Семейная медицина: от вопросов организации к повседневной практике

12-13 мая Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского гостеприимно распахнул свои двери для участников научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения, рациональной фармакотерапии, диспансеризации и реабилитации в практике семейного врача». В традиционно дружелюбной атмосфере этого ежегодного мероприятия многочисленной аудиторией участников был поднят широкий круг вопросов по наиболее актуальным темам.

Характерно, что конференции и съезды семейных врачей из года в год расширяют перечень нозологий, затрагиваемых в докладах участников. Данное мероприятие не стало исключением – помимо привычных общетерапевтических тем были подняты вопросы инфектологии, урологии, хирургии, физиотерапии, гематологии, педиатрии. Определенное внимание было уделено проблемам организации первичной медицинской помощи в Украине, что накануне анонсируемых реформ в здравоохранении вызвало бурную дискуссию как в стенах аудитории, так и за их пределами.

Научную часть мероприятия докладом «Корпоратизация медицинских работников первичной медицинской помощи в ракурсе введения самоуправления медицинских профессий в Украине» открыла президент Украинской ассоциации семейной медицины, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Общая практика – семейная медицина», заведующая кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Лариса Федоровна Матюха.

– В 2013 г. на конференции WONCA в Праге Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен в ходе доклада «Возрастающее значение семейной медицины» сказала: «Система здравоохранения, в которой «позвоночником» является первичное звено, а основой – семейные врачи, демонстрирует лучшие показатели здоровья, наименьшую стоимость и наибольшую удовлетворенность населения». Семейная медицина сегодня плотно вошла и в украинское здравоохранение, однако, несмотря на целый ряд успехов, нерешенных вопросов также накопилось немало. Система первичной медико-санитарной помощи в Украине представлена чрезвычайно разветвленной структурой, а центры принятия решений рассеяны между подразделениями. В то же время работа семейного врача требует от него непрерывной подготовки и совершенствования при постоянной высокой ответственности за результат лечения и наблюдения. Кроме того, законодательно не урегулированы отношения семейного врача ни с пациентом, ни с обществом, ни в целом с государством. Для решения правовых проблем, накопившихся в 2015 году, ряд врачебных ассоциаций выдвинул инициативу: объединить усилия по внедрению самоуправления медицинских профессий в Украине. Эта инициатива была поддержана Всемирной медицинской ассамблеей, а медицинские ассоциации Польши, Германии и Австрии выразили готовность содействовать внедрению врачебного самоуправления в нашей стране. Врачебное самоуправление существует сегодня в более чем 100 странах мира, включая все без исключения страны ЕС. При этом оно везде регулируется специальными законами.

В Украине целью создания профессионального врачебного самоуправления является:

• содействие надлежащему выполнению каждым врачом своих профессиональных обязанностей и контроль в этой сфере;
• утверждение унифицированных принципов профессиональной этики, обязательных для всех врачей, и контроль соблюдения этих принципов;
• представление и защита интересов профессии врача в отношениях с обществом и государством.

Выполнение этих задач позволит структуре самоуправления контролировать ряд вопросов, среди которых:

• совершенствование системы медицинского образования;
• разработка индикаторов качества оказания медицинской помощи и контроль над их соблюдением;
• аттестация и сертификация медицинских специалистов, а также аккредитация медицинских практик;
• участие в проведении конкурсов на замещение руководящих и других вакантных должностей в сфере здравоохранения;
• структурирование законодательства, что сделает его понятным и доступным для широкого круга медицинских работников;
• снижение бюрократической нагрузки на процесс организации медицинской помощи.

В настоящее время медицинское сообщество обсуждает два варианта организации врачебного самоуправления: унитарный и федеральный. Унитарный вариант предусматривает вхождение в организацию каждого врача как отдельной единицы (независимо от специализации) с пропорциональным принципом формирования руководящих органов. Федеративный вариант базируется на создании организации 3 врачебных палат (врачей первичного звена, стоматологов и врачей-специалистов) с квотным принципом формирования руководящих органов.

Приступая к формированию врачебного самоуправления, необходимо учесть риск неприятия принципов создания организации со стороны самих украинских медработников, поскольку уровень их готовности к внедрению самоуправления пока является хотя и не исследованным, но потенциально невысоким. Кроме того, в Конституции Украины отсутствует статья о врачах как о представителях самоуправляемой профессии. Соответственно, необходимо разработать и внести определенные изменения в Основной закон государства.

Таким образом, создание адекватной системы профессионального врачебного самоуправления позволит в равной степени удовлетворить потребности и защитить права как медицинских работников, так и пациентов.

Вопросы ведения пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) в практике семейного врача были подняты в докладе вице-президента Ассоциации семейных врачей Тернопольской области, члена правления Украинской ассоциации семейной медицины, заведующей кафедрой первичной медицинской помощи и общей практики – семейной медицины Тернопольского государственного медицинского университета им. И. Я. Горбачевского, доктора медицинских наук, профессора Лилии Степановны Бабинец.

