1 жовтня, 2017
Крістіан Барнард: стрибок у майбутнє, що став легендою
За кілька днів до виходу в друк цього номеру журналу виповнилося 16 років відтоді, як пішов із життя південноафриканський кардіохірург Крістіан Барнард – перший, хто здійснив пересадку серця від людини людині, а 3 грудня світ відзначатиме 50-річний ювілей цієї історичної події.
Слід зазначити, й на цьому наголошують як історики, так і колеги, які безпосередньо працювали з видатним хірургом, що не Барнарду належить ідея пересадки серця й не він винайшов методику операції. Він виявився тією людиною, котра, маючи відповідні досвід, кваліфікацію, прагнення та амбіції, а також необхідні для такої справи харизму та лідерські якості, в потрібний час і в потрібному місці стала на верхівку піраміди, яку довго вибудовували не менш видатні сучасники й попередники. Цю незалежну, часом конкурентну, але колективно спрямовану на результат працю трьох поколінь експериментаторів і клініцистів можна порівняти за масштабами з підготовкою першого польоту людини в космос. Досліди на тваринах із пересадки життєво важливих органів, а також зі штучним кровообігом, які готували фундамент для клінічного тріумфу Барнарда 1967 року, проводилися в США та Радянському Союзі за десятиліття до визначної дати. Згадаймо лише основоположника експериментальної трансплантології В.П. Деміхова, винахідника апарата штучного кровообігу та оксигенації С.С. Брюхоненка, авторів біатріальної техніки пересадки Р. Лоуера та Н. Шамвея. Зрештою, сам Барнард двічі приїздив до Москви, асистував на операціях Деміхова, вони вели листування. Багато в чому він зобов’язаний своїм учителям з американських шкіл кардіохірургії. Проте це жодною мірою не применшує слави Барнарда, який першим змусив серця загиблих рятувати живих.
Крістіан Барнард (Christiaan Neethling Barnard) народився 8 листопада 1922 року в містечку Бьюфорд Уест у Південній Африці четвертим сином у родині священика данського походження. 1946 року здобув ступінь доктора медицини в медичній школі при Кейптаунському університеті. У першій частині своєї автобіографії (книга «One Life», видана в Канаді 1970 року) Барнард згадує, що зовсім не вважав себе академічно успішним студентом, але був захоплений медициною та звик досягати мети наполегливістю. Пропрацювавши певний час лікарем первинної ланки, молодий фахівець встигає завершити першу наукову дисертацію на тему лікування туберкульозного менінгіту. Проте справжнім його покликанням стала кардіохірургія, котру він почав вивчати в резидентурі на базі лікарні «Гроот Шур» (Groote Schuur) – клінічної бази Кейптаунського університету.
1956 року Барнард отримує стипендію від медичної школи університету Міннесоти та їде до США опановувати напрям відкритих операцій на серці, який на той час бурхливо розвивався завдяки досягненням реаніматології. Протягом двох продуктивних років він наполегливо працює й у клініці, й у дослідницькій лабораторії університету. Після повернення додому Барнард очолив хірургічне відділення лікарні «Гроот Шур», а згодом і кардіохірургічну службу країни вже не лише як кваліфікований кардіоторакальний хірург, а і як талановитий і завзятий організатор. Започаткована ним програма охоплення населення кардіохірургічною допомогою за короткий час стала чи не найкращою у світі.
За кілька років до свого зіркового часу Барнард уже був досить знаним у світі фахівцем, із його думкою рахувалися провідні кардіохірурги. Цю повагу він здобув завдяки досягненням у сфері корекції вроджених вад серця. Оперував у дитячій лікарні Червоного Хреста, займався розробленням штучних клапанів серця.
Після 10 років операцій на відкритому серці Барнард відчув, що готовий прийняти головний виклик. На тлі успішних експериментів це вже не здавалося фантастикою. Вдало випробувана штучна гіпотермія організму та ефективна машина «серце-легені» відкривали технічну можливість. При підготовці до операції Крістіан та його брат Маріус, який теж був кардіохірургом і «правою рукою» в усіх починаннях, довго практикували ортотопічну трансплантацію на собаках за біатріальною технікою, розробленою в Стенфордському університеті піонерами американської трансплантології Річардом Лоуером та Норманом Шамвеєм. Окрім того, Барнард провів три місяці в медичному коледжі Вірджинії, набуваючи досвіду застосування імуносупресивної терапії у хворих, які перенесли трансплантацію нирки. Як у космічних польотах, важливою була кожна деталь, потрібно було опрацювати всі аспекти процедури, прорахувати логістику подій, які мали відбуватися паралельно в масштабі від кількох годин до хвилин, – підготовка реципієнта, донора, забір органа, етап пересадки, післяопераційний супровід. Те, що сьогодні стало стандартом, 50 років тому робилося вперше.
