19 серпня, 2023
Ендометріоз: гайдлайн ESHRE 2022
Ендометріоз визнано однією з основних проблем сучасної гінекології, що стоїть перед науковцями. Актуальність її пов’язана не лише зі значною захворюваністю жінок різних вікових груп, а й із негативним впливом на реалізацію репродуктивної функції. Відповідно до сучасних даних, у понад 40% жінок, які страждають на ендометріоз, діагностується безпліддя. Крім того, ендометріоз значно знижує якість життя, оскільки асоціюється з такими симптомами, як біль внизу живота, болісні менструації, біль під час статевого акту та інфертильність. Ведення пацієнток з ендометріозом включає багато аспектів, від діагностики до лікування. У 2022 році Європейська асоціація репродукції людини та ембріології (ESHRE) презентувала оновлену настанову щодо менеджменту жінок з ендометріозом. Актуальні рекомендації відповідають на низку питань, пов’язаних з ендометріозом, включаючи підходи до діагностики та скринінгу у пацієнток групи високого ризику, а також тактику лікування.
Ключові слова: ендометріоз, безпліддя, допоміжні репродуктивні технології, екстракорпоральне запліднення.
Ендометріоз – дисгормональне імунозалежне захворювання з доброякісним вогнищевим розростанням тканини, подібної за структурою до тканини ендометрія, за межі порожнини матки (наприклад, яєчники, маткові труби, кишечник, сечовий міхур і т. д.); патологія, яку на сьогодні спостерігають у жінок усіх етнічних та соціальних груп, незалежно від вікової категорії. Точна поширеність ендометріозу не відома, але, за різними оцінками, її показник коливається в межах від 2 до 10% у загальній жіночій популяції та до 50% – серед безплідних жінок (Eskenazi and Warner, 1997; Meuleman et al., 2009; Zondervan et al., 2020).
Рекомендації ESHRE з діагностики та лікування ендометріозу (2005) та тактики ведення жінок з ендометріозом (2013) протягом багатьох років були стандартом для найкращої клінічної допомоги при цьому захворюванні (Kennedy et al., 2005; Dunselman et al., 2014). На основі постійних нових досліджень і розробок було вирішено, що останні рекомендації, сформульовані у 2013-2014 роках, потребують перегляду.
У 2022 році ESHRE презентувала оновлену настанову щодо менеджменту жінок з ендометріозом (Becker Ch.M., 2022), яку було розроблено відповідно до добре задокументованої методології, що є універсальною для настанов ESHRE (Vermeulen et al., 2019). Основна група з розробки настанови (ГРН) складалася з колишніх членів групи з розробки настанови 2013 року та додаткових експертів.
ГРН сформулювала 42 ключових питання, на які було дано відповідь, використовуючи рамки «пацієнта чи населення», «втручання, порівняння» та «результат» (Population, Intervention, Comparison, Outcome – PICO). Кожна рекомендація була позначена як сильна або слабка, і їй було присвоєно оцінку на основі сили підтверджуючих доказів: висока – ⊕⊕⊕⊕, помірна — ⊕⊕⊕◯, низька – ⊕⊕◯◯ і дуже низька – ⊕◯◯◯. Бали належної практики (good practice poin – GPP), засновані на клінічному досвіді, додавалися там, де це було доцільно, для роз’яснення рекомендацій або надання подальших практичних порад. Також були надані рекомендації «тільки для досліджень», і ці втручання мають застосовуватися тільки в контексті досліджень, із відповідними запобіжними заходами та етичним схваленням.
Основні рекомендації
Розділ І. Встановлення діагнозу ендометріозу
Рекомендований алгоритм діагностики ендометріозу підсумовано на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм діагностування ендометріозу
Чи можуть клінічні симптоми передбачити наявність ендометріозу?
|
ГРН рекомендує, щоб клініцисти розглядали діагноз ендометріозу в осіб, які мають такі циклічні й нециклічні ознаки та симптоми: дисменорея, глибока диспареунія, дизурія, дисхезія, болісна ректальна кровотеча або гематурія, біль у надпліччі, катаменіальний пневмоторакс, циклічний кашель/кровохаркання/біль у грудях, циклічний набряк і біль, втома та безпліддя |
GPP |
Коментар. Хоча наразі немає жодних доказів того, що щоденник симптомів/анкета/додаток скорочує час на діагностику або сприяє більш ранньому встановленню діагнозу, ГРН розглядає їх потенційну користь у доповненні до традиційного процесу збору анамнезу, оскільки це допомагає об’єктивізувати біль і дає жінкам можливість продемонструвати їхні симптоми.