– За последние 30 лет число больных ХП увеличилось вдвое, первичная инвалидизация пациентов трудоспособного возраста достигла 15%, а смертность – 20%. Согласно современному определению ХП – это хроническое (продолжительностью >6 мес) воспалительное повреждение поджелудочной железы (ПЖ) с деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и на поздних стадиях – деструкцией эндокринной паренхимы. Традиционно ХП принято связывать с выраженным болевым синдромом (БС), однако в повседневной практике семейные врачи имеют дело с пациентами, в клинической картине которых доминируют стеаторея и другие признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, вторичного сахарного диабета (СД) и трофических расстройств. В целом в картине ХП можно выделить такие основные синдромы:

• БС: язвенноподобный – по типу левосторонней почечной колики, имитирующий синдром «правого подреберья» с желтухой; дисмоторный – в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой; распространенный – без четкой локализации;
• диспептический синдром;
• синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ (мальдигестия, полифекалия, лиентерея, стеаторея, похудение, гиповитаминоз, анемия, нарушение половой функции, гипотония);
• энтеропанкреатический синдром (дисбактериоз, вторичный энтерит);
• аллергический синдром (медикаментозная и пищевая крапивница, риносинусопатии, экзема);
• синдром эндокринных нарушений (явления гиперинсулинизма с клиникой гипогликемических состояний или «панкреатогенный» СД);
• синдром воспалительной и ферментативной интоксикации (характерен для гиперферментативных панкреатитов, проявляется отсутствием аппетита, слабостью, гипотонией, тахикардией, лейкоцитозом, ускорением скорости оседания эритроцитов – СОЭ),

а также – парез кишечника, тромбогеморрагический синдром, синдром сжатия соседних с ПЖ органов.

Диагностика ХП включает в себя:

• данные объективного обследования с учетом жалоб и анамнеза заболевания;
• инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и др.;
• лабораторная диагностика: клинический анализ крови; исследование содержания (активности) ферментов ПЖ (амилазы, эластазы и др.), содержания жира в кале; оценка инкреторной функции ПЖ; глюкозотолерантный тест и др.

Переходя к вопросу оказания медицинской помощи, важно отметить, что в амбулаторных условиях проводится лечение только пациентов с незначительными проявлениями обострения ХП (нерезко выраженный БС; не более чем двукратное увеличение активности сывороточной амилазы; отсутствие осложнений заболевания), а также тех вариантов, при которых в клинической картине преобладают признаки недостаточности внешне и/или внутрисекреторной функции ПЖ.

Основной подход к лечению больных ХП с целью улучшения их состояния предполагает проведение следующих лечебных мероприятий:

• устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ;
• ликвидация воспалительных изменений ПЖ и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;
• терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);
• предотвращение осложнений и реабилитация больных;
• повышение качества жизни.

Согласно рекомендациям ВОЗ БС при ХП снимается в 3 этапа. Вначале пациенту рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, перейти на специальную диету, пройти ферментозаместительную терапию; на 2-м этапе могут быть назначены спазмолитики, аналгетики-салицилаты, комбинированный прием аналгетиков: кодеин-фосфат + парацетамол, производные фенотиазина + трициклический антидепрессант; 3-й этап предполагает использование аналгетиков центрального действия и их сочетания с психотропными средствами.

Важной составляющей лечения ХП является соблюдение диетических рекомендаций. В амбулаторных условиях назначают 2 варианта диеты 5п:

Диета 5п (I вариант) – показана при ХП в фазе обострения.

Целью является максимально ослабить механическую и химическую нагрузку на органы пищеварения, устранить БС, уменьшить ферментативную активность ПЖ. Диета 5п (I) назначается после 1-2 дней голодания. Основные принципы:

• калорийность и химический состав: 1500-1800 ккал, белки – 80 г, жиры – 40-60 г, углеводы – 200 г;
• характеристика пищи: протертая вареная, с ограничением основных нутриентов;
• режим питания: дробный, через каждые 3 ч, продолжительность: 5-6 дней, затем – переход на диету 5п (II вариант).

Диета 5п (II вариант) показана при ХП в фазе нестойкой ремиссии и ремиссии.

Основные принципы:

• калорийность и химический состав: 2500-2800 ккал, белки – 130-140 г (нежирные сорта сыра, мяса, рыбы), жиры – 70 г, углеводы – 350 г;
• характеристика пищи: протертая вареная, тушеная, с ограничением жиров, сахара, с исключением продуктов сильного сокогонного действия (бульоны, отвар капусты и др.);
• режим питания: небольшими порциями 5-6 р/сут;

При удовлетворительной переваривающей способности и отсутствии диареи допускаются сырые овощи (капуста, морковь, салат и др.).

Оба варианта диеты 5п предусматривают полное исключение из рациона алкоголя, жирной, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых сортов яблок и кислых фруктовых соков.

Принципы базисной терапии (БТ) ХП сегодня также четко разработаны. С этой целью применяются препараты для коррекции моторики в сочетании со средствами, используемыми ступенчато. Стоит отметить, что в амбулаторно-поликлинической практике рекомендуется использовать 1-ю и 2-ю ступени оказания медицинской помощи:

• 1-я ступень: БТ + гастроцепин + Н2-блокатор + ферментный препарат;
• 2-я ступень: БТ + гастроцепин + ферментный препарат + блокатор протонной помпы + аминокапроновая кислота.

