22 травня, 2025

Нудота і блювання під час вагітності. Надмірне блювання вагітних

Стандарт медичної допомоги

Нудота і блювання під час вагітності (НБВ) спостерігається у 80% вагітних і характеризується різним ступенем тяжкості симптомів, які зазвичай починаються на 5-6‑му тижні вагітності, можуть спричиняти значні емоційні, психологічні, фізичні та фінансові витрати для вагітних та їхніх родин. Стандарт медичної допомоги «Нудота і блювання під час вагітності. Надмірне блювання вагітних» (далі – СМД), що враховує сучасні вимоги доказової медицини, розглядає методи профілактики, діагностики та лікування. СМД розроблено на основі Клінічної настанови, заснованої на доказах «Нудота і блювання під час вагітності. Надмірне блювання вагітних», яка ґрунтується на принципах доказової медицини та сучасних міжнародних рекомендаціях.

Ключові слова: вагітність, нудота і блювання під час вагітності, надмірне блювання вагітних, стандарт медичної допомоги.

Загальна частина

Діагноз: Нудота і блювання під час вагітності. Надмірне блювання вагітних.

Коди стану або захворювання.
НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

О21 Надмірне блювання під час вагітності

О21.0 Блювання вагітних

О21.1 Надмірне блювання вагітних із метаболічним порушенням

О21.2 Пізнє блювання вагітних

О21.8 Інше блювання, що ускладнює вагітність

О21.9 Блювання під час вагітності, неуточнене

Розділ І. Організація надання медичної допомоги у разі нудоти і блювання під час вагітності

Положення стандарту медичної допомоги. Лікарі різних спеціальностей, мають бути обізнані щодо основних чинників ризику та клінічних проявів НБВ або надмірного блювання вагітних із метаболічними порушеннями (НмБВ), їх ранньої діагностики та лікування для попередження розвитку ускладнень вагітності, що можуть становити загрозу для життя жінки.

Обґрунтування. НмБВ асоціюється з різноманітними метаболічними порушеннями (вуглеводне виснаження, зневоднення або електролітний дисбаланс), тяжкі симптоми НмБВ спричиняють серйозне психосоціальне навантаження, що призводить до депресії, тривоги та навіть до припинення вагітності. НБВ та НмБВ є частими показаннями для госпіталізації серед вагітних у І триместрі.

Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:

1) пацієнтка та члени родини/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану пацієнтки, перебігу захворювання, плану обстеження, лікування і подальшого спостереження, навчання навичок (режиму харчування та способу життя), необхідних для поліпшення результатів лікування, контактів для отримання додаткової інформації та консультацій, з особливим акцентом на довгострокових наслідках для перебігу та закінчення вагітності;

2) існує задокументований індивідуальний план медичної допомоги, який містить дані щодо діагнозу пацієнтки, плану обстеження та лікування, узгоджений із пацієнткою, членами родини/особами, які здійснюють догляд;

3) необхідно надати пацієнтці інформацію щодо переваг і недоліків різних варіантів лікування НБВ та НмБВ, можливих побічних ефектів лікарських засобів;

4) пацієнток із НБВ в анамнезі слід інформувати про ризик рецидиву в період теперішньої вагітності;

5) при виписуванні зі стаціонару пацієнтці із НБВ та НмБВ надаються рекомендації щодо подальшого спостереження лікарем, який здійснює ведення даної вагітності;

6) заохочення всіх пацієнток до щоденних фізичних навантажень за умови задовільного самопочуття, корекції способу життя та харчового раціону;

7) для покращення інформування та консультування пацієнток із приводу НБВ або НмБВ, для полегшення нудоти та блювання, потреби у використані протиблювотних лікарських засобів, а також із питань безпеки протиблювотних лікарських засобів доцільно надати пацієнткам індивідуальний план спостереження та всю інформацію;

8) надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали щодо проблем, пов’язаних із НБВ та НмБВ.

Розділ ІI. Діагностика нудоти і блювання під час вагітності або надмірного блювання вагітних

Положення стандарту медичної допомоги. НБВ діагностується, якщо виключено інші причини нудоти та блювання. НмБВ може бути діагностовано, якщо нудота та/або блювання настільки тяжкі, що спричиняють нездатність нормально їсти та пити, сильно обмежують повсякденну діяльність. Ознаки зневоднення роблять діагноз НмБВ очевидним. Кетонурія не є показником зневоднення в період вагітності та не повинна використовуватися для оцінки ступеня тяжкості. Лікарям слід ознайомитися з особливостями анамнезу, провести огляд та обстеження, які дозволяють діагностувати НБВ або НмБВ, а також контролювати ступінь їх тяжкості.