Чи клінічне обстеження жінок із симптомами достовірно прогнозує наявність ендометріозу?
|
Для виявлення глибоких вузлів або ендометріом у пацієнток із підозрою на ендометріоз слід розглянути клінічне обстеження, у тому числі вагінальне дослідження, якщо це доцільно, хоча діагностична точність є низькою |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
У жінок із підозрою на ендометріоз слід розглянути подальші діагностичні заходи, включаючи візуалізаційні методи, навіть якщо результати клінічного обстеження залишаються в межах норми |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
Чи надійні медичні технології в діагностиці ендометріозу та встановленні ступеня захворювання?
|
Для діагностики ендометріозу клініцисти не повинні використовувати визначення біомаркерів у тканині ендометрія, крові, менструальних або маткових рідинах |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцистам рекомендовано використовувати візуалізаційні методи дослідження (УЗД або МРТ) у діагностиці ендометріозу, але вони повинні знати, що негативний результат не виключає ендометріоз, особливо поверхневе захворювання очеревини |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
У пацієнтів із негативними результатами візуалізаційних методів або якщо емпіричне лікування було невдалим чи невідповідним, ГРН рекомендує клініцистам розглянути можливість виконати лапароскопію для діагностики при підозрі на ендометріоз |
GPP |
|
ГРН рекомендує, щоб лапароскопічна ідентифікація ендометріоїдних уражень була підтверджена гістологією, хоча негативна гістологія не повністю виключає захворювання |
GPP |
Коментар. Як діагностична лапароскопія, так і візуалізаційні дослідження у поєднанні з емпіричним лікуванням (гормональні контрацептиви або прогестагени) можуть розглядатися у жінок із підозрою на ендометріоз. Немає жодних доказів переваги будь-якого підходу, тому всі переваги та недоліки слід обговорити з пацієнтом.
Чи доцільне довгострокове спостереження за жінками з ендометріозом для запобігання розвитку ускладнень (рецидивам, злоякісним новоутворенням)?
|
У жінок із підтвердженим ендометріозом, особливо глибоким ендометріозом та ендометріозом яєчників, слід розглянути питання про подальше спостереження та психологічну підтримку, хоча наразі немає доказів користі регулярного тривалого моніторингу для раннього виявлення рецидивів, ускладнень або злоякісних новоутворень |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Відповідна частота та тип подальшого спостереження або моніторингу невідомі і мають бути індивідуальними з урахуванням попереднього й поточного лікування, тяжкості захворювання та симптомів |
GPP |
Коментар. Хоча немає адекватних досліджень, які б підтверджували переваги ранньої та пізньої діагностики, ГРН рекомендує, щоб у жінок із симптомами ендометріозу лікарі намагалися їх полегшити шляхом емпіричного лікування або після діагностування ендометріозу.
Розділ ІІ. Лікування болю, пов’язаного з ендометріозом
Рекомендації щодо лікування больових симптомів, пов’язаних з ендометріозом, узагальнено на рис. 2.
Рис. 2. Алгоритм лікування болю, пов’язаного з ендометріозом
Чи ефективні анальгетики для симптоматичного полегшення хворобливих симптомів, пов’язаних з ендометріозом?
|
Жінкам можуть бути запропоновані НПЗП або інші анальгетики (як окремо, так і в поєднанні з іншими методами лікування), щоб зменшити біль, пов’язаний з ендометріозом |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
Чи ефективна гормональна терапія при хворобливих симптомах, пов’язаних з ендометріозом?
