27 липня, 2021
30-та Вільнюська конференція-школа дитячої пульмонології та алергології: фокус на імплементацію європейських стандартів в Україні
Імплементація міжнародного досвіду діагностики та лікування найбільш поширених патологічних станів дитячої пульмонології та алергології має велике значення у становленні та вдосконаленні медичної системи України, а також підвищенні якості надання медичної допомоги населенню країни.
З метою активного впровадження міжнародних стандартів у практичну діяльність українських лікарів за ініціативи Литовського педіатричного товариства, Українсько-Литовської громадської ради з питань реформ у медицині, медичного факультету Вільнюського університету, Інституту клінічної медицини та медичних наук у Литві, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, приватного вищого навчального закладу «Київський медичний університет» та громадської асоціації «Подільська спілка педіатрів» 28 квітня 2021 р. відбулася 30-та Вільнюська конференція-школа дитячої пульмонології та алергології. В рамках заходу учасники мали змогу прослухати цікаві лекції провідних зарубіжних та українських спеціалістів, побувати на майстер-класах, взяти участь у гарячих дискусіях та розборах клінічних кейсів.
Зі вступним словом виступив голова оргкомітету, президент Литовського товариства дитячих пульмонологів, віцепрезидент Литовського педіатричного товариства, професор медичного факультету Вільнюського університету, доктор медицини та філософії Арунас Валіуліс (Вільнюс, Литва), який зазначив, що впровадження медичних реформ в Україні, яке з часом допоможе покращити рівень надання медичної допомоги в країні та матеріальне становище медичних працівників, має важливе значення.
Про особливості перебігу бронхіальної астми (БА) у дітей під час пандемії COVID-19 розповів доктор медицини та філософії Ніколаос Пападопулос (Афіни, Греція):
– Згідно зі статистикою, у різних країнах рівень захворюваності на БА зростає чи залишається стабільно високим, незважаючи на появу сучасних методів лікування. Тому слід приділяти пильгу увагу профілактиці цього захворювання (M. Ruszczynski et al., 2020). Іншою дискутабельною темою сьогодення є захворюваність на COVID-19. Діти рідше хворіють на коронавірусну інфекцію, при цьому перебіг захворювання в них переважно легкий, в асимптоматичній формі, порівняно із дорослими, що в цілому свідчить про відносно низький ризик зараження цієї групи населення (A.P.S. Munro et al., 2020). Цікавою та актуальною залишається тема особливостей перебігу БА на тлі COVID-19. У перших дослідженнях, проведених у Китаї, кількість учасників із БА та коронавірусною інфекцією була невеликою. Згодом у США були опубліковані дані першого епідеміологічного дослідження, в якому 27% пацієнтів віком від 18 до 49 років хворіли на БА, при цьому не було встановлено достовірної різниці між рівнем госпіталізації з приводу коронавірусної інфекції серед хворих на БА та загальною популяцією (S. Lovinsky-Desir et al., 2020). В іншому дослідженні, проведеному у Великобританії, відмічався дещо підвищений ризик смертності через COVID-19 у пацієнтів із БА, що було пов’язано з прийомом інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС) та тяжкістю стану (E. Williamson et al., 2021). У метааналізі L. Shi et al. (2021) не було встановлено негативного впливу БА на перебіг COVID-19. Крім того, автори зазначили, що пацієнти з БА легше переносили коронавірусну інфекцію порівняно із загальною популяцією.
З метою вивчення перебігу БА на тлі COVID-19 та особливостей надання медичної допомоги у педіатричній практиці у цей період було проведено власне дослідження із залученням кращих центрів та спеціалістів у всьому світі. Дані оцінювалися на основі спеціально розробленого опитувальника у дітей із БА у повсякденному житті Pediatric Astma in ReaL Life (PeARL). Результати дослідження свідчили про великий вплив пандемії на сферу надання медичних послуг пацієнтам із БА. Зокрема, 39% хворих перестали приходити на контрольні планові огляди, 73% пацієнтів зв’язувалися з лікарем по телефону. Високої популярності у цей період набула телемедицина, впровадження технологій якої дозволило покращити контроль над перебігом БА в цілому, підвищити прихильність до лікування пацієнтів із БА. Дані не відрізнялися між країнами з високою чи низькою поширеністю COVID-19.