Обґрунтування. НБВ зазвичай починається у період із 4‑го до 7‑го тижня вагітності, досягає максимальної вираженості приблизно на 9‑му тижні та минає до 20‑го тижня у 90% жінок.

Пацієнтки з легкою або помірною НБВ (бал за модифікованою шкалою індивідуальної кількісної оцінки ступеня тяжкості НБВ PUQE‑24 <12), у яких симптоми не є підозрілими щодо НмБВ чи іншого діагнозу, не потребують додаткових досліджень. Збір анамнезу та фізикальне обстеження мають бути спрямовані на визначення альтернативних діагнозів. Фізикальне обстеження має включати визначення температури тіла, ваги, пальпацію живота на чутливість/болючість, а також оцінку ригідності м’язів шиї та ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску, якщо анамнез вказує на те, що причиною симптомів є захворювання центральної нервової системи.

Жінки з НмБВ часто мають гіпонатріємію, гіпокаліємію, гіпохлоремію, гіпомагніємію, підвищений гематокрит (>45%) та низький рівень сечовини в сироватці крові, кетонурію з метаболічним гіпохлоремічним алкалозом (може розвинутися метаболічна ацидемія). Клінічними ознаками зневоднення є: сильна спрага; поява шкірних складок; ортостатична артеріальна гіпотензія з подальшою гіпотензією в положенні лежачи з компенсаторною рефлекторною тахікардією; гіповолемічний шок – у випадку втрати рідини понад 30%; запалість поверхневих вен, зокрема зовнішньої яремної вени в положенні лежачи; олігурія з підвищенням концентрації сечі; сухість шкіри, насамперед у ділянці пахв.

Може розвинутись кетоацидоз голодування, що призводить до значного метаболічного порушення. Слід враховувати, що НмБВ часто супроводжується змінами у результатах функціональних тестів печінки та щитоподібної залози. Може спостерігатися незначне підвищення рівнів білірубіну та амілази. У 2/3 жінок із НмБВ можуть бути виявлені відхилення від норми в показниках функції щитоподібної залози, а саме збільшення концентрації вільного тироксину з пригніченням рівня тиреотропного гормону (ТТГ) або без нього.

Інфікування Helicobacter pylori значною мірою обтяжує багато розладів, пов’язаних із вагітністю, включаючи НБВ. Для діагностики під час вагітності перевагу надають простим, недорогим неінвазивним тестам, таким як визначення антитіл у сироватці крові та антигену в калі. У деяких випадках може застосуватись неінвазійний діагностичний C-уреазний дихальний тест. Доза іонізуючого випромінювання при проведенні C-уреазного дихального тесту є надзвичайно низькою і нижчою, ніж та, що вважається тератогенною.

У пацієнток із нетиповими симптомами, ознаками або відповідним анамнезом можуть знадобитися додаткові дослідження. Диференціальні діагнози НБВ різноманітні й охоплюють будь-які розлади, які можуть спричиняти ці симптоми (табл. 1).

Таблиця 1. Диференціальна діагностика НБВ
Клас хвороб	Поширеніші хвороби	Менш поширені хвороби
Шлунково-кишкові захворювання	Інфекційний гастроентерит Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба Інфекція, спричинена H. pylori	Інфекційний гепатит Панкреатит Захворювання жовчовивідних шляхів Виразкова хвороба Непрохідність кишечника Гастропарез Апендицит Перитоніт
Захворювання сечостатевої системи	Інфекція сечовивідних шляхів, включаючи пієлонефрит	Перекрут яєчника Нефролітіаз
Захворювання обміну речовин/токсичні ефекти	Спричинені лікарськими засобами, зокрема вітамінами для вагітних	Вживання канабіноїдів чи інших заборонених наркотиків і/або синдром абстиненції Діабетичний кетоацидоз Хвороба Аддісона Тиреотоксикоз Неінфекційний гепатит Гіперкальціємія Розлади харчування
Захворювання центральної нервової системи	Мігрень	Інфекція Пухлини Підвищений внутрішньочерепний тиск Патологія вестибулярного апарату: лабіринтит, хвороба Меньєра

Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:

