29 травня, 2021
Біластин: ефективність і безпека в лікуванні свербежу
6-7 квітня в онлайн-форматі зустрілися провідні алергологи, клінічні імунологи, терапевти та сімейні лікарі, педіатри, пульмонологи, ревматологи, дерматологи, ЛОР‑лікарі, інфекціоністи. Приводом для зустрічі стала науково-практична конференція Dnipro AllergoSummit, під час якої активно обговорювалися переваги нового антигістамінного препарату (АГП) II покоління – біластину. Цьому препарату присвятили доповіді відразу декілька спікерів.
Завідувачка кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Валентина Володимирівна Чоп’як
представила доповідь «Поєднання гіпер-IgE- й еозинофільного синдромів у практиці регіонального центру клінічної імунології та алергології». Вона підкреслила, що майже 20% дітей у всьому світі страждають на атопічний дерматит (АД), загальними ознаками котрого є ураження шкіри, підвищений рівень імуноглобуліну Е (IgE), еозинофільний синдром. Виявлення таких ознак потребує виключення первинних імунодефіцитів, а саме синдромів гіпер-IgE, Вісткотта – Олдріча та Ді Джорджі. Червоними прапорцями, що можуть свідчити про наявність тяжкої патології, вважають екзематичне ураження шкіри, трансмісивні/рецидивні вірусні інфекції, бактеріальні/грибкові захворювання, слизово-шкірний кандидоз, пурпуру, хронічну діарею тощо. Ретельний аналіз лабораторних даних з урахуванням показників клінічного аналізу крові, підгруп лімфоцитів, загального вмісту IgE, титрів специфічних антитіл є підґрунтям для прийняття рішення щодо направлення пацієнтів з екземою шкіри та підвищеною сироватковою концентрацією IgE до лікарів-імунологів і проведення всебічного імунологічного дослідження. Необхідно враховувати наявність коморбідної патології та відсутність відповіді на стандартне лікування: під пильний нагляд підпадають хворі на тяжко контрольовану бронхіальну астму із селективним IgA‑дефіцитом, загальним варіабельним імунодефіцитом, екземою та синдромом Віскотта – Олдріча (тромбоцитопенія, васкуліти), гіпер-IgE‑синдромами (синдром Джоба, PGM3-дефіцит), синдромами Омена (лімфоаденопатія, шелушіння), ІРЕХ (імунна дисрегуляція, поліендокринопатія, ентеропатія, Х‑зчеплений синдром), Незертона, а також хворі на ангіоневротичний набряк, тяжку алергію на їжу, ліки.
Виявлення ознак еозинофільного синдрому легкої/середньої тяжкості (еозинофіли >0,5-5,0×10 г/л) є підґрунтям для виключення такої спадкової патології, як дефіцит МНС ІІ класу, дефіцит CD3γ або STAT1, хвороба Костмана, циклічна нейтропенія, синдром Папійона – Лефевра, ангідротична ектодермальна дисплазія з імунною недостатністю, атаксія-телеангіектазія, синдром Блау, хронічний дитячий неврологічний шкірно-суглобовий синдром, хронічна гранулематозна хвороба, синдром Ройфмана. Тяжчий перебіг еозинофільного синдрому зі зростанням рівня еозинофілів >5,0×10 г/л може бути проявом синдромів Омена, Віскотта – Олдріча, Папійона – Лефевра, автоімунного лімфопроліферативного, дизімунорегуляторного синдромів, дефіциту STAT3, DOCK8, хвороби Костмана.
Тактика дії алерголога полягає у виключенні ВІЛ‑інфекції, організації екстреної консультації імунолога, оцінюванні доцільності госпіталізації. Пацієнтам слід рекомендувати відмовитися від щеплення живими вакцинами, забезпечити умови мешкання, наближені до стерильних, створити максимально можливу ізоляцію як у стаціонарі, так і вдома. Необхідно спостерігати за динамікою маси тіла, частоти дихальних рухів і серцевих скорочень, рівня сатурації, вираженістю ексикозу, станом шкіри та слизових оболонок. Слід забезпечити належну гігієну шкіри та порожнини рота, адекватну нутритивну підтримку, призначити нейтропенічну дієту.
