22 травня, 2025
Особливості планування та ведення вагітності у жінок пізнього репродуктивного віку
У рамках науково-практичної конференції «Всесвіт жінки: європейський вектор» кандидат медичних наук, лікар акушер-гінеколог Клініки репродуктивних технологій Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика Ірина Володимирівна Малишева представила ґрунтовну доповідь «Особливості планування та ведення вагітності у жінок пізнього репродуктивного віку». Тема включала актуальні питання збереження фертильності, особливості оцінки оваріального резерву та сучасні підходи до застосування допоміжних репродуктивних технологій у жінок старшої вікової категорії.
Ключові слова: фертильність, пізній репродуктивний вік, оваріальний резерв, антимюллерів гормон, допоміжні репродуктивні технології, прегравідарна підготовка, синдром виснаження яєчників, замісна гормональна терапія.
За даними Міністерства охорони здоров’я США, майже половина жінок старше 40 років мають проблеми з фертильністю. При порівнянні шансів на настання вагітності в одному менструальному циклі спостерігається суттєва різниця: у жінок віком 20-30 років цей показник становить приблизно 25%, тоді як у жінок після 40 років він знижується до 5%. Аналогічна ситуація має місце при оцінці здатності завагітніти протягом одного року. У жінок віком 20-30 років шанс завагітніти впродовж року становить приблизно 75%. Натомість жінки старше 40 років, навіть за відсутності супутніх соматичних або гінекологічних захворювань, мають шанс завагітніти лише у 40% випадків. Особливо критичним є вік після 43 років, коли вірогідність настання вагітності знижується до 1-2%.
Для розуміння фертильної здатності жінки необхідно оцінити її оваріальний резерв – запас ооцитів, який закладається ще в ембріональному періоді. Репродуктивна здатність досягає максимуму у віці 20-30 років, після чого поступово знижується до 35 років, а у віці 37 років відбувається значне зниження оваріального резерву.
Менструальна функція та фертильна здатність жінки не завжди корелюють між собою. Жінка може мати регулярний менструальний цикл, не страждати від метаболічних порушень, соматичних або гінекологічних захворювань, добре зовнішньо виглядати, проте після 40 років її фертильна здатність значно знижується. Це пов’язано не лише з кількістю ооцитів, а й із погіршенням їхньої якості.
Коли дівчинка досягає статевої зрілості, в її яєчниках міститься приблизно 2 млн ооцитів. Протягом життя ооцити поступово витрачаються, приблизно 13 тис. за кожен рік. До 37 років запас становить приблизно 25 тис. ооцитів. У 40 років резерв значно знижується і наближається до нуля у віці 43 років.
Оцінка оваріального резерву та його значення
Оцінка оваріального резерву здійснюється за допомогою визначення рівня антимюллерового гормону (АМГ), який секретується дрібними антральними фолікулами та корелює із загальною кількістю антральних фолікулів яєчників. При зниженні рівня АМГ спостерігається зменшення кількості ооцитів і, як наслідок, погіршення їхньої якості. Однак важливо розуміти, що оцінка фертильної здатності жінки не може ґрунтуватися лише на показнику АМГ. Необхідно також враховувати сонографічну картину. Якщо при ультразвуковому дослідженні виявляється зменшення кількості антральних фолікулів, це може свідчити про зниження оваріального резерву жінки.
Для збереження та подовження фертильної здатності необхідно дотримуватися здорового способу життя. Чим здоровіший організм жінки, тим довше вона зберігає свою фертильну здатність. Лікарі мають спонукати пацієнток дотримуватися цієї рекомендації, що означає оптимізувати режим відпочинку та праці, забезпечити збалансоване харчування, контролювати вагу, займатися фізичними вправами, моніторувати та компенсувати недостатність мікро-, макроелементів і вітамінів, проходити регулярні огляди в гінеколога й сімейного лікаря для вчасного виявлення гінекологічної та соматичної патології.
Лікар має рекомендувати визначення оваріального резерву пацієнткам віком 35 років і старше, які планують реалізувати свої репродуктивні плани, а також жінкам, які відносяться до групи ризику зменшення оваріального резерву в ранньому віці. До цієї групи належать жінки з наявністю хірургічних втручань на яєчниках в анамнезі, ендометріозом, після проведення хіміотерапії або опромінення, із безпліддям неясного генезу. Оваріальний резерв також обов’язково оцінюють перед проведенням циклів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
Переваги та ризики вагітності у жінок пізнього репродуктивного віку
Вагітність у жінок пізнього репродуктивного віку має свої переваги. Жінка стає більш зрілою емоційно та психологічно, набуває з роками терпіння та виваженості у прийнятті рішень. Зазвичай до цього часу жінка вже має стабільну роботу, побудувала кар’єру і, відповідно, має більшу економічну безпеку. Вона відповідальніше ставиться до свого власного здоров’я та здоров’я майбутньої дитини і, як правило, вже будує гармонійні відносини зі своїм партнером.
Однак вагітність у пізньому репродуктивному віці пов’язана з певними ризиками. Серед ускладнень у жінок старше 40 років слід відзначити загрозу переривання вагітності на ранніх термінах, передчасні пологи, гестаційний діабет, кровотечі, передлежання плаценти, прееклампсію, а також підвищений ризик хромосомних аномалій плода.