1) провести первинну оцінку тяжкості НБВ відповідно до клінічних критеріїв: зменшення маси тіла порівняно з масою до вагітності, наявність клінічних ознак зневоднення та оцінка за PUQE‑24 (табл. 2). Для визначення тяжкості НБВ використовується шкала PUQE та шкала прогнозування НмБВ (HELP) відповідно;

2) нудота та блювання, що починаються в І триместрі вагітності за відсутності будь-якої іншої етіології, визначається як НБВ. При знижені маси тіла <5%, відсутності клінічних проявів зневоднення та оцінці за шкалою PUQE ≤6 балів — визначається як НБВ (неускладнена нудота та блювання вагітних). НБВ, що супроводжуються однією з ознак (зниження маси тіла на ≥5%, один або декілька клінічних ознак зневоднення, бал за шкалою PUQE ≥7) – визначається як НмБВ;

3) при неускладненій НБВ не проводити жодних діагностичних біологічних або візуалізаційних досліджень (за винятком акушерського УЗД);

4) при НмБВ необхідно визначити гематокрит, рівень калію, натрію, глюкози та креатиніну у крові та повний аналіз сечі;

5) пацієнтки з цукровим діабетом або іншими супутніми захворюваннями потребують частішого контролю рівня електролітів (щонайменше щодня);

6) у разі збереження та/або погіршення симптомів після проведеного лікування слід доповнити обстеження визначенням рівня трансаміназ і ліпази, проведенням ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, підрахунком лейкоцитів, а також визначенням рівня С-реактивного білка, ТТГ та тироксину, задля проведення диференційного діагнозу. Рівень ТТГ слід вимірювати у жінок із рефрактерною до лікування НБВ або НмБВ, або в осіб з менш виразними симптомами, які мають ознаки та/або симптоми тиреотоксикозу;

7) пацієнткам із тяжкою НБВ (оцінка PUQE‑24>13 або підозрою на НмБВ) провести обстеження, що включає аналізи крові на вміст бікарбонатів, магнію, кальцію, фосфату та сечовини; аналізи крові на білірубін, аланінамінотрансферазу (АЛТ), аспартатамінотрансферазу (АСТ), амілазу та альбумін; дослідження для виключення альтернативних діагнозів, якщо це показано;

8) при перевищенні верхньої межі норми для вагітності активності печінкових ферментів у 4 рази слід розглянути можливість проведення подальших досліджень функції печінки;

Бажані:

9) проведення психосоціального скринінгу та, за потреби, направлення до відповідних лікарів-спеціалістів.

Таблиця 2. Шкала індивідуальної кількісної оцінки ступеня тяжкості НБВ (PUQE‑24)
	1 бал	2 бали	3 бали	4 бали	5 балів	Кількість балів
За останні 24 години як часто ви відчували нудоту або біль у шлунку?	Зовсім ні	1 годину або менше	2-3 год	4-6 год	>6 год
За останні 24 години у вас було блювання?	Не було блювання	1-2 рази	3-4 рази	5-6 разів	≥7 разів
За останні 24 години скільки разів у вас були блювотні позиви або блювотні спазми без появи блювотних мас?	Жодного разу	1-2 рази	3-4 рази	5-6 разів	≥7 разів
Загальний бал
Загальний бал – це сума відповідей на кожне із трьох запитань. Оцінка за шкалою PUQE‑24: легкий ступінь – 6; середній ступінь – 7-12; тяжкий ступінь – 13-15.

Розділ ІІI. Лікування НБВ та НмБВ

Положення стандарту медичної допомоги. Враховуючи дуже високу частоту НБВ, а також той факт, що переважна більшість випадків мають досить сприятливий результат при неускладненому перебігу, лікування повинно проводитися амбулаторно. Як терапевтичні стратегії розглядаються немедикаментозне лікування та використання лікарських засобів. Враховуючи відсутність переваги одного класу лікарських засобів над іншим у зменшенні симптомів нудоти та блювання й НмБВ, потрібно оцінювати профіль безпеки лікарських засобів. Консультації шляхом застосування засобів телемедицини також можуть бути варіантом для пацієнток, які не можуть отримати доступ до відповідної допомоги поруч з домом.

Обґрунтування. Раннє лікування НБВ може бути корисним для запобігання її прогресування. Координація допомоги має зосереджуватись на пацієнтці та бути багатопрофільною. Залежно від клінічних потреб і уподобань пацієнтки, допомога може надаватись у стаціонарі чи амбулаторно (або вдома). Пацієнток із оцінкою PUQE‑24 < 12 і тих, які потребують інфузійної терапії та парентерального введення протиблювотних лікарських засобів, якщо пацієнтки не в змозі використовувати їх перорально, лікують, за можливості, амбулаторно. Пацієнткам із симптомами нудоти і блювання амбулаторна допомога забезпечує швидкий та простий доступ. Перелік медикаментозної терапії залежно від тяжкості симптомів наведено у табл. 3, 4.