|
Рекомендовано пропонувати жінкам гормональне лікування (комбіновані гормональні контрацептиви, прогестагени, агоністи або антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормона [ГнРГ]) як один із варіантів зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом |
Сильна рекомендація ⊕⊕⊕○ |
|
ГРН рекомендує, щоб клініцисти приймали спільні з пацієнтами рішення і враховували їхні індивідуальні переваги, побічні ефекти, індивідуальну ефективність, вартість і доступність під час вибору гормонального лікування болю, пов’язаного з ендометріозом |
GPP |
|
Рекомендовано призначати жінкам комбінований гормональний контрацептив (пероральний, вагінальний або трансдермальний) для зменшення диспареунії, дисменореї та неменструального болю, пов’язаного з ендометріозом |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Жінкам, які страждають на ендометріоїдну дисменорею, можна запропонувати постійний прийом комбінованих гормональних контрацептивів |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Для зменшення болю при ендометріозі жінкам рекомендовано призначати прогестагени |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
ГРН рекомендує клініцистам брати до уваги різні профілі побічних ефектів прогестагенів при їх призначенні |
GPP |
|
Рекомендовано призначати жінкам левоноргестрел-вивільняючу внутрішньоматкову систему (ЛНГ-ВМС) або субдермальний імплантат з етоногестрелом для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом |
Сильна рекомендація ⊕⊕⊕○ |
|
Рекомендовано призначати жінкам агоністи ГнРГ для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом, хоча докази щодо дозування або тривалості лікування обмежені |
Сильна рекомендація |
|
ГРН рекомендує призначати агоністи ГнРГ як другу лінію (наприклад, якщо гормональні контрацептиви або прогестагени виявилися неефективними) через їхній профіль побічних ефектів |
GPP |
|
Клініцистам слід розглянути можливість призначення комбінованої гормональної терапії разом із терапією агоністами ГнРГ, щоб запобігти втраті кісткової маси та гіпоестрогенним симптомам |
Сильна рекомендація |
|
Можна розглянути можливість призначення жінкам антагоністів ГнРГ для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом, хоча докази щодо дозування або тривалості лікування обмежені |
Слабка рекомендація ⊕⊕⊕○ |
|
ГРН рекомендує призначати антагоністи ГнРГ як другу лінію (наприклад, якщо гормональні контрацептиви або прогестагени виявилися неефективними) через їхній профіль побічних ефектів |
GPP |
|
У жінок із болем, пов’язаним з ендометріозом, стійким до іншого медикаментозного або хірургічного лікування, рекомендовано призначати інгібітори ароматази, оскільки вони зменшують такий біль. Інгібітори ароматази можуть призначатися в комбінації з оральними контрацептивами, прогестагенами, агоністами або антагоністами ГнРГ |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
Чи ефективна операція для лікування болю, пов’язаного з ендометріозом?
|
Рекомендовано пропонувати операцію як один із варіантів зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Коли проводиться хірургічне втручання, клініцисти можуть розглянути можливість видалення замість абляції ендометріоїдних вогнищ для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
Коментар. Можна зробити висновок, що LUNA (лапароскопічна абляція матково-крижового нерва) не є корисною як додаткова процедура до звичайної лапароскопічної хірургії ендометріозу, оскільки вона не дає додаткових переваг порівняно з операцією окремо. Пресакральна нейректомія є корисною для купірування болю в середній лінії, пов’язаного з ендометріозом, як доповнення до традиційної лапароскопічної хірургії, але слід наголосити, що вона вимагає високого рівня навичок і пов’язана з підвищеним ризиком побічних ефектів, таких як інтраопераційна кровотеча, післяопераційний закреп, позиви до сечовипускання та безболісний перший період пологів.
|
При проведенні хірургічного втручання у жінок з ендометріомою яєчника лікарі повинні виконувати цистектомію замість дренування та коагуляції, оскільки цистектомія зменшує рецидиви ендометріоми та біль, пов’язаний з ендометріозом |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Виконуючи хірургічне втручання у жінок з ендометріомою яєчників, клініцисти можуть розглянути як цистектомію, так і вапоризацію СО2‑лазером, оскільки обидва методи мають однакову частоту рецидивів після першого року операції. Частота ранніх післяопераційних рецидивів може бути нижчою після цистектомії |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Виконуючи операцію із приводу ендометріоми яєчника, слід дотримуватися особливої обережності, щоб мінімізувати ушкодження яєчників |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
Клініцисти можуть розглянути можливість хірургічного видалення глибокого ендометріозу, оскільки це може зменшити біль, пов’язаний з ендометріозом, і покращити якість життя |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
ГРН рекомендує, щоб жінки із глибоким ендометріозом були направлені до експертного центру |
GPP |
|
ГРН рекомендує, щоб пацієнти, яким проводять хірургічне втручання, особливо із приводу глибокого ендометріозу, були проінформовані про потенційні ризики, переваги та довгостроковий вплив на якість життя |
GPP |
Коментар. З огляду на неоднорідність популяцій пацієнтів, хірургічних підходів, уподобань і методів, GPP вирішила не робити жодних висновків або рекомендацій щодо методів, які слід застосовувати для лікування болю, пов’язаного із глибоким ендометріозом.
|
Клініцисти можуть розглянути питання про гістеректомію (з видаленням яєчників або без нього) з видаленням усіх видимих ендометріоїдних уражень у тих жінок, які більше не планують вагітність і не реагують на консервативне лікування. Жінкам слід повідомити, що гістеректомія не обов’язково вилікує симптоми або хворобу |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Коли приймається рішення про видалення яєчників, слід враховувати віддалені наслідки ранньої менопаузи |
GPP |
|
ГРН рекомендує при виконанні гістеректомії віддавати перевагу повній гістеректомії |
GPP |
Коментар. На даний момент немає прогностичних маркерів, які можна використовувати для відбору пацієнтів, які отримають користь від хірургічного втручання. Такі маркери необхідно оцінити до операції та передбачити клінічно значуще зменшення симптомів болю.