Перед програмою ДРТ необхідно проводити комплексне лабораторне та інструментальне обстеження. У разі виявлення порушень гормонального, імунного, метаболічного характеру показана їх корекція. Протягом трьох місяців до проведення програми ДРТ рекомендовано призначення вітамінів і мікроелементів для усунення їх дефіцитів, а також гестагенів для підтримки лютеїнової фази (також протягом трьох менструальних циклів до початку програми ДРТ).
Перед програмою ДРТ виконується загальноклінічне обстеження, ультразвукове дослідження органів малого таза, гормональні аналізи в першу та другу фази циклу (статеві гормони, гормони щитоподібної та надниркових залоз), обстеження подружньої пари на інфекції, що передаються статевим шляхом, і трансмісивні інфекції, перевірка прохідності маткових труб (рекомендована метросальпінгографія), каріотипування пари, спермограма та бакпосів еякуляту в чоловіка.
Стратегія ведення пацієнток із низьким оваріальним резервом
Для оцінки потенційно поганої відповіді яєчників використовуються Болонські критерії (ESHRE, 2011).
- Перший критерій – пізній репродуктивний вік жінки (≥40 років) або будь-який інший фактор ризику низької відповіді (оперативні втручання, синдром полікістозних яєчників, ендометріоз тощо).
- Другий критерій – низька відповідь у попередніх стимуляціях максимальною дозою гонадотропінів (отримання ≤3 ооцитів при контрольованій стимуляції).
- Третій критерій – низькі показники оваріального резерву, а саме рівень АМГ <1,0 нг/мл та кількість антральних фолікулів при сонографічному дослідженні <5-7.
У разі якщо пацієнтка відповідає двом із зазначених критеріїв, її можна віднести до категорії потенційно «поганих відповідачів».
У веденні «поганих відповідачів» застосовуються різні протоколи. Протокол накопичення ембріонів передбачає проведення декількох контрольованих стимуляцій яєчників (зазвичай ≥3, залежно від кількості отриманих ембріонів за один цикл). Усі отримані ембріони кріоконсервуються, після чого проводиться ембріотрансфер у кріоциклі. «Шанхайський» протокол передбачає стимуляцію в одному циклі й у фолікулярну, і в лютеїнову фази. Отримані ембріони консервуються, а перенесення здійснюється за кріопротоколом. Також можливий збір ооцитів у природному циклі, коли жінці не призначаються стимулюючі препарати, лише тригер овуляції. За умови відсутності спонтанної овуляції можна отримати один ооцит в одному циклі.
Ефективність програм ДРТ значною мірою залежить від віку жінки. У жінок віком до 35 років вона становить приблизно 30-40% позитивних результатів, тоді як у жінок пізнього репродуктивного віку – близько 12%. В останньої категорії пацієнток, особливо в «поганих відповідачів», не кожен цикл стимуляції завершується ембріотрансфером. І навіть у разі проведення ембріотрансферу частота настання вагітності може залишатися низькою – від 3 до 12%.
Синдром виснаження яєчників (передчасна менопауза, передчасний клімакс, передчасна недостатність яєчників) слід запідозрити у жінок із вторинною аменореєю та безпліддям. Можливі причини синдрому виснаження яєчників включають недостатню кількість фолікулів, закладену в ембріональному періоді, хромосомні порушення (синдром Тернера, мозаїчний синдром Тернера, синдром ламкої Х-хромосоми), ушкодження тканин яєчників (перенесені операції, опромінення, хіміотерапія), генні мутації та аутоімунні захворювання.
Діагноз встановлюється на підставі оцінки рівнів АМГ, фолікулостимулюючого гормону та даних сонографічного дослідження. Обов’язковим компонентом лікування є призначення препаратів замісної гормональної терапії (естрогени та прогестерон). Схема лікування залежить від уподобань жінки: бажання мати регулярний менструальний цикл чи завагітніти в майбутньому.
Рекомендоване застосування препаратів трансдермальної або інтравагінальної форми введення, особливо з огляду на тривалість замісної гормональної терапії. Якщо жінка потребує регулярного менструального циклу або планує вагітність, призначається вища доза гормонів порівняно з дозами, що використовуються в перименопаузі. Ідеальним результатом є створення регулярного менструального циклу з наявністю овуляції. Однак, за статистичними даними, лише 5-10% пацієнток із синдромом виснаження яєчників можуть завагітніти природним шляхом. Тому золотим стандартом лікування є використання донорських ооцитів.
Таким чином, при веденні пацієнток пізнього репродуктивного віку, які планують вагітність, акушерам-гінекологам необхідно своєчасно контролювати оваріальний резерв і надавати жінкам вичерпну інформацію щодо обмеження не лише кількості, а й якості ооцитів. Слід наголосити, що ефективність програм ДРТ у таких жінок суттєво знижується (до 10-12%). Пацієнткам, які планують вагітність у пізньому репродуктивному віці, показана комплексна прегравідарна підготовка. Незважаючи на те що перебіг вагітності здебільшого сприятливіший в осіб молодшої вікової категорії, медичні спеціалісти на сучасному етапі зобов’язані забезпечити належний супровід пацієнткам старшого віку з репродуктивними планами, сприяти якнайшвидшій їх реалізації й за рахунок належної прегравідарної підготовки мінімізувати ризики гестаційних ускладнень.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (63) 2025 р.