Таблиця 3. Склад медикаментозної терапії залежно від тяжкості симптомів
Групи препаратів	Легкі НБВ (PUQE‑24 <7)	Помірні НБВ (PUQE‑24 7-12)	Тяжкі НБВ (PUQE‑24 ≥13) або надмірне блювання вагітних – амбулаторне лікування	Рефрактерні симптоми або в лікарні
Протиблювотні лікарські засоби і глюкокортикостероїди	Імбир та/або піридоксин (вітамін В₆)	Один із протиблювотних лікарських засобів, можливо в поєднанні з проносним	Протиблювотні (можливо в поєднанні з проносним) і розглянути застосування на ніч: антигістамінні для системного застосування (+ піридоксин) Якщо серйозні симптоми не зникають: розглянути кортикостероїди	Що стосується тяжких НБВ або гіперемезису вагітних: – перейти на парентеральне лікування в разі непереносимості перорального прийому; – перейти назад до перорального прийому, коли це зручно
Проносні лікарські засоби	Осмотичні або пробіотики
Кислотознижувальні лікарські засоби	–	Використовувати, за необхідності, інгібітор протонної помпи	Почати прийом інгібітора протонної помпи	Продовжити застосування інгібітора протонної помпи в/в у разі непереносимості перорального прийому
Внутрішньовенне (в/в) лікування	–	В/в розчини від 1 до 3 разів (днів) на тиждень за потреби Додати в/в тіамін у разі поганого перорального споживання або введення глюкози		Безперервна в/в інфузійна терапія розчинами та електролітами – додати в/в тіамін у разі недостатнього перорального споживання або введення глюкози. Контроль стану дегідратації та симптомів кетогенної інтоксикації
Додаткова терапія	–	–	Розглянути доцільність профілактики ВТЕ	Розглянути ентеральне або повне парентеральне харчування. Профілактика ВТЕ, якщо є показання

Таблиця 4. Лікарські засоби І, ІІ, ІІІ лінії
Лікарський засіб	Потенційні ризики	Практичні вказівки
Перша лінія
Імбир	Відсутність збільшення частоти вроджених вад розвитку Печія	Безрецептурний лікарський засіб
Піридоксин	Відсутність збільшення частоти вроджених вад розвитку Повідомлялося про сенсорну нейропатію при тривалому прийомі піридоксину в дозах >500 мг/добу	Ефективніший при застосуванні в комбінації з доксиламіном Безрецептурний лікарський засіб
Друга лінія
Доксиламін	Відсутність підвищеного ризику вроджених вад розвитку Седативний, антихолінергічний ефекти	Безрецептурний снодійний лікарський засіб, але має хороші протиблювотні властивості Рекомендовано застосовувати лише на ніч Одночасно слід застосовувати лише один антигістамінний лікарський засіб
Метоклопрамід	Відсутність підвищеного ризику вроджених вад розвитку Седація, антихолінергічні ефекти, депресія Рідко: екстрапірамідні побічні реакції, пізня дискінезія	Через ризик екстрапірамідних побічних реакцій на метоклопрамід його слід застосовувати з обережністю та лише для короткочасного застосування: • максимум 5 днів і • максимальна доза 30 мг за 24 год або 0,5 мг/кг маси тіла за 24 год Якщо потрібне тривале медикаментозне лікування, краще використовувати альтернативні лікарські засоби. Підшкірне або в/в введення можна розглядати як варіант у разі отримання медичних послуг вдома
Третя лінія
Ондансетрон Використовувати, якщо користь переважає потенційний ризик, за інформованої згоди пацієнтки, не рекомендований у І триместрі	Відсутність загального збільшення серйозних вроджених вад розвитку. Дані суперечливі, але може бути додатковий ризик незрощення верхньої губи та піднебіння з частотою 3:10 000 випадків і ризик дефекту міжшлуночкової перегородки з частотою 3:1000 випадків. Уникати застосування в жінок із подовженням інтервалу QT.	Найкраще підходить для використання вдень, щоб мінімізувати седативну дію протиблювотних лікарських засобів. Ризик тяжкого дозозалежного закрепу – завжди призначати одночасно проносні лікарські засоби. Підшкірне введення можна розглядати як варіант у разі отримання медичних послуг вдома
Преднізолон	Відсутність загального збільшення випадків серйозних вроджених вад розвитку. Дані суперечливі, але при застосуванні до 10‑го тижня вагітності може виникнути додатковий ризик незрощення верхньої губи та піднебіння. Постійне застосування: потенційний синдром Кушинга, порушення настрою, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, передчасний розрив навколоплідних оболонок і передчасні пологи	Зменшити дозу до 10-12,5 мг/добу протягом 7-10 днів, потім по 2,5 мг/добу кожні 3 дні до мінімальної ефективної дози. Збільшити дозу фолієвої кислоти до 5 мг перорально один раз на добу, якщо призначено глюкокортикостероїди в І триместрі
Метилпреднізолон		Після клінічного покращення перейти на пероральний преднізолон. Збільшити дозу фолієвої кислоти до 5 мг перорально один раз на добу, якщо призначено глюкокортикостероїди в І триместрі
0,9% розчин натрію хлориду	У разі гіпокаліємії з додаванням калію хлориду	Подальші в/в розчини слід вводити зі швидкістю 500-1000 мл/год або повільніше для корекції дегідратації та балансу електролітів. Додати в/в тіамін (100 мг/добу) у разі недостатнього перорального споживання або в/в введення глюкози
4% розчин глюкози і 0,18% розчин натрію хлориду або 5% розчин глюкози		Розглянути цей варіант, якщо жінка мала мінімальне пероральне споживання, голодування або неконтрольовану нудоту і тільки після корекції дефіциту тіаміну та виключення гіпонатріємії. Додати в/в тіамін (100 мг/добу) у разі недостатнього перорального споживання або в/в введення глюкози
Гіперосмолярні розчини електролітів, що містять 5% ксилітолу або 5% чи 6% сорбітолу		При вираженій дегідратації, перед введенням гіперосмолярних розчинів електролітів необхідно провести інфузію ізоосмолярними розчинами електролітів (0,9% розчин натрію хлориду)