3-я и 4-я ступени предполагают дополнительное парентеральное введение препаратов (атропин, статины, инфузионные раствор ы), гемосорбцию, лучевую терапию и т. д.

Ферментные препараты широко используются в лечении больных ХП с целью торможения секреции ПЖ. Заместительная терапия показана при выделении с калом >1,5 г жира в сутки, а также при наличии стеатореи у больных с диспепсическими проявлениями (поносами) и/или потерей (снижением) массы тела.

Интерактивный разбор клинического случая, демонстрирующего необходимость дифференцированного подхода к БС в практике семейного врача, был осуществлен в ходе доклада директора учебно-научного тренингового центра семейной медицины, доцента кафедры терапии и семейной медицины факультета последипломного образования Ужгородского национального университета, кандидата медицинских наук Павла Олеговича Колесника.

– Боль является биологически важным защитным механизмом, который сигнализирует о жизненной опасности и способствует сохранению гомеостаза. Однако боль чрезвычайной силы и длительности формирует устойчивые патологические реакции в периферической и центральной нервной системе. Хронический БС (ХБС), безусловно, представляет опасность для организма, вызывая нарушения гомеостаза. Выделяют 2 основных типа боли: ноцицептивную и нейропатическую. Их различие обусловлено разными источниками происхождения боли. Ноцицептивная боль вызывается активацией рецепторов периферической нервной системы, болевыми стимулами вследствие повреждения ткани. Нейропатическая боль является следствием повреждения или дисфункции центральной нервной системы или периферических нервов.

Участники конференции

Клинический случай

В нашу амбулаторию семейной медицины обратилась пациентка 82 лет (курит с 27 лет) с жалобами на боли в кисти правой руки, онемение, снижение чувствительности, беспокоящие и нарастающие в течение нескольких месяцев. За 2 дня до обращения за медицинской помощью боли стали невыносимыми, появилась цианотичность (синюшность) кисти. Было проведено рутинное обследование пациентки. Артериальное давление (АД) – 160/90 мм рт. ст., пульс – 110 уд./мин. При прослушивании легких слышны сухие хрипы по всей поверхности легких. В сердце регистрируется систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Живот – без особенностей. Пациентке была рекомендована немедленная госпитализация в отделение сосудистой хирургии с редким диагнозом «Тромбоз сосудов кисти». Женщина письменно отказалась от госпитализации, прося назначить обезболивающие амбулаторно. По визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боль пациентки была оценена как сильная (>7 баллов). С целью купирования БС ей был назначен опиоидный аналгетик налбуфин (производное морфинана), преимуществом которого, помимо быстроты начала действия (2-10 мин) и длительности аналгезии (6-8 ч), является возможность использования в амбулаторной практике, а также отпуск по рецепту на бланке ф-1. Через 2 дня амбулаторного лечения в результате усиления ишемии кисти пациентка была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии, где была произведена частичная тромбэктомия с целью реканализации, на фоне антитромботической и сосудистой терапии; больную выписали домой под наблюдение семейного врача. Рекомендации сосудистого хирурга: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аналгетики по необходимости. Однако на фоне рекомендованной терапии боль нарастала, становясь невыносимой. Нами была пересмотрена схема обезболивающей терапии, к лечению снова добавлен налбуфин. Через неделю на фоне адекватного обезболивания усилились явления ишемии, был констатирован некроз пальцев, пациентке проведена ампутация правой верхней конечности. В послеоперационном периоде в течение 7 дней пациентка снова получала опиоиды, после чего БС отступил. К нашему удивлению, спустя 2 мес эта же пациентка вновь обратилась в семейную амбулаторию с жалобами на боли и отек, ограничение подвижности в лучезапястном суставе левой руки. Кроме того, с момента ампутации в культе правой руки ее беспокоили боли средней интенсивности пронизывающего, острого, «электрического», характера. Установлен диагноз – «Артрит левого лучезапястного сустава». У больной выявлено сочетание двух типов боли: ноцицептивной (вследствие артрита) и нейропатической (фантомной). Суммарная оценка боли по ВАШ – 3-4 балла. Пациентке с целью купирования симптомов артрита был назначен НПВП, с целью устранения фантомных болей – антиконвульсант габапентин, а также антидепрессанты. Констатировано улучшение общего самочувствия.

Данный клинический случай демонстрирует многоликость БС, сочетание различных его типов у одного пациента, необходимость дифференцированного подхода и адекватного контроля боли в условиях амбулаторной практики.

Очевидно, что круг вопросов, поднятых в ходе конференции, оказался не только достаточно широким, но и безусловно актуальным. Следует отметить, что украинские врачи за несколько лет вполне адаптировались к новым условиям, появилось четкое понимание принципов семейной медицины, уже не вызывают прежнего опасения нозологии, которыми раньше занимались исключительно узкие специалисты. Хочется надеяться, что грядущие реформы касательно внедрения самоуправления медицинских работников положительно скажутся на работе первичного звена медико-санитарной помощи.

Подготовила Александра Меркулова