Домінування в клінічній картині інфекційного синдрому, гіперактивація В‑лімфоцитів, поліклональна активація цитотоксичних лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності клітин є показаннями для імуноглобулінотерапії. Доповідачка розповіла про власний досвід застосування цього методу лікування у хворих на первинний імунодефіцит, алергію: при бактеріально-грибковій інфекції з порушенням фагоцитозу призначають імуноглобулін у дозі 0,8 г/кг 2 р/тиж, поствірусних ускладненнях у вигляді лімфопенії – 0,8 г/кг 2 дні поспіль, остеомієліті та лімфаденіті – 0,4 г/кг через день протягом 7-10 діб, автоімунних ускладненнях – 1 г/кг 3 доби поспіль.
Одним із поширених симптомів, який часто турбує пацієнтів з алергією, є свербіж. Він виникає при багатьох захворюваннях шкіри, зокрема кропив’янці, екземі та пруриго. Наявність свербежу негативно впливає на якість життя та психосоціальне благополуччя. З метою нівелювання цієї патологічної ознаки досить часто використовують різноманітні АГП, зокрема біластин. Валентина Володимирівна прокоментувала результати дослідження, в якому оцінювалася ефективність біластину в зменшенні свербежу в пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою (ХСК) й іншими захворюваннями шкіри (екзема, дерматит, пруриго, шкірний свербіж). Призначення біластину сприяло вірогідному зниженню індексу тяжкості свербежу у хворих на ХСК (n=31), екзему/дерматит (n=29), пруриго (n=25), шкірний свербіж (n=26), а також у всіх пацієнтів (n=111). Лікування біластином супроводжувалося зниженням показників за візуальною аналоговою шкалою, за допомогою якої оцінювали суб’єктивну вираженість патологічного симптому: вірогідне зниження індексу свербежу в усіх групах спостерігали вже на 4-му тижні прийому біластину.
У дослідженні М. Church і співавт. було отримано докази оптимального профілю біластину щодо лікування кропив’янки: прийом 20 мг препарату забезпечував значніше зменшення площі пухирців, ефективне гальмування появи висипу порівняно з 10 мг рупатадину, 5 мг дезлоратадину, плацебо. Найефективнішим режимом використання біластину, за даними цих дослідників, є призначення в добовій дозі 80 мг.
В. В. Чоп’як доповіла дані, отримані в іншому клінічному дослідженні біластину, в якому взяли участь 150 пацієнтів із ХСК. Хворі отримували пероральний АГП як терапію першої лінії. Через 4 тиж пацієнтам без достатньої клінічної відповіді на лікування (котру оцінювали при зниженні показника дерматологічної якості життя DLQI ≤5 балів) збільшували дозу АГП до 4 разів; такій підхід вважали терапією другої лінії. Через 2 міс спостереження хворих, які не відповіли на лікування, переводили на терапію третьої лінії – омалізумаб/циклоспорин протягом 4 міс. Після застосування терапії першої лінії вдалося покращити стан 58,7% хворих, терапія другої лінії дала змогу досягти контролю над станом 76,7% учасників. Серед пацієнтів, яким призначили омалізумаб/циклоспорин, досягли хорошого клінічного контролю 8 та 7,3% осіб відповідно. Швидкість контролю над ХСК при лікування препаратами першої лінії була вище через 1 міс, аніж через 2 тиж (р<0,0001). Біластин продемонстрував хороший ефект (33,3%) у хворих на ХСК, які мали резистентність до ≥3 АГП. Біластин визнаний відмінно ефективним (80%) у лікуванні лоратадин-резистентної кропив’янки та показав чудовий ефект у разі резистентності до рупатадину (100%). Це може пояснюватися структурною різницею препаратів і наявністю трициклічного злитого кільця (лоратадин, рупатадин) або його відсутністю (біластин).