Нещодавно було проведено власне епідеміологічне дослідження вивчення впливу пандемії COVID-19 на результати лікування дітей із БА з залученням 25 центрів у 15 країнах світу. Було встановлено зменшення кількості епізодів загострення БА, потреби у госпіталізації, потреби у призначенні додаткового лікування, кількості дітей, які потребували інтенсивної терапії, та покращення показників функції зовнішнього дихання (рівня об’єму форсованого видиху за 1 с до та після тесту із бронхолітиком) у період пандемії при порівнянні з даними за 2019 р. Отримані результати, ймовірно, можна пояснити тим, що хворі на БА залишалися вдома, що зумовило зменшення негативного впливу додаткових алергенів навколишнього середовища. Дані ретроспективного дослідження у Філадельфії свідчили про те, що з 979 підтверджених випадків COVID-19 в осіб віком від народження до 21 року 205 людей хворіли на БА, при цьому зі 121 випадку госпіталізації тільки 11 людей мали БА. Автори зробили висновок про те, що наявність БА пов’язана з меншим ризиком госпіталізації серед дітей, хворих на COVID-19 (G.C. Floyd et al., 2021).
На противагу попереднім результатам дослідження, K. Graff та співавт. (2021) опублікували дані про те, що наявність БА у пацієнтів із COVID-19 підвищувала ризик госпіталізації та потребу у подальшій респіраторній підтримці. При аналізі впливу інших інфекційних захворювань на перебіг БА були отримані дані про те, що наявність риновірусної інфекції у пацієнтів із БА супроводжується її загостренням. Однак перебіг грипу на тлі БА супроводжувався менш вираженими симптомами БА та тяжчими клінічними проявами грипу (G.V. Guibas et al., 2018). Аналіз застосування ГКС у пацієнтів із БА не показав зростання ризику розвитку COVID-19 чи інших серйозних наслідків у цій групі хворих (J.C. Choi et al., 2020). Тому, згідно з настановами Глобальної ініціативи з БА (Global Initiative for Asthma, GINA), рекомендовано продовжувати приймати ГКС при алергічних захворюваннях. Дані про застосування біологічних препаратів при COVID-19 обмежені, тому їх слід оцінювати обережно. Не потрібно припиняти імунотерапію у пацієнтів із невстановленим COVID-19, проте у підтверджених випадках її проведення слід відкласти (O. Pfaar et al., 2020). Згідно з рекомендаціями Світової асоціації з алергії (World Allergy Organization, WAO), не варто використовувати небулайзери в стаціонарі через те, що їх застосування може сприяти поширенню коронавірусної інфекції. Застосування масок у дітей супроводжувалося певним ступенем дискомфорту, пов’язаним із суб’єктивним утрудненням дихання при їх носінні, проте не було встановлено негативного впливу їх використання на стан здоров’я в цілому. Ризик зараження коронавірусною інфекцію є вищим за відсутності маски, тому носити її необхідно і дітям (J.B. Soriano et al., 2020). Що стосується вакцинації, дослідження серед дітей віком від 12 років поки що проводяться, відповідні висновки щодо її проведення можна буде зробити пізніше.
Таким чином, у результаті аналізу даних різних досліджень зроблено висновки, що наявність БА не супроводжується підвищеним ризиком розвитку COVID-19, однак слід ретельно моніторувати загальний стан цих хворих, а також за потреби надавати їм необхідне лікування.
.jpg)
Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національного університету охорони здоров’я імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Федір Іванович Лапій розповів про сучасні положення вакцинації проти COVID-19 у світі та в Україні:
– Згідно з позицією Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики (НТГЕІ) в Україні від 9 березня 2021 р., вакцинація проти COVID-19 має проводитися на добровільних засадах без застосування будь-яких санкцій/обмежень для осіб, що підлягають вакцинації, відповідно до визначених пріоритетних груп за родом свої діяльності, при відмові від її проведення. Попри те, слід сприяти підвищенню рівня інформованості населення щодо переваг вакцинації проти COVID-19. Щеплення в Україні проводиться з визначенням пріоритетних груп для забезпечення захисту найбільш сприйнятливих до коронавірусної інфекції мешканців країни в умовах високої потреби та дефіциту виробництва вакцин. Зараз виділяють 4 групи вакцин проти COVID-19: вірусні (інактивовані, атенуйовані), векторні (інший вірус, що реплікується чи не реплікується), білкові (білкові субодиниці, вірусоподібні частки) та вакцини, створені на основі нуклеїнових кислот (ДНК, РНК). Окремої уваги заслуговують сучасні вакцини, створені на платформі нуклеїнових кислот та векторів. Сьогодні дозволені до використання 2 РНК-вакцини, 4 векторні (вірус, що не реплікується), 5 інактивованих та 2 білкові субодиничні вакцини. В Україні зареєстровані вакцини BNT162b2, ChAdOz1-S та CoronaVac.
