19 липня, 2023
Ведення пацієнток із запальними захворюваннями органів малого таза
Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) є однією з основних причин порушення репродуктивної функції жінок. Вони потребують своєчасної діагностики, ефективних лікувальних дій та комплексної реабілітації.
У червні відбувся VI міжнародний конгрес «Репродуктивне здоров’я: мультидисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів», у якому взяли участь провідні національні експерти. Президент ГО «Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів» (м. Київ), віцепрезидент ВГО «Асоціація перинатологів України» (м. Київ), доцент, професор кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Олена Станіславівна Щербінська виступила з доповіддю «Реабілітація жінок після перенесених запальних захворювань органів малого таза».
Визначення
ЗЗОМТ – це запалення верхніх відділів жіночих статевих шляхів, спричинене інфекцією, яка зазвичай є висхідною (поширюється з піхви та шийки матки до тіла матки, маткових труб, можливо, яєчників). ЗЗОМТ чинить суттєвий негативний вплив на стан репродуктивної системи жінок. З перенесеними запальними процесами статевих органів пов’язують до 30% випадків безпліддя, до 50% випадків ектопічної вагітності та множинні випадки синдрому хронічного тазового болю, при цьому ймовірність розвитку зазначених ускладнень є прямо пропорційною кількості епізодів ЗЗОМТ в анамнезі.
До ЗЗОМТ належать такі захворювання, як ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес, пельвіоперитоніт і поєднання вищезазначених запальних процесів.
У вітчизняній літературі (на відміну від зарубіжної) нерідко використовують термін «хронічні ЗЗОМТ», проте, на думку більшості фахівців, хронічний ендометрит, сальпінгіт зазвичай є або малосимптомною формою гострого ЗЗОМТ, або наслідком перенесених гострих процесів у вигляді спайок, рубців та обтурації маткових труб.
Етіологія
ЗЗОМТ можуть спричинятися доволі широким спектром мікроорганізмів: збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis), аеробна й анаеробна патогенна мікрофлора, ендогенна мікрофлора піхви (Prevotella spp., Porphyromonas spp., B. fragilis, Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, E. coli, H. influenzae, аеробні стрептококи тощо). Здебільшого ЗЗОМТ асоційовано з кількома збудниками. Корисні бактерії, які зазвичай існують у піхві та шийці матки, також можуть бути джерелом ЗЗОМТ у випадках ушкодження шийки матки після пологів, аборту, застосування внутрішньоматкових засобів контрацепції. Згідно з даними клінічних досліджень, ≈20-30% випадків ЗЗОМТ зумовлюються M. hominis. Збудниками ЗЗОМТ також можуть бути віруси (вірус герпесу) та грибки.
Серйозне занепокоєння викликає значне поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), серед осіб молодого віку. За даними Міністерства охорони здоров’я, в Україні щороку реєструється ≈400 тис. нових випадків сифілісу, гонореї, хламідіозу, герпесу, сечостатевого мікоплазмозу, генітального кандидозу та трихомоніазу. Втім, офіційна статистка відображає менше половини (за різними оцінками, від 30 до 40% випадків) реальної захворюваності. Це пов’язано як зі збільшенням прихованих форм інфекції, так і з незадовільним рівнем надання дерматовенерологічної допомоги.
ІПСШ легко переходять з гострої форми до хронічної та здатні поширюватися на сусідні органи.
Наслідки ЗЗОМТ
Однією із частих причин безпліддя є ЗЗОМТ, викликана уреамікоплазмовою інфекцією.
Морфологічні та функціональні зміни в органах репродуктивної системи, які спричиняє уреамікоплазма, зумовлюють патологічну аферентацію до відділів центральної нервової системи, що регулюють гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникову систему. Внаслідок цих змін відбувається зниження ендокринної функції яєчників, що зумовлює порушення овуляції.
Запальні процеси в ендометрії можуть спричиняти його структурну та функціональну неповноцінність, зумовлюючи переривання вагітності.