Пацієнткам із тяжкими НБВ (PUQE‑24 >12) або НмБВ медичної допомоги лише на амбулаторному рівні може бути недостатньою. Пацієнтки із цукровим діабетом 1 типу та іншими захворюваннями високого ризику (наприклад, синдром короткої кишки) або ті, які вимагають безперервного прийому життєво важливих пероральних лікарських засобів (наприклад, тяжка епілепсія, реципієнти трансплантатів), мають бути госпіталізовані принаймні для початкового лікування до стабілізації стану.

Комплексне лікування у пацієнток із НБВ та НмБВ включає: втручання для зменшення нудоти, позивів до блювання та блювання; лікування супутніх порушень моторики шлунка, гастроезофагеального рефлюксу та закрепу; підтримка гідратації, інфузійна терапія збалансованими розчинами електролітів; забезпечення повноцінного харчування, включно із вживанням вітамінів, за необхідності; психологічне тестування і, за потреби, скерування на психосоціальну підтримку; моніторинг та попередження побічних реакцій і несприятливих наслідків медикаментозної терапії для пацієнтки та плода.

Вибір протиблювотного лікарського засобу має бути індивідуальним, виходячи із симптомів, попередньої реакції на лікування та потенційних побічних ефектів. Якщо протиблювотний лікарський засіб неефективний у максимальній дозі, необхідно припинити прийом, перш ніж розпочинати лікування альтернативним лікарським засобом. Якщо протиблювотний лікарський засіб частково ефективний, необхідно оптимізувати дозування та терміни, додати інші лікарські засоби лише після випробування максимальних доз першого лікарського засобу. Якщо немає медикаментозної алергії, призначають кожен із лікарських засобів протягом 24 год, перш ніж перейти до наступної лінії терапії. Пацієнтки переважно потребують комбінації протиблювотних лікарських засобів. Необхідно надавати письмові інструкції щодо коригування терапії (у бік збільшення або зменшення) при зміні, погіршенні або покращенні симптомів.

Наявні дані про безпеку протиблювотних лікарських засобів першої лінії, таких як H₁‑блокатори гістамінових рецепторів, фенотіазини, що призначаються як перша лінія лікування НБВ та НмБВ. Розчин глюкози у жінок із дефіцитом тіаміну може спровокувати енцефалопатію Верніке.

Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:

1) пацієнтки з неускладненим перебігом НБВ перебувають на амбулаторному лікуванні;

2) упацієнток із НБВ слід припинити прийом пренатальних вітамінів та залізовмісних лікарських засобів та обмежитися лише фолієвою кислотою;

3) у разі виникнення побічних реакцій слід негайно припинити прийом лікарських засобів. Пацієнток необхідно запитати про попередні побічні реакції на протиблювотні лікарські засоби;

4) монотерапія піридоксином або комбінована терапія доксиламіном та піридоксином рекомендована як перша лінія лікування НБВ з огляду на їх ефективність та безпеку;

5) пацієнткам, у яких відсутня відповідь на монотерапію, слід застосовувати комбінації двох або більше протиблювотних лікарських засобів;

6) при призначенні в/в інфузійної терапії слід враховувати ступінь дегідратації та електролітні порушення. Для в/в регідратації проводиться введення фізіологічного розчину (0,9% NaCl) із додатковим вмістом калію хлориду (у випадку гіпокаліемії), під щоденним контролем концентрації електролітів;

7) пацієнткам, у яких розвивається гастроезофагеальний рефлюкс, езофагіт або гастрит, показані інгібітори протонної помпи (табл. 5);

Таблиця 5. Лікування симптомів гастроезофагеального рефлюксу у вагітних жінок
Препарати	Ризик	Коментар
Перша лінія: антациди, що містять магній, кальцій або алюміній	Без збільшення частоти вроджених вад	Закреп або діарея при високих дозах
Друга лінія: інгібітори протонної помпи	Без збільшення частоти вроджених вад. Може збільшувати індивідуальний ризик розвитку прееклампсії	Добре переносяться

8) у І триместрі, через потенційний ризик незрощення верхньої губи та твердого піднебіння, глюкокортикостероїди застосовують лише у рефрактерних до стандартного лікування випадках. Після зникнення явищ НмБВ прийом глюкокортикостероїдів слід припинити;

9) якщо НБВ є рефрактерними до стандартної фармакотерапії, необхідно виключити інші можливі причини;

10) пацієнткам із рецидивними/поточними НБВ/НмБВ при електролітному дисбалансі та недостатності харчування необхідно проводити терапію в стаціонарних умовах, незважаючи на адекватне амбулаторне лікування;

11) стаціонарне лікування показане пацієнткам за наявності одного з критеріїв:

зниження маси тіла на ≥10%;
одна або декілька клінічних ознак зневоднення;
бал за шкалою PUQE ≥13;
гіпокаліємія <3,0 ммоль/л;
гіпонатріємія <120 ммоль/л;
підвищення концентрації креатиніну >90 мкмоль/л;
резистентність до попереднього лікування;
певні супутні захворювання, наприклад цукровий діабет 1 типу, погано контрольована епілепсія, ВІЛ-інфіковані, реципієнти трансплантатів або ті пацієнтки, які потребують життєво важливої імуносупресії;
неповноцінне харчування/триваюча значна втрата ваги, незважаючи на терапію або голодування;

12) пацієнток із НБВ або НмБВ тяжкого ступеня необхідно проконсультувати у суміжних спеціалістів відповідно до наявних симптомів;

13) за неефективності медикаментозних методів лікування для контролю симптомів слід розглянути:

зондове ентеральне або парентеральне харчування;
направлення до гастроентеролога;
застосування міждисциплінарного підходу паралельно з поточною медикаментозною терапією.

Повне парентеральне харчування є втручанням високого ризику, однак у рефрактерних випадках може бути корисним для забезпечення достатнього споживання поживних речовин;

14) пацієнток виписують, якщо:

призначена протиблювотна терапія переноситься добре;
є сприйняття достатнього харчування та споживання рідини;
призначене лікування завершено.

Під час виписки зі стаціонару пацієнтки отримують інформацію щодо подальшого спостереження і, за необхідності, продовження прийому протиблювотних лікарських засобів;

15) переривання вагітності розглядається лише після використання всіх терапевтичних можливостей.