Згідно з рекомендаціями НТГЕІ, планову вакцинацію проти інших інфекційних хвороб варто проводити через 28 днів після отримання другої дози вакцини проти COVID-19 (якщо вакцинація проти коронавірусної інфекції є перешкодою для проведення планової вакцинації за віком чи за схемою, цей термін може бути скорочений до 14 днів). Вакцинація проти COVID-19 може бути проведена через 14 днів після щеплення проти інфекційних хвороб. Така позиція НТГЕІ зумовлена необхідністю розмежувати в часі можливу появу температурних реакцій для отримання більш точних даних про їх виникнення у період після вакцинації. Дані про ефективність екстренного використання вакцин проти COVID-19 для профілактики захворювань після відомого контакту з хворим відсутні. Однак, враховуючи те, що інкубаційний період COVID-19 становить в середньому 5 днів, це свідчить про низьку ймовірність вакцини досить швидко викликати імунну відповідь для запобігання зараженню. Тому люди з підтвердженим контактом із хворим на COVID-19 перед проведенням імунізації повинні закінчити свій 10-денний карантин, який може бути скорочений до 7 днів після отримання негативного результату тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Варто зазначити, що у настановах США чітко вказано, що пацієнтам, які одужали від COVID-19, теж слід проводити вакцинацію, оскільки в цих групах населення вона є безпечною та ефективною. У перегляді НТГЕІ від 16 березня 2021 р. зазначено, що людям із підтвердженим SARS-CoV-2 через деякий час після першої дози вакцини слід відтермінувати введення другої дози – до моменту одужання чи припинення самоізоляції. НТГЕІ також вважає, що необхідність визначення антитіл до SARS-CoV-2 до та після вакцинації відсутня, оскільки вакцини стимулюють вироблення антитіл до SARS-CoV-2, які спрямовані на спайковий білок, а при оцінці активного чи недавнього COVID-19 визначають IgM/IgG до нуклеокапсидного білка.
Нещодавно опубліковані результати ретроспективного когортного дослідження оцінки абсолютної частоти церебральних венозних тромбозів (ЦВТ), які розвинулися через 2 тижні після COVID-19, грипу або щеплення вакциною BNT162b2 чи mRNA-1273. Встановлено, що частота ЦВТ значно зросла після перенесеної COVID-19 та перевищувала цей показник у групі застосування вакцин BNT162b2 та м-РНК-1273. Крім того, ризик ЦВТ після перенесеної коронавірусної інфекції був вищим порівняно з отриманими даними у групі використання вакцини ChAdOx1 nCov-19 (5:1 млн осіб, 95% довірчий інтервал (ДІ) 4,3-5,8). Отримані результати потребують підтвердження в інших дослідженнях, однак свідчать про високий ризик серйозних тромботичних подій при COVID-19 і дозволяють уточнити переваги та ризики від проведення вакцинації (M. Taquet et al., 2021).
Щодо вакцинації проти COVID-19 при онкопатології, то у рекомендаціях Європейського товариства медичних онкологів (European Society for Medical Oncology, ESMO) зазначено про необхідність щеплення всіх пацієнтів з раком, однак його проведення слід починати перед початком системної терапії. У настановах Американського товариства клінічних онкологів (American Society of Clinical Oncology, ASCO) прописано, що людям з онкопатологіями краще вакцинуватися між циклами хіміотерапії, однак рекомендацій щодо її проведення під час імунотерапії не надано.
Вакцинація вагітних в Україні визначається положенням НТГЕІ від 19 січня 2021 р., яке найближчим часом буде переглянуто. У ньому зазначено, що вакцинацію вагітних необхідно відтермінувати до післяпологового періоду. Вакцинація вагітних медичних працівників, які віднесені до пріоритетної групи вакцинації проти COVID-19, може бути проведена з урахуванням користі та ризиків від її проведення. Рутинне проведення тесту на вагітність перед вакцинацією проти COVID-19 не рекомендоване. Жінки, які годують грудьми, можуть бути вакциновані без застережень.