Спікерка підкреслила, що біластин не потрапляє в головний мозок і не має здатності долати гематоенцефалічний бар’єр. Порівняно з цетиризином, дезлоратадином, фексофенадином, левоцетиризином і лоратадином біластин є високоселективним до Н1-рецепторів, не метаболізується в печінці, не потребує зміни дозування в літніх пацієнтів, а також за наявності печінкової чи ниркової недостатності, не має клінічно значущих лікарських взаємодій, майже не впливає на здатність керування автомобілем.
Заступниця керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Ірина Володимирівна Гогунська
представила доповідь «Нові тенденції в діагностиці та лікуванні гострої кропив’янки». Вона зауважила, що кропив’янка вражає до 20% населення та трапляється в усіх вікових групах. Значна частка в її етіології припадає на різноманітні харчові алергени: молочні продукти, яйця, ракоподібні, риба, горіхи, соя, пшениця, арахіс. Іншим проявом цієї патології є синдром «пилок – рослинна їжа», поширеність якого становить 2-70% залежно від географічного регіону. Ця патологія проявляється спектром симптомів – від ізольованих орофарингеальних ознак до анафілактичного шоку. Завдяки молекулярний алергодіагностиці ризик можна оцінювати індивідуально.
Особливості виникнення алергії можна пояснити на прикладі групи nsLTP‑білків, які є переносниками ліпідів: ці білки є стійкими до нагрівання та переварювання, локалізуються на шкірці фруктів/овочів. Алергічні реакції також виникають у разі вживання вже приготовлених та оброблених харчових продуктів, що асоціюється з розвитком системних реакцій на додаток до синдрому оральної алергії. Клінічна експресія сенсибілізації до білків LTP надзвичайно мінлива, може коливатися від тривалої безсимптомної сенсибілізації до тяжкої анафілаксії. У деяких пацієнтів, які сенсибілізовані до білків LTP, клінічні симптоми харчової алергії виникають лише за таких провокувальних факторів, як фізичне навантаження, прийом нестероїдних протизапальних засобів або хронічна кропив’янка (ХК). Алергія може сформуватися до білків зберігання (запасних білків); останні є стійкими до нагрівання та переварювання, локалізуються переважно в насінні/горіхах, ядрах. Алергічні реакції розвиваються навіть у разі вживання в їжу термічно оброблених продуктів; характерним є розвиток перехресної реактивності щодо неспоріднених горіхів і насіння, ймовірність її розвитку збільшується з віком.
На окрему увагу заслуговує косенсибілізація до білкових родин у пацієнтів із харчовою алергією, котрі сенсибілізовані щонайменше до одного харчового білка PR‑10, запасного білка чи неспецифічного білка для перенесення ліпідів. Доведено, що 34% хворих, які сенсибілізовані до одного/декількох харчових компонентів PR‑10, є також чутливими до одного/декількох запасних білків, а 16% пацієнтів – до білків LTP. У літературі описано клінічний синдром «пилок – рослина їжа», котрий провокують білкові сімейства алергенів, алергени пилку та харчові молекулярні алергени. Косенсибілізація спостерігається між різними білками зберігання арахісу (Ara h1, 2, 3 та 6). Ara h2 показав кращу діагностичну точність при алергії на арахіс порівняно із застосуванням екстракту алергену. Подібна ситуація щодо застосування інших алергомаркерів: виявлення Jur r1 є кращим діагностичним тестом, аніж застосування екстрактів алергену для діагностики алергії до волоського горіха, Ana о3 – до горіхів кеш’ю, Ses i1 – до кунжуту, Fag e3 – до гречки. Молекулярна алергодіагностика надає додаткову інформацію, що може допомогти визначати, чи слід виконувати оральний провокаційний тест для діагностики харчової алергії.
Доповідачка проілюструвала наведені дані клінічним випадком. Жінка, 30 років, після вживання цукерки з горіхами, пудингу з насінням чіа та персиком відзначила слабкість, запаморочення, генералізований шкірний свербіж, появу кропив’янки, короткочасне знепритомнення та самовільне сечовипускання. За годину до цього вона виступала на сцені, приймала нестероїдні протизапальні препарати через головний біль. В анамнезі життя виявлено декілька епізодів кропив’янки, ангіоневротичного набряку після вживання спецій, горіхів, деяких фруктів. У літній період пацієнтка страждає на сезонний алергічний риніт. Встановлено діагноз харчової алергії, гострої кропив’янки, анафілаксії, LTP‑синдрому, сезонного алергічного риніту з полісенсибілізацією. Рекомендовано елімінаційну дієту, фармакологічну терапію при загостренні алергічного риніту; пацієнтка підготовлена до застосування набору для надання невідкладної допомоги, включаючи автоінжектор з адреналіном.