Бажані:

16) пацієнткам із неускладненим перебігом рекомендувати використання методів немедикаментозного лікування НБВ (імбир, акупресура, акупунктура та електростимуляція у разі суми балів за шкалою PUQE ≤6);

17) вітамін тіамін призначається у випадках НмБВ, що потребують парентеральної регідратації, з метою запобігання виникненню енцефалопатії Верніке;

18) пацієнток, госпіталізованих у зв’язку із НмБВ, не потрібно ізолювати (темрява, невикористання мобільного телефону, заборона відвідування тощо), оскільки дані щодо ефективності цього заходу відсутні й він може мати шкідливі психологічні наслідки;

19) пацієнткам, госпіталізованим із НмБВ, запропонувати тромбопрофілактику низькомолекулярним гепарином (НМГ). Якщо застосування НМГ протипоказане, слід використовувати градуйовані компресійні панчохи. Тромбопрофілактику можна припинити після виписки, якщо немає інших показань для її продовження. Фактори ризику, схема лікування та профілактики ВТЕ наведені у табл. 6-8;

20) проведення повної оцінки стану фізичного та психічного здоров’я та, за необхідності, направлення на консультацію до лікаря-психолога;

21) пацієнткам із НмБВ, у яких раніше діагностовані психічні розлади, якщо призначені пероральні лікарські засоби не приймаються або не засвоюються через блювання, слід розглянути можливість вибору альтернативних шляхів введення, проактивного застосування протиблювотних лікарських засобів та направлення до лікарів-спеціалістів, які надають спеціалізовану медичну допомогу;

22) пацієнткам, госпіталізованим із НБВ, необхідно надавати рекомендації щодо груп підтримки.

Таблиця 6. Профілактика ВТЕ під час вагітності
№	Дії
1	Задокументована оцінка факторів ризику тромбоемболічних ускладнень: – амбулаторно (при плануванні вагітності, при настанні вагітності) – лікарем-акушером-гінекологом; – при госпіталізації до стаціонару – лікарем-акушером-гінекологом; – перед пологами (у випадку операції) – лікарем-анестезіологом; – після пологів – сумісно: лікарем-акушером-гінекологом та лікарем-анестезіологом	Шкала визначення клінічної ймовірності ТГВ Клінічна характеристика
		1	Біль, ущільнення по ходу глибоких вен Набряк всієї ноги Набряк гомілки (>3 см порівняно з іншою)	1,0 1,0 1,0
2	Консультація лікаря-акушера-гінеколога за наявності: ВТЕ в анамнезі, підозра або підтвердження ТГВ або поверхневих вен, спадкової або набутої (антифосфоліпідний синдром) тромбофілії, постійний прийом антикоагулянтів (протезовані клапани серця, судинні протези та ін.)	2	Видимий набряк на симптоматичній нозі Колатеральні вени Раніше діагностований ТГВ Активна злоякісна пухлина	1,0 1,0 1,0 1,0
3	За наявності клінічних ознак ТГВ або тромбозу поверхневих вен та/або ≥2,0 балів за шкалою визначення клінічної ймовірності ТГВ: компресійне УЗД, за показаннями – МРТ вен, за неможливості – пульсова доплерографія або КТ, консультація судинного хірурга	3	Параліч/короткотривала імобілізація ноги Ліжковий режим (>3 днів) Великі хірургічні втручання у терміні вагітності (>12 тижнів)	1,0 1,0 1,0
4	Підтверджений ТГВ або висока клінічна вірогідність ТГВ (≥2,0 бала за шкалою визначення ймовірності ТГВ): негайно лікувальні дози НМГ	4	≥2,0 бала – висока ймовірність ТГВ
Увага! Фармакологічна тромбопрофілактика призначається відповідно до клінічної ситуації або при відомій тромбофілії з високим ризиком ВТЕ. Традиційні показники коагулограми (гематокрит, тромбоцити, фібриноген, час зсідання крові, АЧТЧ, МНВ, РФМК) та їх зсув у бік так званої гіперкоагуляції не є підставою для проведення фармакологічної тромбопрофілактики. Показники коагулограми можуть визначати протипоказання для фармакологічної тромбопрофілактики (тромбоцити <75Ч10⁹/л, АЧТЧ >40 с, МНВ >1,5, фібриноген <1,5 г/л) при виявленні гіпокоагуляції, особливо в поєднанні з геморагічним синдромом.
6	Ізольоване використання нестероїдних протизапальних препаратів (наприклад, ацетилсаліцилової кислоти) не є протипоказанням до реґіонарних методик. Перевагу віддати спінальній анестезії.
	Добові дози НМГ	Маса тіла (кг)	Надропарин		Еноксапарин
	Профілактичні дози	>50	1900 МО п/ш щодня		20 мг п/ш щодня
		50-69	2850 МО п/ш щодня		40 мг п/ш щодня
		70-90	3800 МО п/ш щодня
		91-130			60 мг п/ш щодня
		131-170			80 мг п/ш щодня
		<170			0,6 мг/кг/добу п/ш
	Профілактична висока (проміжна)	50-90	5700 МО п/ш щодня		40 мг 2 рази на день п/ш
	Лікувальна		85 МО п/ш двічі на день		Вагітним 2 мг/кг/добу п/ш; після пологів 1,5 мг/кг/добу п/ш
Примітка: ТГВ – тромбоз глибоких вен; АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час; МНВ – міжнародне нормалізоване відношення; РФМК – розчинні фібрин-мономірні комплекси; п/ш — підшкірне введення.