Чи ефективні медикаментозні методи терапії як доповнення до хірургічного лікування?
|
Не рекомендовано призначати передопераційну гормональну терапію для покращення результату операції із приводу болю у жінок з ендометріозом |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Слід запропонувати післяопераційне гормональне лікування для покращення результату операції із приводу болю у жінок з ендометріозом, якщо вони не планують вагітність найближчим часом |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
ГРН рекомендує, щоб клініцисти приймали спільні рішення та враховували індивідуальні переваги, побічні ефекти, індивідуальну ефективність, вартість і доступність, вибираючи між гормональним і хірургічним лікуванням болю, пов’язаного з ендометріозом |
GPP |
|
ГРН рекомендує клініцистам обговорити немедичні стратегії для покращення якості життя та психологічного благополуччя жінок, які контролюють симптоми ендометріозу. Однак не можна дати жодних рекомендацій щодо будь-якого конкретного немедичного втручання (китайська медицина, харчування, електротерапія, акупунктура, фізіотерапія, фізичні вправи та психологічні втручання) для зменшення болю або покращення якості життя жінок з ендометріозом, оскільки потенційні переваги і шкода від нього незрозуміла |
GPP |
Розділ ІІІ. Лікування безпліддя, пов’язаного з ендометріозом
Рекомендації щодо лікування безпліддя, пов’язаного з ендометріозом, узагальнено на рис. 3.
Рис. 3. Алгоритм лікування безпліддя, пов’язаного з ендометріозом
Чи ефективна гормональна/медикаментозна терапія для лікування безпліддя, спричиненого ендометріозом?
|
У жінок із безпліддям та ендометріозом для покращення фертильності клініцисти |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Жінкам, які бажають завагітніти, не слід призначати післяопераційну гормональну супресію з єдиною метою збільшити шанси на вагітність у майбутньому |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Жінкам, які не можуть спробувати завагітніти або вирішують не вагітніти відразу після операції, можна запропонувати гормональну терапію, оскільки вона не впливає негативно на їхню фертильність і покращує результат операції для усунення болю |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Жінкам із безпліддям та ендометріозом лікарі не повинні призначати пентоксифілін, інші протизапальні препарати або летрозол поза індукцією овуляції для збільшення шансів на настання природної вагітності |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Чи ефективна операція для збільшення ймовірності природної вагітності у жінок з ендометріозом?
|
Оперативну лапароскопію можна запропонувати як варіант лікування безпліддя, пов’язаного з ендометріозом, за переглянутою оцінкою ендометріозу I-II стадій Американського товариства репродуктивної медицини, оскільки вона покращує частоту збереження вагітності |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцисти можуть розглянути оперативну лапароскопію для лікування безпліддя, пов’язаного з ендометріомою, оскільки це може збільшити шанси на природну вагітність, хоча дані порівняльних досліджень відсутні |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Хоча немає переконливих доказів того, що оперативна лапароскопія при глибокому ендометріозі покращує фертильність, вона може бути варіантом лікування у пацієнток із симптомами, які бажають завагітніти |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
ГРН рекомендує, щоб рішення про проведення операції ґрунтувалося на наявності або відсутності больових симптомів, віці та перевагах пацієнта, історії попередніх операцій, наявності інших факторів безпліддя, оваріальному резерві та оцінюваному індексі фертильності при ендометріозі (EFI) |
GPP |
Коментар. Жінок слід проконсультувати щодо їхніх шансів завагітніти після операції. Щоб визначити пацієнтів, яким можуть бути корисні допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) після операції, слід використовувати EFI, оскільки він перевірений, відтворюваний та економічно ефективний. Необхідно взяти до уваги результати інших досліджень фертильності, наприклад аналіз сперми партнера.