Насіння чіа стає поширенішим у Європі завдяки своїм функціональним і харчовим властивостям. Незважаючи на це, мало досліджень зосереджено на їхньому алергічному потенціалі та перехресній реактивності антитіл до білків, які зберігаються в насінні чіа й інших рослинах. Результати досліджень свідчать, що білки насіння чіа структурно подібні до білків насіння кунжуту та фундука; тому споживання насіння чіа може призвести до перехресної сенсибілізації в пацієнтів з алергією на кунжут.
Згідно з положеннями практичних рекомендацій ARIA та EAACI/GA2LEN/EDF/WAO, АГП є першим етапом терапії як алергічного риніту, так і ХК. Нині віддається перевага АГП II покоління перед АГП I покоління через їхню добру ефективність і безпеку, особливості фармакокінетики, відсутність антихолінергічних і седативних побічних ефектів. Відповідно до позиційного документа GA2LEN, застосування АГП I покоління пов’язано з деякими ризиками: зменшенням фази швидкого сну, погіршенням навчання, зниженням ефективності роботи, нещасними випадками в цивільній авіації та дорожньо-транспортними пригодами, випадками смерті внаслідок випадкового/навмисного передозування в немовлят і дітей раннього віку, випадками самогубств у підлітків і дорослих. Експерти рекомендують змінити режим доступу до АГП I покоління: вони мають бути доступні тільки за рецептом, що зробить неможливим самостійне лікування алергічних та інших захворювань. Перевагу варто віддавати неседативним АГП II покоління, що характеризуються значно кращим співвідношенням ризик/користь і широко доступні за конкурентними цінами.
Седативні властивості АГП (сонливість і порушення працездатності) пов’язані з пригніченням гістамінових (Н1) рецепторів у центральній нервовій системі (ЦНС). Окупація Н1-рецепторів ЦНС (H1RO) є показником седативного потенціалу; цей показник використовується консенсус-групою CONGA для класифікації АГП: залежно від показника H1RO всі АГП поділяють на неседативні (<20%), менш седативні (20-50%) та седативні (≥50%). Серед АГП, які належать до неседативних, особливо виділяють біластин та олопатадин (очні краплі): H1RO в них становить близько 0%, тому зазначені ліки відносять до препаратів, які не проникають у ЦНС. Представники седативних АГП, як-от дифенгідрамін і кетотифен, впливають на циркадний цикл сну й бадьорості, затримують виникнення фази швидкого сну чи скорочують час сну. Сонливість і порушення працездатності спостерігаються на наступний день як післядія.
Найдоцільнішим є застосування біластину – АГП II покоління, що був синтезований у 2010 р. За результатами японського дослідження, тривале лікування біластином (20 мг 1 р/добу протягом 52 тиж) є безпечним і добре переноситься у хворих на ХСК/свербіж, пов’язані зі шкірними захворюваннями. Біластин зменшував симптоми захворювання на ранніх етапах лікування, його ефективність зберігалася протягом усього курсу терапії. На вітчизняному фармацевтичному ринку біластин представлений препаратом Ніксар, ефективним у симптоматичному лікуванні алергічного ринокон’юнктивіту та кропив’янки. Ніксар характеризується швидким початком (протягом 1 год) та значною тривалістю дії (24 год).
Доцент кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук Артемій Євгенійович Богомолов 
представив доповідь «Синдром шкірного свербежу в практиці алерголога». На початку виступу він нагадав онлайн-слухачам дефініцію свербежу, згідно з якою це неприємне відчуття в шкірі, котре супроводжується безперервною потребою в повторному її механічному подразненні. Дані щодо епідеміології свербежу вкрай обмежені. Гострий свербіж шкіри трапляється в загальній популяції у 8-9% випадків, хронічний свербіж – у 13,5%.