Таблиця 7. Категорії ризику ВТЕ та рекомендації щодо тромбопрофілактики
Критерії	Показники	Рекомендації
Дуже високий ризик	Попередній ВТЕ під час довгострокової терапії пероральними антикоагулянтами	Висока доза НМГ протягом вагітності та 6 тижнів після пологів (або повернення пероральних антикоагулянтів після пологів)
	Дефіцит антитромбіну	Ці жінки потребують спеціального лікування гематологами – експертами з гемостазу під час вагітності
	Антифосфоліпідний синдром із попереднім ВТЕ
Високий ризик	Будь-який попередній ВТЕ (крім одиничного ВТЕ, що пов’язаний із великим хірургічним втручанням)	Активна медикаментозна профілактика протягом усієї вагітності та 6 тижнів після пологів
Проміжний ризик	Безсимптомна тромбофілія високого ризику, гомозиготний фактор V, лейденська/складна гетерозиготна мутація, дефіцит протеїну C або S	Скерувати до місцевого експерта з гематології Розглянути антенатальне призначення НМГ Рекомендувати післяпологову профілактику НМГ протягом 6 тижнів
Проміжний ризик	Один попередній ВТЕ, пов’язаний із великим хірургічним втручанням, без тромбофілії, сімейного анамнезу або інших факторів ризику	Доцільно розглянути антенатальний прийом НМГ та 6 тижнів після пологів. Рекомендувати НМГ з 28 тижнів вагітності та протягом 6 тижнів після пологів
Низький ризик	Безсимптомна тромбофілія низького ризику	Розглянути як фактор ризику та оцінити належним чином. Рекомендувати післяпологову профілактику НМГ протягом 10 днів (або 6 тижнів, якщо є сімейний анамнез)
При помірному та високому ризику ВТЕ та наявності протипоказань до антикоагулянтів обов’язково використовувати еластичну компресію за узгодженням із судинним хірургом. Увага! Інформувати жінку про необхідність припинення прийому НМГ за початку пологової діяльності або появи зовнішньої (у тому числі вагінальної) кровотечі.

Таблиця 8. Фактори ризику ВТЕ у вагітних
Фактори*	Бали
*Фактори ризику, що існували раніше*
ВТЕ в анамнезі (крім одиничного випадку, який пов’язаний із великим хірургічним втручанням	4
ВТЕ в анамнезі, що пов’язаний із великим хірургічним втручанням	3
Тромбофілія високого ризику	3
Супутні захворювання (рак, активний СЧВ, серцева недостатність, запальна поліартропатія, запальне захворювання кишечника, нефротичний синдром, цукровий діабет 1 типу з нефропатією, серповидно-клітинна анемія, в/в наркоманія)	3
Обтяжений сімейний анамнез: неспровокований або пов’язаний з естрогенами ВТЕ у родичів першої лінії	1
Вік >35 років	1
Тромбофілія низького ризику (без ВТЕ)	1
Ожиріння: ІМТ 30-40	1
ІМТ ≥40	2
Кількість пологів в анамнезі ≥3	1
Паління	1
Варикоз великих вен	1
*Акушерські фактори ризику*
Прееклампсія під час даної вагітності	1
Екстракорпоральне запліднення/допоміжні репродуктивні технології (тільки антенатально)	1
Багатоплідна вагітність	1
*Транзиторні фактори ризику*
Будь-яке хірургічне втручання під час вагітності	3
Надмірне блювання вагітних, дегідратація	3
Гіперстимуляція яєчників	4
Наявна системна інфекція(в/в антибіотикотерапія та/або госпіталізація)	1
Іммобілізація	1
Сума >4 балів в антенатальному періоді – розглянути можливість тромбопрофілактики з І триместру; Сума 3 бали в антенатальному періоді – розглянути можливість тромбопрофілактики з 28 тижнів * З таблиці вилучено ті фактори, які зумовлюють ризик ВТЕ у породіль.
Примітка: СЧВ – системний червоний вовчак; ІМТ – індекс маси тіла.