Чи ефективна допоміжна репродукція при безплідді, пов’язаному з ендометріозом?
|
У безплідних жінок з ендометріозом I-II стадій клініцисти можуть проводити внутрішньоматкову інсемінацію (ВМС) зі стимуляцією яєчників замість вичікувальної терапії або лише ВМС, оскільки це збільшує частоту настання вагітності |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Хоча значення ВМС у безплідних жінок з ендометріозом III-IV стадій із непрохідністю труб є невизначеним, можна розглянути можливість використання ВМС зі стимуляцією яєчників |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Допоміжну репродукцію можна проводити при безплідді, пов’язаному з ендометріозом, особливо якщо порушена функція маткових труб, якщо є чоловічий фактор безпліддя, у разі низького EFI та/або якщо інші методи лікування не дали результатів |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Спеціальний протокол для допоміжної репродукції у жінок з ендометріозом не може бути рекомендований. Протоколи як антагоністів, так і агоністів ГнРГ можуть бути запропоновані на основі вподобань пацієнтів і лікарів, оскільки не було продемонстровано жодної різниці у частоті настання вагітності чи народжуваності |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Жінки з ендометріозом можуть бути впевнені щодо безпечності ДРТ, оскільки частота рецидивів не підвищується порівняно із жінками, які не проходять ДРТ |
Слабка рекомендація ⊕⊕⊕○ |
|
У жінок з ендометріомою клініцисти можуть застосовувати антибіотикопрофілактику під час вилучення ооцитів, хоча ризик утворення абсцесу яєчника після аспірації фолікула є низьким |
GPP |
Чи ефективна медикаментозна терапія як доповнення до ДРТ при безплідді, спричиненому ендометріозом?
|
Розширене застосування агоністів ГнРГ перед застосуванням ДРТ для покращення частоти народжуваності у безплідних жінок з ендометріозом не рекомендовано, оскільки користь його не визначена |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати тривале застосування комбінованих гормональних контрацептивів/прогестагенів як попередню терапію до ДРТ для підвищення частоти живонародженості |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
Чи ефективне хірургічне втручання як додаткова опція в комплексному лікуванні безпліддя, спричиненого ендометріозом?
|
Клініцистам не рекомендовано рутинно проводити хірургічне втручання перед |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцистам не рекомендовано рутинно проводити хірургічне втручання із приводу ендометріоми яєчників перед застосуванням ДРТ для покращення показників живонародженості, оскільки наявні дані не свідчать про користь, а хірургічне втручання, ймовірно, матиме негативний вплив на оваріальний резерв |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Хірургічне втручання із приводу ендометріоми перед застосуванням ДРТ може розглядатися як захід для купірування болю, пов’язаного з ендометріозом, або полегшення доступу до фолікулів |
GPP |
|
Рішення запропонувати хірургічне видалення глибоких ендометріоїдних уражень перед початком застосування ДРТ має ґрунтуватися, головним чином, на симптомах болю та бажанні пацієнтки, оскільки його ефективність щодо репродуктивного результату є невизначеною через відсутність рандомізованих досліджень |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Коментар. Щодо немедичних стратегій лікування безпліддя, то немає чітких доказів того, що будь-які немедичні втручання у жінок з ендометріозом будуть корисними для збільшення ймовірності вагітності. Не можна давати рекомендації щодо підтримки будь-яких немедичних втручань (харчування, китайська медицина, електротерапія, акупунктура, фізіотерапія, фізичні вправи та психологічні втручання) для підвищення фертильності у жінок з ендометріозом, оскільки їх потенційна користь і шкода неясні.
Чи є ендометріоз показанням для збереження фертильності (тканини яєчників/овоцитів)?
|
У разі поширеного ендометріозу яєчників клініцистам слід обговорити плюси і мінуси збереження фертильності із жінками з ендометріозом. Справжні переваги збереження фертильності у жінок з ендометріозом залишаються невідомими |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Яким є вплив ендометріозу на вагітність та акушерські результати?
|
Пацієнткам не слід рекомендувати вагітність з єдиною метою лікування ендометріозу, оскільки вагітність не завжди призводить до покращення симптомів або зменшення прогресування захворювання |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
Під час вагітності ендометріоми можуть змінюватися. У разі виявлення у вагітної атипової ендометріоми при УЗД рекомендовано направити пацієнтку до центру з відповідною експертизою |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Коментар. Ускладнення, безпосередньо пов’язані з уже існуючими ендометріоїдними ураженнями, рідкісні, але, ймовірно, про них не повідомляють. Такі ускладнення можуть бути зумовлені їх децидуалізацією, утворенням/розтягуванням спайок і хронічним запаленням, пов’язаним з ендометріозом. Хоча й рідко, але вони можуть становити загрозливі для життя стани, які можуть вимагати хірургічного лікування.
|
Лікарі повинні знати, що у жінок з ендометріозом може бути підвищений ризик викидня у І триместрі та позаматкової вагітності |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцисти повинні знати про ускладнення, пов’язані з ендометріозом під час |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
Розділ IV. Рецидив ендометріозу
Рекомендації та інформація щодо ендометріозу й вагітності узагальнено на рис. 4.