Проте інформація та рекомендації щодо вакцинації проти COVID-19 постійно оновлюються та переглядаються як у світі, так і в Україні, більш детально з оновленими даними можна ознайомитися на сайті Центру громадського здоров’я МОЗ України, перейшовши на сторінку НТГЕІ. Крім того, нещодавно в електронному форматі вийшло видання з більш як 100 відповідями на запитання про вакцинацію проти COVID-19, з якого можна отримати відповіді на найбільш поширені питання щодо вакцинації проти COVID-19.
Співголова оргкомітету конференції, доцент кафедри пропедевтики дитячих захворювань Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Олександр Васильович Катілов звернув увагу учасників на те, що до роботи конференції залучені провідні спеціалісти з дитячої пульмонології та алергології Європи та світу, що сприятиме імплементації засад доказової медицини на території України, а також розповів про дискусійні питання діагностики та терапії крупу у дітей:
– Практикуючі лікарі у своїй роботі неодноразово зустрічаються з труднощами проведення диференційної діагностики між трьома нозологіями: ларингітом, гострим стенозуючим ларинготрахеїтом та гострим бактеріальним трахеїтом. Етіологія гострого ларингіту та стенозуючого ларинготрахеїту переважно вірусна. При інфекційній природі гострого ларингіту у пацієнтів відмічається так званий гавкаючий кашель, осиплість голосу, ознаки інфекції верхніх дихальних шляхів (може відмічатися лихоманка, риніт, кон’юнктивіт), а при неінфекційній – симптоми, ідентичні попереднім, окрім наявності об’єктивних ознак вірусної інфекції. Гострий ларинготрахеїт характеризується переважним ураженням гортані та верхнього відділу трахеї, при якому може відзначатися осиплість голосу, що свідчить про ураження голосових зв’язок, та стридор, поява якого зумовлена набряком лімфоїдної тканини підзв’язкового простору, що є характерним тільки для дітей певної вікової групи. Симптоми гострого ларинготрахеїту ідентичні ознакам ларингіту, однак ця патологія характерна для дітей віком від 6 місяців до 6 років, при ній у пацієнтів додатково відмічається інспіраторний стридор та інспіраторна задишка. Ознаками інспіраторної задишки є активне залучення в дихальний процес м’язів плечового поясу, при цьому додаткова мускулатура живота не бере участь у диханні, також не спостерігається видиме втяжіння крил носа. Критеріями оцінки ступеня тяжкості крупу в практичній діяльності слугує оцінка наявності стридору, тахіпное, ретракції та свідомості. При проведенні диференційної діагностики крупу з іншими патогічними станами слід звертати увагу на вік дитини, оскільки ця патологія є характерною для дітей віком від 6 місяців до 6 років. Поява стридору у малюків віком до 6 місяців свідчить про вірусну інфекцію, перебіг якої проходить на тлі вродженого дефекту верхніх дихальних шляхів, а наявність епізодів шумного дихання в анамнезі у такої дитини підтверджує вроджений дефект розвитку верхніх дихальних шляхів. Диференційну діагностику крупу слід проводити з наявністю сторонніх тіл у верхніх дихальних шляхів, епіглотитом, бактеріальним трахеїтом, анафілаксією, вродженими вадами розвитку верхніх дихальних шляхів та гастроезофагеальним рефлюксом. Варто також чітко виділяти гострий ларинготрахеїт та спазматичний круп (рецидивуючий ларинготрахеїт). Різниця полягає у тому, що при спазматичному крупі задишка виникає раптово, переважно вночі, лихоманка відмічається рідко, що не характерно для гострого ларинготрахеїту. Головна мета лікування крупу – зменшення набряку слизової оболонки дихальних шляхів та покращення їх прохідності, забезпечення належного протизапального, протинабрякового та протиалергічного ефектів. Тому в цьому випадку застосування ГКС доцільне. Використання спазмолітиків, бронходилататорів та антигістамінних препаратів не дозволяє досягнути бажаного ефекту від лікування. Таким чином, у терапії крупу використовують 3 групи лікарських засобів: системні ГКС, інгаляційні ГКС (тільки будесонід через небулайзер) та рацемічний розчин епінефрину чи адреналін через небулайзер. Серед системних ГКС перевагу варто надавати одноразовому