9 червня, 2021
Сучасні тенденції в патогенезі та лікуванні ендометріозу
За матеріалами конференції
У рамках фахової школи-семінару «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», що пройшла в онлайн-режимі 24 лютого, була представлена доповідь професора кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктора медичних наук Дмитра Геннадійовича Конькова, присвячена темі патогенезу та лікування ендометріозу.
Ключові слова: ендометріоз, нестероїдні протизапальні препарати, Диклоберл®.
Ендометріоз як гінекологічна патологія відомий давно, але його розвиток у життєвому циклі жінки залишається нез’ясованим. Достеменно підтвердженим фактом є наявність генетичних локусів, що асоційовані з ризиком розвитку ендометріозу. Крім того, результати нещодавніх досліджень вказують на фактор критичного віку, що впливає на розвиток ендометріозу, оскільки поява больових симптомів, пов’язаних із цим захворюванням, найчастіше відзначається у підлітковому та молодому віці. Утім у більшості випадків жінки тривалий час не звертаються до спеціалістів, що відтерміновує початок лікування та призводить до впливу негативних наслідків патологічного процесу на якість життя та самопочуття, а також до приєднання супутніх ускладнень (Zondervan K.T. et al., 2020).
Особливості патогенезу ендометріозу
Патогенез та патофізіологічні особливості ендометріозу органів малого таза складні й багатофакторні, тому існує декілька теорій розвитку даного захворювання, а саме гіпотези:
- дизрегуляції сигнальних шляхів;
- епітеліально-мезенхімального трансдиференціювання;
- ролі цитокінів;
- ролі стовбурових клітин;
- епiгeнетичних змін;
- ознак стовбуровості у клітинах строми.
Професор Д. Г. Коньков зазначив, що потенційне походження ендометріоїдних уражень зумовлене трансплантацією тканин ендометрія внаслідок ретроградних менструацій та целомічних метаплазій in situ, натомість як судинні або лімфатичні метастази спричиняють ендометріоз вкрай рідко й зумовлюють позатазові ураження.
Поверхневі та глибокі ектопії ендометріозу утворюються та підтримуються за рахунок взаємодії молекулярних механізмів, що сприяють клітинній адгезії, проліферації, системному та локалізованому стероїдогенезу, локалізованим запальним реакціям та порушенням імунної регуляції, змінам васкуляризації, іннервацїї та розвитку ендотеліальної дисфункції.
Оскільки ретроградна менструація є загальним явищем, інші фактори мають визначати здатність клітин ендометрія приєднуватися до поверхонь очеревини, розмножуватись і переростати в ендометріоїдні ектопії. Популяція стовбурових клітин ендометрія та клітин-попередників присутня в ектопічному ендометрії й сприяє розвитку ендометріоїдних уражень. Стромальні клітини ендометрія у жінок з ендометріозом проявляють адгезивну здатність у результаті змінених профілів інтегрину. Розповсюдженню ендометріоїдних ектопій сприяє естрадіол, який забезпечується системними гормонами, а також продукується місцево внаслідок підвищеної експресії ароматази та стероїдогенного гострого регуляторного білка (StAR). При ендометріозі підвищена експресія естрогенових рецепторів β сприяє розвитку уражень шляхом інгібування апоптозу, індукованого фактором некрозу пухлин, підвищення рівня інтерлейкіну-1β, посилення клітинної адгезії й проліферації та збільшення епітеліально-мезенхімального переходу. Крім того, супресія рецептора прогестерону В в еутопічному й ектопічному ендометрії та посилення його експресії в ектопічних стромальних клітинах ендометрія призводить до порушення сигналізації прогестерону (резистентність до прогестерону), пригнічення росту естроген-залежних епітеліальних клітин та порушення регуляції децидуалізації ендометрія під час підготовки до вагітності (Zondervan K. T. et al., 2020).
Клінічні ознаки ендометріозу
Професор Д.Г. Коньков наголосив, що, враховуючи складність даної патології, ендометріоз варто запідозрити (у т.ч. у молодих жінок віком >17 років) за наявності одного або більше нижчезазначених симптомів:
- хронічний тазовий біль;
- дисменорея, що впливає на якість життя;
- диспареунія під час або після статевого акту;
- періодичні або циклічні шлунково-кишкові симптоми, зокрема болісні випорожнення кишечника (дисхезія);
- періодичні або циклічні дизуричні симптоми, зокрема кров у сечі або біль;
- безпліддя у поєднанні з одним або більше перерахованих симптомів.
Лікування ендометріозу
Доповідач зазначив, що вибір тактики лікування включає оцінку індивідуальних потреб жінки в інформації та підтримці. Слід враховувати обставини, симптоми, репродуктивні плани, аспекти повсякденного життя, специфіку роботи та навчання, фізичні, психосексуальні й емоційні потреби. Крім того, варто обговорити з пацієнткою ведення щоденника болю та симптомів, розглянути проведення ультразвукового сканування (NICE Guideline on Endometriosis, 2018).