До ускладнень ЗЗОМТ також належать трубне безпліддя (експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я вважають, що розвиток трубного безпліддя в 55-85% випадків обумовлений відсутністю своєчасного лікування), позаматкова вагітність (за даними низки дослідників, перенесені ЗЗОМТ підвищують ризик виникнення позаматкової вагітності в 7-10 разів), синдром хронічного тазового болю (є довгостроковим наслідком, який іноді трапляється та зумовлює депресію, тривогу), тубооваріальний абсцес, гідросальпінкс, пельвіоперитоніт, перигепатит (синдром Фітца – Х’ю – Куртіса).
Клінічна картина
В більшості жінок із легким перебігом ЗЗОМТ можуть розвинутися один або декілька з нижчезазначених симптомів (ці симптоми є загальними та неспецифічними):
- біль унизу живота (найчастіший симптом);
- рясні та болісні менструації;
- біль або дискомфорт в малому тазі під час сексу;
- збільшення виділень з піхви, особливо якщо вони жовтого чи зеленого кольору;
- кровотеча між двома менструальними циклами та після статевого акту;
- головний біль, лихоманка.
За тяжкого перебігу можуть спостерігатися підвищення температури та сильний біль у животі. Про ІПСШ зазвичай свідчать такі симптоми, як свербіж, гіперемія вульви та піхви, болісне сечовипускання, патологічні виділення з піхви (незвичні запах, колір, консистенція, кількість), набряклість, ранки і виразки в аногенітальній ділянці.
Діагностика
Діагностика ЗЗОМТ передбачає:
- обстеження органів малого таза (огляд у дзеркалах, бімануальний огляд), щоб перевірити, чи немає чутливості або виділень, особливо зеленого / жовтого кольору; пацієнтки із ЗЗОМТ відчуватимуть дискомфорт під час огляду;
- лабораторне обстеження: вагінальні та цервікальні мазки з подальшим дослідженням на антигени збудників ЗПСШ тощо;
- аналіз крові: підвищення лейкоцитів / ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, але ці показники не є специфічними для ЗЗОМТ і не можуть бути точним діагнозом;
- УЗД: трансвагінальне УЗД використовується для виключення позаматкової вагітності, новоутворень яєчників;
- лапароскопія – золотий стандарт для підтвердження діагнозу ЗЗОМТ за неефективності курсу антибіотикотерапії.
Лікування ЗЗОМТ
Проблема адекватного лікування ЗЗОМТ є складною і надзвичайно актуальною, оскільки захворювання часто має рецидивувальний перебіг, характеризується низькою часткою самовиліковування, високим ризиком ускладнень, які можуть мати несприятливі репродуктивні наслідки.
Лікування бактеріальних ЗЗОМТ передбачає антибіотикотерапію. Вибір препаратів проводиться на підставі даних анамнезу (індивідуальна непереносимість препаратів, алергічні реакції, наявність супутніх інфекцій і захворювань, чутливість збудника).
Перший контроль вилікування від ІПСШ проводиться відразу після завершення лікування (за винятком імунологічних методів діагностики збудників). Імунологічні методи діагностики використовують через 4 тиж після закінчення лікування ІПСШ, згодом – за показаннями. Щоб виключити реінфекцію, через декілька місяців після закінчення терапії особам із групи ризику доцільно пройти повторне обстеження.
Пацієнтки з легкими симптомами можуть проходити курс лікування амбулаторно. Хворі з підозрою на абсцес малого таза, тяжким перебігом захворювання, пацієнтки, в яких немає покращення протягом 72 год після початку курсу антибіотиків, потребуватимуть госпіталізації.
Реабілітація
Реабілітаційний процес при лікуванні ЗЗОМТ передбачає застосування медикаментозних та фізіотерапевтичних методів; складається із 2 частин, які тісно взаємодіють: медикаментозної складової та фізіотерапевтичної. Необхідність повноцінного проходження цих етапів лікування обумовлена поліморбідністю цього захворювання з нерідкісними синдромами обтяження. На думку деяких авторів, додаткові клінічні симптоми за наявності процесів запального характеру зумовлюють необхідність широкоспекторного підходу до лікування цієї патології у жінок фертильного віку.