введенню дексаметазону в дозі 0,15-0,6 мг/кг (орально, внутрішньом’язово (в/м) чи внутрішньовенно (в/в). Застосування інгаляційних ГКС через спейсер при крупі неефективне, перевагу слід надавати небулайзеру. Разова доза будесоніду становить 2-4 мг, при цьому в терапії крупу його не варто розводити іншими розчинами. Застосування дексаметазону та будесоніду є однаково ефективним при крупі. При поєднанні цих препаратів ефективність терапії зростає, що зумовлює їх комбіноване призначення при середньотяжкому чи тяжкому крупі. Застосування адреналіну через небулайзер доволі ефективне, однак через 1-1,5 год може виникати синдром рикошету. Тому після введення адреналіну слід спостерігати за пацієнтом кожні 15 хв протягом однієї години. Рацемічний епінефрин та стандартний L-епінефрин не відрізняються за ефективністю. При середньотяжкому та тяжкому крупі можна поєднувати епінефрин із будесонідом чи дексаметазоном. Адреналін варто застосовувати в умовах стаціонару тільки у тяжких випадках. При неускладненому крупі не варто призначати антибіотики, протикашльові препарати. Застосування препаратів із седативним ефектом (димедрол), лікарських засобів у вигляді спреїв, компресів на грудну клітку, проведення безпосередньої інгаляційної доставки ГКС через евохалер чи порошкові інгалятори погіршує загальний стан пацієнта при крупі. Таким чином, слід проводити чітку диференційну діагностику крупу з іншими патологіями, що дозволить обрати найбільш оптимальну тактику ведення пацієнта.
Почесний гість заходу, професор педіатрії та дитячої пульмонології Імператорського коледжу, доктор медицини та філософії Ендрю Буш (Лондон, Великобританія) привітав учасників та побажав усім плідної праці, а також розповів про синдром візингу у дітей дошкільного віку:
– Наявність візингу у дошкільному віці потребує ретельної диференційної діагностики з нормою, легеневими захворюваннями (муковісцидозом, туберкульозом), БА та нереспіраторними хворобами (ринітом, гастроезофагеальним рефлюксом). Синдром візингу не завжди свідчить про БА, тому слід проводити ретельний збір анамнезу та фізикальний огляд пацієнтів для запобігання гіпердіагностиці захворювання. При опитуванні пацієнта лікарю варто також уточнити наявність інших симптомів з боку верхніх дихальних шляхів, час появи та раптовість виникнення візингу, наявність хронічного вологого кашлю з відходженням мокротиння протягом 3-6 тижнів, системних захворювань, імунодефіциту. При фізичному огляді пацієнтів варто звертати увагу на втрату маси тіла та відсутність прибавки росту, наявність симптому барабанних паличок, тяжкої деформації грудної клітки, ознак серцевих або системних захворювань. При лікуванні візингу насамперед необхідно запобігти прогресуванню захворювання з наступним його переходом в атопічну БА. Для цього призначають антигістамінні препарати, періодичні курси інгаляційних ГКС або постійну терапію ГКС. Для зняття симптомів слід використовувати антагоністи лейкотрієнових рецепторів, інгаляційні ГКС, антибіотики, оральні ГКС. Існує безліч даних, які свідчать про те, що інгаляційні ГКС не впливають на перебіг захворювання. У дослідженні засобів запобігання розвитку ранньої БА у дітей (Prevention of Early Asthma in Kids, PEAK) було зазначено, що тривале використання інгаляційних ГКС дітьми із підвищеним ризиком розвитку БА не запобігає розвитку стійкої БА у старшому віці (T.W. Guilbert et al., 2004). Дані, наведені N. Wilson та співавт. (1995), свідчать про те, що постійний прийом будесоніду у дошкільному віці не впливає на попередження виникнення візингу у дошкільнят. Таким чином, при веденні дітей із візингом слід проводити ретельну диференційну діагностику з іншими патологічними станами з акцентом на персоніфікований підхід у лікуванні.
Таким чином, імплементація європейських стандартів діагностики та лікування найбільш поширених типів патології у дитячій пульмонології та алергології шляхом отримання безцінного досвіду з іноземними колегами у рамках конференції-школи сприятиме підвищенню якості надання медичних послуг в Україні.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (59) 2021 р.