У контексті доповіді спікер насамперед акцентував увагу на факторах, що визначають складність вибору методу лікування ендометріозу, а саме:
- відсутність високоспецифічних та високочутливих неінвазивних діагностичних маркерів;
- невивченість етіології та механізмів формування болю;
- відсутність надійних критеріїв об’єктивної оцінки болю та різноманіття клінічних проявів;
- тенденція до залучення у патологічний процес навколишніх тканин та органів у випадку персистенції захворювання;
- негативний вплив на якість життя та життєву продуктивність у цілому;
- обмежений арсенал існуючих методів лікування;
- недостатність даних доказової медицини щодо оцінки ефективності медикаментозної терапії порівняно із плацебо та іншими методами лікування.
На думку професора Д.Г. Конькова, стратегія лікування ендометріозу має включати наступний алгоритм:
- видалення джерела ендометріозу;
- зменшення інтенсивності болю;
- лікування непліддя;
- профілактика рецидивів захворювання;
- необхідність програмування лікування на більш тривалий термін.
Сучасні тенденції хірургічних методів лікування ендометріозу
Виходячи із пріоритетності хірургічних методів лікування, доповідач наголосив на видаленні утворень абластично, у пластиковому контейнері, оскільки золотим стандартом хірургічного лікування ендометріозу є абластика та збереження яєчникової тканини. Крім того, рекомендованим є використання інших сучасних методик:
- СО2 лазер;
- черезшкірна кріоаблація ектопій передньої черевної стінки;
- Plasmajet/J-plasma;
- аблація тканин фокусованим ультразвуком під контролем магнітно-резонансної томографії при лікуванні вузлової форми аденоміoзу.
У схемі довготривалого лікування ендометріозу необхідно враховувати такі фактори, як вік, симптоми, форма ендометріозу, репродуктивна функція, а також характер, об’єм, тривалість та ефективність попередніх втручань (Chapron C. et al., 2019).
Вибір терапії з урахуванням репродуктивних планів
Стратегія терапії ендометріозу у жінок із репродуктивними планами передбачає необхідність вибору або очікувальної тактики, або хірургічної терапії. Переваги та недоліки обох методик наведено у табл. 1.
Інше важливе питання, що було розкрито у доповіді, – це медикаментозна терапія ендометріозу, яка включає наступні групи препаратів:
- комбіновані оральні контрацептиви (КОК);
- прогестини;
- інгібітори ароматаз;
- агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (ГнРГ);
- антагоністи ГнРГ;
- андрогени;
- нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що рекомендуються при проявах больового синдрому.
При виборі групи препаратів для лікування ендометріозу професор Д. Г. Коньков рекомендував звертати увагу на характеристику та побічні ефекти даних лікарських засобів (табл. 2).
Говорячи про препарати, що призначаються для лікування ендометріозу, доповідач наголосив на використанні найбільш безпечних лікарських засобів. Так, інгібітори ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2 мають значний протизапальний ефект, утім ризик розвитку гастроінтестинальних розладів досягає 13‑15:10 000, натомість як при застосуванні традиційних НПЗП цей показник становить 7‑10:10 000. Із позицій доказової медицини НПЗП є найбільш оптимальними засобами лікування патологічних станів, які проявляються больовим синдромом.
Автор доповіді представив результати двох перехресних 12-тижневих рандомізованих клінічних досліджень РАСES-a i PACES-b, які порівнювали ефективність диклофенаку натрію в дозі 200 мг, парацетамолу в дозі 4 г та плацебо у хворих з остеоартрозом колінних або тазостегнових суглобів (n=1080). Сумарна ефективність НПЗП, оцінена за динамікою індексу WOMAC, виявилася приблизно на 40% вищою, ніж у парацетамолу (р<0,05). Диклофенак натрію був більш ефективним, ніж парацетамол або ібупрофен, для післяопераційної аналгезії у дорослих (Gazal G. еt al., 2017).
На фармакологічному ринку України представлений дієвий і відносно безпечний за тривалого використання препарат Диклоберл®, що містить у своєму складі диклофенак натрію й визнаний золотим стандартом сучасних НПЗП. Використання Диклоберлу доцільне при ендометріозі протягом не менш ніж 4‑6 міс.
Перевагами препарату Диклоберл® є різні форми випуску (таблетки, ретардні капсули, ректальні супозиторії, розчин для ін’єкцій) та можливість комбінації його пероральних форм із ректальними супозиторіями.
Порівняно з іншими препаратами даної групи Диклоберл® компанії Вerlin-Chemie/Menarini має значні переваги завдяки наступним ефектам:
- виражений протизапальний (за рахунок інгібування синтезу простагландинів);
- жарознижувальний;
- знеболювальний;
- протинабряковий (набряк тканин при запаленні);
- антиагрегаційний (зменшує адгезивні властивості тромбоцитів).
У контексті профілю безпеки препаратів доповідач наголосив на важливості дотримання алгоритму їх призначення для запобігання гастроінтестинальним розладам, оскільки ульцерогенний ефект безпосередньо пов’язаний із неправильним використанням НПЗП.
Отже, у стратегії менеджменту ендометріозу важливим є ранній початок ефективного, сучасного медикаментозного або хірургічного лікування. Для зменшення больового синдрому необхідно використовувати дієві лікарські засоби з найменшою кількістю побічних ефектів, що дозволить покращити якість життя пацієнтів.
Підготувала Вероніка Яремчук