Свербіж належить до найпоширеніших дерматологічних скарг, може бути симптомом загального (системного) чи локального (шкірного) захворювання. Свербіж негативно впливає на загальний стан і якість життя пацієнтів, зумовлюючи безсоння, тривожність, у тяжких випадках може призводити до депресії та суїцидальних думок.
Виникнення свербежу пов’язане з механічною, термічною, електричною чи хімічною стимуляцією безмієлінових нервових волокон, які розташовані на межі епідермісу та дерми, в сосочковому шарі шкіри. Активація останніх відбувається безпосередньо чи опосередковано, шляхом звільнення різноманітних медіаторів: гістаміну, серотоніну, протеаз, цитокінів, опіатів, нейропептидів. Механізм появи свербежу такий: спочатку це відчуття виникає в ділянці шкірних нервів, а потім С‑волокнами нервовий імпульс передається в спинний мозок і кору головного мозку. Якщо свербіж наявний тривалий час, то в корі головного мозку формується вогнище патологічного збудження: свербіж із захисної реакції перетворюється на стандартну реакцію шкіри на різні зовнішні та внутрішні подразники. У відповідь на тривале розчухування змінюється стан периферичних нервових рецепторів, що призводить до зниження порогу сприйняття свербіння. При цьому формується хибне коло, наявність якого й пояснює труднощі терапії свербежу.
Свербіж супроводжує різноманітні патології, як-от шкірні захворювання (коросту, педикульоз, атопічний та алергічний дерматит, екзему, мікози, псоріаз, червоний плоский лишай), алергічні й автоімунні нозології, хвороби нирок і печінки (біліарний цироз печінки, позапечінковий холестаз, гепатити), захворювання крові (залізодефіцитну анемію, істинну поліцитемію, лімфогранулематоз, лейкоз, мастоцитоз), ендокринні порушення (цукровий діабет, гіпер- і гіпотиреоз, клімакс, гіперпаратиреоз), злоякісні новоутворення, інфекційні й паразитарні хвороби (ВІЛ‑інфекцію, гельмінтози), неврологічні та психічні захворювання. Свербіння може виникати в специфічних ситуаціях: прийом декількох препаратів (фенотіазини, еритроміцин, анаболічні стероїди, естрогени), в дітей, осіб старечого віку, вагітних.
Фізіологічний свербіж є несильним, нетривалим, виникає у відповідь на подразники навколишнього середовища (повзання комах, тертя, зміну температури) та зникає після усунення його причин. Патологічний свербіж є інтенсивним, супроводжується глибоким пошкодженнями шкіри, перебігає у вигляді пароксизмів із вираженими невротичними порушеннями, неадекватними реакціями, порушенням сну, пов’язаний із дерматозами/соматичною патологією та викликає сильну потребу позбутися його шляхом розчухування або іншими способами.
У разі свербежу необхідно оцінити час його виникнення (нічний, денний, постійний, сезонний), інтенсивність (ступінь травмування шкіри внаслідок розчухування), перебіг (легкий, тяжкий), поширеність (локалізований, генералізований), локалізацію та характер (глибокий, поверхневий, поколювання, слабке печіння, повзання мурашок, пекучий), наявність провокувальних факторів. Системний свербіж характеризується ураженням різних систем і органів, за винятком шкірних причин (холестаз, захворювання нирок, мієлопроліферативні розлади, гіпертиреоз), він виникає за участю ЦНС без залучення в процес периферичних нервових закінчень. Психогенний свербіж зумовлений розладами психіки: його діагностують при обсесивно-компульсивних і соматичних розладах, депресії, тривозі, психозі, вживанні наркотичних речовин. Неврогенний свербіж зумовлений пошкодженням центральних або периферичних нервів (постгерпетична невралгія, брахіорадіальний свербіж).