Рис. 4. Ендометріоз та вагітність
Чи важлива вторинна профілактика рецидивів захворювання та хворобливих симптомів у пацієнток, які лікуються від ендометріозу?
|
Якщо хірургічне втручання показано жінкам з ендометріомою, клініцисти для вторинної профілактики дисменореї, диспареунії та неменструального тазового болю, пов’язаних з ендометріозом, повинні виконувати цистектомію яєчника замість дренування та електрокоагуляції. Однак слід враховувати ризик зменшення резерву яєчників |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцистам слід розглянути можливість призначення після операції |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Після хірургічного лікування ендометріоми яєчників у жінок, які не планують вагітність найближчим часом, клініцистам рекомендовано запропонувати тривале гормональне лікування (наприклад, комбіновані гормональні контрацептиви) для вторинної профілактики ендометріоми та рецидиву пов’язаних з ендометріозом симптомів |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
Для профілактики рецидиву глибокого ендометріозу та пов’язаних із ним симптомів можна розглянути тривале застосування післяопераційної гормональної терапії |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
Клініцисти можуть пропонувати застосовувати ДРТ жінкам із глибоким ендометріозом, оскільки це, вочевидь, не підвищує частоту рецидивування ендометріозу саме по собі |
Слабка рекомендація ⊕⊕⊕○ |
Як слід лікувати пацієнтів із рецидивуючим ендометріозом або рецидивуючими симптомами? Чи ефективна повторна операція при симптомах, пов’язаних з ендометріозом?
|
Будь-яке гормональне лікування або операція можуть бути запропоновані для лікування рецидивуючих больових симптомів у жінок з ендометріозом |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
Розділ V. Ендометріоз і підлітковий вік
Які діагностичні процедури необхідно застосувати у підлітків з можливим ендометріозом?
|
У підлітків клініцисти повинні ретельно зібрати анамнез, щоб визначити можливі фактори ризику ендометріозу, такі як обтяжений сімейний анамнез, обструктивні вади розвитку статевих органів, раннє менархе або короткий менструальний цикл |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
Клініцисти можуть розглядати наявність ендометріозу у дівчат із (циклічними) пропусками занять у школі або з використанням оральних контрацептивів для лікування дисменореї |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
У підлітків клініцисти повинні ретельно зібрати анамнез і розглянути наступні симптоми, що свідчать про наявність ендометріозу:
|
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Коментар. За відсутності доказів у підлітків можна застосовувати рекомендації щодо клінічного обстеження дорослих.
|
ГРН рекомендує перед виконанням вагінального та/або ректального дослідження у підлітків обов’язково обговорити прийнятність цієї процедури з пацієнтом і його опікуном, беручи до уваги вік пацієнта та культурне походження |
GPP |
|
Трансвагінальне УЗД рекомендовано застосовувати у підлітків, у яких це доцільно, оскільки це дослідження ефективне при діагностиці ендометріозу яєчників. Якщо трансвагінальне дослідження не показане, можна розглянути МРТ, трансабдомінальне, трансперінеальне або трансректальне дослідження |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Сироваткові біомаркери (наприклад, CA‑125) не рекомендовані для діагностики або виключення ендометріозу у підлітків |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
У підлітків із підозрою на ендометріоз, коли результати візуалізаційних досліджень негативні, а медикаментозне лікування (НПЗП та/або гормональні контрацептиви) не було успішним, можна розглянути можливість проведення діагностичної лапароскопії |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
Чи потрібно діагноз ендометріозу у підлітків підтверджувати гістологією?
|
Якщо виконується лапароскопія, клініцистам слід розглянути можливість взяття біопсії для гістологічного підтвердження діагнозу, хоча негативне гістологічне дослідження не повністю виключає захворювання |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
Яке найкраще лікування у підлітків із (підозрюваним) ендометріозом?