Реабілітація ЗЗОМТ складається з таких етапів:
- проведення гормональної терапії;
- відновлення мікрофлори;
- фізіотерапевтичне лікування;
- санаторно-курортне лікування;
- лікування злукових процесів;
- психологічна та психотерапевтична реабілітація.
Гормональна терапія
Основною ланкою медикаментозного етапу лікування і реабілітації є гормональна терапія з використанням комбінованих оральних контрацептивів. Слід зауважити, що за наявності ЗЗОМТ в ендокринній системі виникають післястресові зміни, що зумовлюють розвиток полікістозних яєчників, відносної гіперестрогенії, відсутність овулювального фолікула, жовтого тіла, отже, й різке зниження прогестерону. Зазначені стани здатні спричинити зміни в ендометрії, що зумовлюють гіперплазію та порушення менструального циклу.
Під час лікування застосовують незначну підтримувальну дозу гормонів, що нормалізує рівень естрогенів і прогестерону. Зміни гормонального фону в жінки після перенесених ЗЗОМТ можуть виявлятися протягом 6-12 міс. Водночас негативні фактори, що виникають у цей період, стають надзвичайно патогенними.
З метою корекції порушень гормональної функції яєчників і нормалізації менструального циклу рекомендують використання низькодозованих монофазних естроген-гестагенних препаратів протягом 6 міс, ураховуючи їхню здатність гальмувати зростання домінантного фолікула, отже, зменшувати автоантигенну стимуляцію.
Відновлення менструального циклу та настання спонтанної вагітності в частки хворих після відміни естроген-гестагенного препарату багато в чому пов’язано зі зниженням рівня антиоваріальних автоантитіл. Доцільність їхнього застосування зумовлена також необхідністю надійної контрацепції та профілактики розвитку вторинних кістозних змін яєчників унаслідок ановуляторних циклів на тлі спайкового періаднекситу.
Нормалізація загального біоценозу
Нормалізація загального біоценозу організму жінки після перенесеного ЗЗОМТ – основа подальшого відновлення репродуктивного здоров’я. Антибіотики, які застосовуються для лікування ЗЗОМТ, у т. ч. ІПСШ, можуть зумовити практично повне знищення кишкової флори. Кишечник вважається другим мозком, оскільки встановлено, що через мільярди мікроорганізмів, котрі становлять кишкову флору, він природно впливає не лише на наше здоров’я та імунітет, а й психічний стан.
Застосування комплексного підходу до терапії пробіотиками, пребіотиками й синбіотиками (є сумішшю пребіотиків, пробіотиків, ферментів, що покращують травлення) передбачає відновлення мікрофлори піхви та біоценозу кишечнику.
Приймати пробіотики рекомендується з 1-го дня антибіотикотерапії. Звичайне лікування антибіотиком триває протягом 2-3 тиж, а відновлювальний пробіотичний курс має бути втричі довшим. Разом з антибіотиками та пробіотиками бажано вживати пребіотики – харчові інгредієнти, що стимулюють ріст і життєдіяльність корисної мікрофлори шляхом утримання пробіотиків у кишечнику. Пребіотики містять речовини (лактулозу, інулін, олігосахариди), які активізують розмноження корисної біоти.
Фізіотерапевтична реабілітація
Фізіотерапевтичний напрям у реабілітації пацієнток після ЗЗОМТ передбачає різні види брудолікування і бальнеотерапії (лікувальні ванни, зрошення), фізіотерапію, рефлексотерапію, лікування зборами лікарських трав, масаж, при цьому перший етап фізіотерапевтичних процедур зазвичай спрямовано на усунення залишкових явищ запалення та профілактику рецидивів (цей етап можливий лише після того, коли пацієнтка входить в повну ремісію і лабораторно підтверджено відсутність збудника ЗЗОМТ); другий етап проводиться через 46 міс із метою ліквідації рубцево-спайкових змін у малому тазі.
Фізіотерапія спрямована на зменшення болю і запалення разом із фармакологічною терапією. В легких і помірних випадках ЗЗОМТ, коли пацієнтка не потребує госпіталізації, можна застосувати знеболювальний метод, наприклад, короткохвильову діатермію.