При фізикальному огляді можна виявити ознаки захворювань, які спричинили свербіж. На шкірі в результаті розчухування можуть локалізуватися екскоріації (лінійні скоринки), кров’янисті кірочки, пігментація, ліхеніфікація, рубці. Внаслідок розчухування вторинно розвиваються піодерміти (імпетиго, фолікуліт, фурункули), вільний край нігтьових пластинок сточується, нігті мають вигляд полірованих.
Терапія свербежу є одночасно давньою та сучасною проблемою. Тяжкий перебіг, неефективність загального й зовнішнього лікування диктують необхідність застосовувати індивідуальний підхід до усунення свербежу з урахуванням виявлених етіопатогенетичних механізмів. За рекомендаціями EDF (2011), терапія свербежу ґрунтується на загальних принципах, етіотропному лікуванні причинних захворювань, симптоматичній фармакотерапії. Остання передбачає застосування топічних (місцеві анестетики, глюкокортикоїди (ГК), капсаїцин, антагоністи опіатних рецепторів, інгібітори кальциневрину) та системних (АГП, мембраностабілізатори, ГК, антагоністи опіатних і серотонінових рецепторів, габапентин і прегабалін, антидепресанти, модифікатори лейкотрієнів, циклоспорин А) засобів, ультрафіолетову фототерапію.
Сучасними принципами лікування алергодерматозів є: виведення причинно-значущих алергенів (дієта, режим), фармакотерапія, зовнішня терапія, алергеноспецифічна імунотерапія, навчання пацієнтів та їхніх родичів, профілактика. Загальні заходи терапії свербежу передбачають елімінацію алергенів та інших тригерів, перебування в прохолодному середовищі, уникання перегрівання, використання кондиціонерів, приймання прохолодних ванн. Рекомендується відмовитися від одягу із синтетичних і вовняних матеріалів, уникати речовин, які подразнюють шкіру (мило, мийні засоби з низьким рН‑фактором), не вживати алкоголю та кофеїну, зволожувати шкіру після душу. Системна фармакотерапія при алергодерматозах заснована на призначенні АГП, ГК, мембраностабілізувальних препаратів, антибіотиків, седативних та інших психотропних засобів, препаратів із різних груп для корекції супутніх захворювань.
Відповідно до результатів досліджень, при лікуванні ХК більшість пацієнтів звертає увагу на якість і швидкість подолання свербежу: свербіння чи фізичний дискомфорт залишаються невирішеною проблемою для 69% респондентів. Ефективним способом усунення цього симптому може бути застосування АГП II покоління, а саме біластину. На відміну від АГП I покоління, застосування котрих супроводжується значними побічними діями (зниження уваги, пам’яті та пізнавальної здатності, сухість у роті, затримка сечі, синусова тахікардія, збільшення апетиту та маси тіла, інтервалу QT, постуральна гіпотензія, аритмія), біластин не має зазначених недоліків. З огляду на опубліковані дані щодо інших АГП I та II поколінь, біластин у дозі 20 мг демонструє найменшу здатність до зв’язування з церебральними Н1-рецепторами. Ефективність інгібування свербежу за допомогою біластину оцінюють у 82% порівняно з початковим рівнем. Біластин має оптимальний профіль для лікування ХСК; окрім значного поліпшення якості життя в пацієнтів із ХСК, екземою та пруриго, біластин сприяв зменшенню вираженості симптомів, поліпшенню денної активності та сприйняття пацієнтом шкірного свербежу.
Доповідач звернув увагу слухачів на препарат біластину Ніксар, який є неседативним АГП для симптоматичного лікування кропив’янки. Він призначається по 1 таблетці (20 мг) 1 р/добу за 1 год до чи 2 год після прийому їжі. Ніксар має швидкий початок (60 хв) і значну тривалість дії – 24 год. Препарат має добрий профіль безпеки: ймовірність виникнення побічних ефектів дорівнює такому в разі прийому плацебо. Ніксар не провокує появи сонливості та стомлюваності, не подовжує інтервал QT.
Шкірний свербіж залишається частою та нерідко тяжко вирішуваною проблемою. Його лікування потребує комплексного й індивідуального підходу, а включення біластину до схеми терапії може значно покращити стан пацієнтів.
Підготувала Тетяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (501), 2021 р.
