / Annals of surgical oncology. – 2008. – ​Vol. 15 (10). – ​P. 2903-2909.
  2. Нікішаєв В.І. та співавт. Технологічні карти та індикатори якості ендоскопічних втручань. – 2015 [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://endoscopy.com.ua/врачам/рекомендации-ассоциации/технологічні-карти-та-індикатори-якості-ендоскопічних-втручань. – Дата звернення 01.03.2019.
  3. Shaheen N. et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of Barrett’s esophagus / The American journal of gastroenterology. – 2016. – ​Vol. 111 (1). –  P. 30-50.

UA/ (PPIF)/0219/0010


Довідка «ЗУ»

Довжина метапластичного циліндричного сегмента – ​це відстань між новосформованим SCJ (squamocolumnar junction, або Z-лінія – ​місце стику плоского та циліндричного епітелію) та анатомічним EGJ (стравохідно-шлункове з’єднання). Сегмент циліндричної ­метаплазії ≥3 см класифікують як довгий, <3 см – ​як короткий.

Останнім часом також широко використовується інший спосіб визначення ендоскопічної протяжності цього відрізка у так званій Празькій класифікації C&M: ендоскопіст встановлює відстань між верхнім краєм шлункових складок і верхнім краєм сегмента з циркулярним поширенням метаплазії (значення C); також оцінюється максимальний проксимальний відрізок метапластичного сегмента (значення М).

Краще послуговуватися класифікацією C&M, ніж термінологією «довгий» і «короткий» сегменти. Для дуже короткого метастатичного сегмента (<1 см) доціль­ніше застосовувати термін «CLE в EGJ» (R. Lambert, P. Sharma, 2005).


Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (51), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

08.10.2019 Гастроентерологія Керівні рекомендації з ведення пацієнтів із гастропатією, спричиненою нестероїдними протизапальними препаратами (Міжнародний консенсус «ICON-G»)

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) щороку застосовують понад 30 млн людей в усьому світі. НПЗП набули великого поширення завдяки доступності: препарати цього класу відпускають як за рецептом, так і без нього. Незважаючи на доведену ефективність НПЗП при лікуванні болю, підвищеної температури і запалення, часто їх застосування пов’язано з деякими несприятливими побічними ефектами....

08.10.2019 Гастроентерологія Питання, що визначають тактику та стратегію лікаря при веденні хворого на хронічний панкреатит

Хронічне запалення підшлункової залози (ПЗ) є незворотним, запальним та/або фіброзним захворюванням ПЗ, що часто характеризується сильним болем, інтенсивність якого посилюється при зміні положення тіла, та розвитком ендокринної й екзокринної недостатності. Екзокринна панкреатична недостатність – результат пошкодження ациноцитів із недостатнім виробленням ензимів травлення, що виникає при знищенні 90% функціональної екзокринної тканини ПЗ. Ендокринна панкреатична недостатність – результат пошкодження ендокринної тканини ПЗ (острівці Лангерганса) з недостатнім виробленням інсуліну, що спричиняє непереносимість глюкози та цукровий діабет (ЦД)....

08.10.2019 Гастроентерологія Застосування сублінгвальної форми адеметіоніну АГЕПТА у хворих з неалкогольним стеатогепатитом

Пропонуємо результати дослідження 40 хворих на неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) у поєднанні з ожирінням. За анкетою САGЕ, результат опитування жінок щодо прихованого потягу до алкоголю становив 1,78±0,31 бала, що засвідчило відсутність у них потягу, а серед чоловіків цей результат становив 2,89±0,42 бала і був високим. Виявлено, що в анамнезі 66,97% хворих констатовано вживання алкогольних напоїв, а це засвідчило наявність алкогольного фактора в ґенезі даного захворювання....

08.10.2019 Гастроентерологія Коморбидный пациент в гастроэнтерологии: штрихи к клиническому портрету

13-14 июня в г. Днепре состоялась научно-практическая конференция с международным участием «VII научная сессия «Новейшие технологии в теоретической и клинической гастроэнтерологии», которая в этом году была посвящена 55-летию ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины». Ежегодно данный форум вызывает живой отклик у тех многочисленных украинских врачей, которые интересуются динамично развивающейся гастроэнтерологией, поскольку форум всегда уделяет значительное внимание практическому рассмотрению проблемных аспектов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения. ...