|
У підлітків із тяжкою дисменореєю та/або болем, пов’язаним з ендометріозом, клініцисти повинні призначати гормональні контрацептиви або прогестагени (системно або за допомогою ЛНГ-ВМС) як гормональну терапію першої лінії, оскільки вони можуть бути ефективними та безпечними. Однак важливо зазначити, що деякі прогестагени можуть зменшувати мінеральну щільність кісткової тканини |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
ГРН рекомендує клініцистам розглядати НПЗП як засіб лікування болю, пов’язаного з ендометріозом, у підлітків із (підозрюваним) ендометріозом, особливо якщо гормональне лікування першої лінії не є варіантом |
GPP |
|
У підлітків із лапароскопічно підтвердженим ендометріозом і супутнім болем, у яких гормональні контрацептиви або терапія прогестагенами не дали результату, лікарі можуть розглянути можливість призначення агоністів ГнРГ на термін до 1 року, оскільки вони ефективні та безпечні в поєднанні з додатковою терапією |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
ГРН рекомендує у молодих жінок і підлітків, якщо розглядається лікування агоністами ГнРГ, застосовувати їх лише після ретельного розгляду та обговорення потенційних побічних ефектів і потенційних довгострокових ризиків для здоров’я з лікарем у закладі вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги |
GPP |
|
У підлітків з ендометріозом клініцисти можуть розглянути можливість хірургічного видалення ендометріоїдних уражень для лікування симптомів, пов’язаних з ендометріозом. Однак частота рецидивуючих симптомів може бути значною, особливо якщо після операції не призначається гормональне лікування |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
ГРН рекомендує, якщо підліткам з ендометріозом показане хірургічне лікування, воно має проводитися лапароскопічно досвідченим хірургом і, за можливості, включати повне лапароскопічне видалення всіх наявних ендометріоїдних вогнищ |
GPP |
|
У підлітків з ендометріозом лікарі повинні розглянути післяопераційну гормональну терапію, оскільки це може пригнічувати рецидив симптомів |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Чи є ендометріоз у підлітків показанням для збереження фертильності (тканини яєчників/овоцитів)?
|
ГРН рекомендує інформувати підлітків з ендометріозом про потенційний шкідливий вплив ендометріозу яєчників і хірургічного втручання на резерв яєчників і майбутню фертильність |
GPP |
|
Існують варіанти збереження фертильності, і ГРН рекомендує інформувати підлітків про них, хоча справжня користь, безпека та показання у підлітків з ендометріозом залишаються невідомими |
GPP |
Розділ VІ. Ендометріоз та менопауза
Чи активний ендометріоз під час менопаузи, і якщо так, то як слід лікувати симптоми?
Коментар. Клініцисти повинні знати, що ендометріоз все ще може бути активним/симптомним після менопаузи.
Чи є хірургічне/медикаментозне лікування ефективним і безпечним у жінок з ендометріозом в анамнезі?
|
Клініцисти можуть розглянути можливість хірургічного лікування у жінок у постменопаузі з ознаками ендометріозу та/або болем для гістологічного підтвердження діагнозу ендометріозу |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
ГРН рекомендує, щоб клініцисти мали на увазі невизначеність ризику злоякісних новоутворень у жінок у постменопаузі. Якщо виявлено новоутворення в ділянці малого таза, обстеження та лікування слід проводити відповідно до національних рекомендацій з онкології |
GPP |
|
У жінок у постменопаузі з болем, пов’язаним з ендометріозом, клініцисти можуть розглядати інгібітори ароматази як варіант лікування, особливо якщо операція неможлива |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
Чи ефективне та безпечне гормональне лікування для полегшення симптомів менопаузи у жінок з ендометріозом в анамнезі?
|
Клініцисти можуть розглянути комбіновану менопаузальну гормональну терапію для лікування симптомів постменопаузи у жінок (як після природної, так і після хірургічної менопаузи) з ендометріозом в анамнезі |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцисти повинні уникати призначення тільки естрогенних препаратів для лікування вазомоторних симптомів у жінок у постменопаузі з ендометріозом в анамнезі, оскільки ці схеми можуть бути пов’язані з вищим ризиком злоякісної трансформації |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
ГРН рекомендує клініцистам продовжувати лікування жінок з ендометріозом в анамнезі після хірургічної менопаузи комбінованим естрогеном і прогестагеном принаймні до віку природної менопаузи |
GPP |
Чи піддаються жінки з ендометріозом більшому ризику серйозних проблем зі здоров’ям, пов’язаних із менопаузою?
Коментар. Клініцисти повинні знати, що жінки з ендометріозом, які пройшли ранню двобічну сальпінгоофоректомію в рамках лікування, мають підвищений ризик зниження щільності кісткової тканини, деменції та серцево-судинних захворювань. Важливо також зазначити, що жінки з ендометріозом мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань незалежно від того, чи була у них рання хірургічна менопауза.