Після стихання гострих явищ може бути призначено ультразвук, електрофорез міді, цинку, змінне магнітне поле, інфрачервоні промені. В разі хронічного параметриту доцільним є проведення санаторно-курортного лікування, яке рекомендоване тільки в стані ремісії (брудолікування, сірководневі ванни).
Для зменшення болю і набряку, прискорення процесу запалення, сприяння загоєнню тканин із хронічним запаленням можна використовувати короткохвильову діатермію; вона спричиняє посилення кровообігу в цій ділянці шляхом розширення судин, що зумовлює краще загоєння, а також підвищує метаболічну активність ділянки, а це спричиняє отримання більшої кількості поживних речовин, більшу клітинну активність та загоєння, збільшення розтяжності колагену. Такі процеси впливають на відновлення мікроциркуляції у малому тазі, сприяючи в такий спосіб лізису рубцевих тканин, розслабленню скорочених м’язів таза, тазового дна.
Все більше доказів свідчать про те, що дисфункція м’язів тазового дна пов’язана із хронічним тазовим болем. Montenegro та співавт. виявили значну різницю між поширеністю болю в м’язах тазового дна в жінок із кількома хронічними тазовими болями порівняно зі здоровими жінками. Цей висновок свідчить про зв’язок між наявністю органічного больового стану та болем у тазовому дні. Саме тому частиною лікування є вплив на м’язи тазового дна. Загальні лікувальні заходи передбачають мануальну терапію м’язів тазового дна, біологічний зворотний зв’язок (біологічний зворотний зв’язок ЕМГ і перинеометр Кегеля), електростимуляцію (електроакупунктура, черезшкірна стимуляція великогомілкового нерва), міофасціальне звільнення від хворобливих тригерних точок тазового дна, масаж Тіле тощо.
Лікування злукових процесів
Слід пам’ятати, що рецидивувальні запалення є дуже поширеною причиною формування злук. Постійне запалення спричиняє розростання рубцевої тканини в ділянці малого таза, часто навколо фаллопієвих труб або яєчників, зумовлюючи розвиток хронічного болю та безпліддя. Застосування знеболювальних препаратів у такому випадку є тимчасовим заходом, оскільки без розсічення злук досягти стійкого знеболення не виходить.
Один із найпоширеніших способів боротьби зі злуковою хворобою – хірургічне розсікання злук. Багато хірургів зазначають, що це не є остаточним рішенням і часто спричиняє нові операції, оскільки саме хірургічне втручання також сприяє розвитку злук. Упровадження лапароскопічної хірургії надає надію на сприятливіший результат втручання. За даними Operative Laparoscopy Study Group, утворення нових спайок після оперативної лапароскопії відбувається лише в 12% випадків порівняно із 50-93% після лапаротомних операцій.
Однак, за останніми повідомленнями, навіть застосування мініінвазивних лапароскопічних технологій, хоча й зменшує частоту спайкоутворення, але не дозволяє повністю уникнути формування спайок, імовірність утворення яких збільшується з розширенням обсягу адгезіолізису при оперативній лапароскопії.
Психотерапевтична реабілітація
До психотерапевтичної реабілітації належать навчання когнітивним стратегіям подолання, планування та стимулювання вправ і діяльності. Управління болем і когнітивні стратегії подолання мають передбачати знання про те, як психологічні фактори, як-от пов’язані з болем страх і тривога, можуть вплинути на сексуальну функцію й сприйняття болю під час статевого акту, а також інші дії, за яких пацієнтки можуть повідомляти про біль. Управління болем має також включати навчання пацієнток важливості планування та стимулювання вправ і діяльності. Мета полягає у тому, щоб надати хворим можливість регулювати свою активність для досягнення схожого обсягу щодня.
Гіперактивні пацієнтки можуть відчувати постійний біль із загостреннями, які називаються спалахами, тоді як інші можуть відчувати постійний біль із загостреннями, пов’язаними з мінімальною активністю. Крім того, терапія може включати навчання вульводинії, диспареунії (болісного статевого акту), розслабленню м’язів, вправам Кегеля та розширенню піхви.
Підготував Олександр Соловйов