Розділ VII. Позатазовий ендометріоз
|
Клініцисти повинні знати про симптоми позатазового ендометріозу, такі як циклічний біль у ділянці плеча, циклічний спонтанний пневмоторакс, циклічний кашель або вузлики, розмір яких збільшується під час менструації |
GPP |
|
Бажано обговорити діагностику та лікування позатазового ендометріозу в мультидисциплінарній групі у центрі з достатнім досвідом |
GPP |
Чи полегшує лікування позатазового ендометріозу симптоми?
|
Для абдомінального позатазового ендометріозу хірургічне видалення є кращим методом лікування, коли це можливо, для полегшення симптомів. Гормональна терапія також може бути варіантом, коли операція неможлива або неприйнятна |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
|
При торакальному ендометріозі може бути запропоноване гормональне лікування. Якщо показане хірургічне втручання, воно має проводитися міждисциплінарною командою із залученням торакального хірурга та/або інших відповідних спеціалістів |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
Розділ VIII. Безсимптомний ендометріоз
Чи є лікування корисним при випадковому виявленні безсимптомного ендометріозу?
|
ГРН рекомендує, щоб клініцисти інформували та консультували жінок про будь-які випадкові прояви ендометріозу |
GPP |
|
Клініцистам не слід рутинно проводити хірургічне видалення/абляцію при випадковому виявленні безсимптомного ендометріозу під час операції |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
|
Клініцисти не повинні призначати лікування у жінок із випадковими знахідками ендометріозу |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Чи є довгострокове спостереження за жінками з безсимптомним ендометріозом корисним для запобігання несприятливим результатам?
|
Можна розглянути можливість проведення рутинного ультразвукового моніторингу безсимптомного ендометріозу |
Слабка рекомендація ⊕○○○ |
Розділ IX. Первинна профілактика ендометріозу
Чи важлива первинна профілактика ендометріозу?
|
Жінкам рекомендовано дотримуватися здорового способу життя та дієти, зменшивши споживання алкоголю, та здійснювати регулярну фізичну активність |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Користь гормональних контрацептивів для первинної профілактики ендометріозу не визначена |
Слабка рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Генетичне тестування у жінок із підозрою або підтвердженим ендометріозом |
Тільки для науковців-дослідників |
Розділ X. Ендометріоз та онкологічні захворювання
Чи мають пацієнти з ендометріозом підвищений ризик раку?
|
Клініцисти повинні поінформувати жінок з ендометріозом, які цікавляться ризиками розвитку онкології у них, що це захворювання не пов’язане зі значно вищим ризиком онкології у цілому (рис. 5). Хоча ендометріоз асоційований із вищим ризиком раку яєчників, грудної та щитоподібної залоз, збільшення його абсолютного ризику порівняно із жінками в загальній популяції є низьким |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
Рис. 5. Ендометріоз і рак
Яку інформацію можуть надати клініцисти жінкам з ендометріозом щодо ризику розвитку раку?
|
ГРН рекомендує клініцистам заспокоїти жінок з ендометріозом щодо ризику розвитку онкології та порекомендувати загальні заходи профілактики раку для зниження ризиків (уникнення куріння, підтримання нормальної ваги, регулярні фізичні вправи, дотримання збалансованої дієти зі збільшеним споживанням фруктів, овочів, рідким споживанням алкоголю та використання засобів захисту |
GPP |
Коментар. Виходячи з обмеженої літератури та суперечливих висновків, існує мало доказів того, що соматичні мутації у пацієнток із глибоким ендометріозом можуть бути прогностичним фактором розвитку та/або прогресування раку яєчників.
Чи підвищує гормональне лікування ризик розвитку раку?
|
Клініцисти повинні заспокоїти жінок з ендометріозом щодо ризику злоякісних новоутворень, пов’язаних із застосуванням гормональних контрацептивів |
Сильна рекомендація ⊕○○○ |
Чи слід жінкам з ендометріозом проводити спостереження для виявлення злоякісних новоутворень?
|
У жінок з ендометріозом клініцистам не слід систематично проводити онкологічний скринінг поза існуючими популяційними рекомендаціями щодо скринінгу раку |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
|
Клініцисти можуть розглянути можливість онкологічного скринінгу відповідно до місцевих рекомендацій в окремих пацієнтів, які мають додаткові фактори ризику, наприклад обтяжений сімейний анамнез та специфічні зародкові мутації |
GPP |
Чи впливає операція із приводу ендометріозу на ризик раку в майбутньому?
|
Клініцисти повинні знати, що існують епідеміологічні дані, в основному щодо ендометріозу яєчників, які показують, що повне видалення видимих вогнищ ендометріозу може знизити ризик розвитку раку яєчників. Слід зважити потенційні переваги та ризики хірургічного втручання (захворюваність, біль та оваріальний резерв) |
Сильна рекомендація ⊕⊕○○ |
Реферативний огляд підготувала Анна Хиць
За матеріалами: Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O. et al. (2022) ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26; 2022(2): hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009