Нарешті, 3 грудня 1967 року Барнард очолив бригаду кардіохірургів, яка в лікарні «Гроот Шур» провела першу ортотопічну трансплантацію серця. Безнадійно хворому 54-річному комерсанту Луїсу Вашканські пересадили орган від молодої жінки, котра отримала несумісні з життям травми в автокатастрофі. Досі жодне звершення в медицині не викликало такого суспільного резонансу. З першими ударами пересадженого серця в життя Крістіана Барнарда увійшла гучна слава. Зі швидкістю поширення радіохвиль, як свого часу перший космонавт Юрій Гагарін, кардіохірург став світовою знаменитістю, з якою мали за честь познайомитися монархи та президенти.
Хоча перший пацієнт прожив із пересадженим серцем усього 18 днів, це був успіх. Причина смерті не була пов’язана з недостатністю чи раннім відторгненням органа: Вашканські помер від двобічної пневмонії, що розвинулася внаслідок застосування високих доз імуносупресантів. Перший досвід виявив масу «білих плям», дав привід для важливих професійних і суспільних дискусій із питань правового забезпечення, етики, підбору реципієнтів, донорів, критеріїв смерті мозку. Світова спільнота постала перед питанням: чи бути трансплантації серця як галузі хірургії, чи залишиться вона химерним експериментом? Дискусії тривають і досі, проте в одних країнах пересадка серця стала рутинною процедурою, а інші, до числа яких, на жаль, належить і Україна, так і не подолали внутрішні перепони на шляху її впровадження.
За очевидного пріоритету США та СРСР у розробках, які уможливили трансплантацію, може викликати подив, чому саме клініка «Гроот Шур» у неблагополучній Південно-Африканській Республіці (ПАР) стала стартовим майданчиком для стрибка в майбутнє? І чому саме Барнард, а не хтось інший? Як зазначають у своєму меморіальному нарисі його колеги та близькі друзі Девід Купер і Дентон Кулі (Circulation, 2001), досить поширеним є міф про те, що перша пересадка серця була виконана в Південній Африці через більш «м’які» закони, що регламентували встановлення смерті мозку та поводження з донорськими органами, ніж у США та Європі. Насправді на той час таких законів не було ані в ПАР, ані деінде. Потрібен був прецедент, створений беззаперечним авторитетом, який не викликав би сумнівів у відкритості й щирості намірів. І такий прецедент створив Барнард. Ураховуючи крім усіх інших і правовий аспект операції, він запросив до операційної незалежного судово-медичного експерта, який оголосив про настання смерті донора за фактом ізолінії на електрокардіограмі після безуспішних спроб реанімації. До речі, Барнард виграв змагання в першості з трансплантації серця зі своїми американськими колегами Шамвеєм, Лоуером та Адріаном Кантровичем через те, що вони довго не могли дійти згоди в питаннях відмінності смерті мозку від кардіальної смерті. Зволікання коштувало американцям пріоритету, але вже через три дні після успіху Барнарда в Бруклінському медичному центрі група Кантровича здійснила першу в світі пересадку серця дитині.
Не минуло й двох місяців після першої спроби, як Барнард виконує другу трансплантацію серця за дещо модифікованою хірургічною технікою. Розріз правого передсердя донорського серця тепер не зачіпав синусового вузла, який розташований біля кореня верхньої порожнистої вени. Згодом саме цю техніку наслідували практично всі кардіохірурги, які бажали виконувати трансплантацію. У січні 1968 року Барнард успішно замінює хворе серце 58-річного дантиста Філіпа Блайберга. Дози імуносупресивної терапії цього разу були не такими високими, пацієнт прожив із донорським серцем 20 місяців. Аутопсія виявила тяжке та поширене ураження коронарних артерій – перший приклад атеросклерозу трансплантата, який і нині залишається головною причиною пізньої недостатності пересадженого серця. Проте другий пацієнт встиг виконати свою місію. Після виписки з лікарні він став живим свідченням настання нової ери, змусивши скептиків повірити в результат грандіозного експерименту. Майже одночасно по той бік океану виконує свою першу трансплантацію серця Н. Шамвей. Із цього часу почалося обережне освоєння нового напряму провідними кардіохірургічними центрами США та Європи.
Між 1967 та 1973 роками команда Барнарда виконує 10 ортотопічних трансплантацій серця. Результати, які з висоти сьогоднішніх стандартів здаються скромними, для того часу були виключно успішними, якщо взяти до уваги примітивну імуносупресивну терапію та відсутність у першопроходців досвіду діагностики та лікування синдрому відторгнення. Перші чотири пацієнти прожили в середньому по 300 днів, але наступні двоє вже 13 і 23 роки.
Протягом 1970-х років колектив кейптаунських трансплантологів залишався одним із чотирьох у світі, які продовжували набувати досвіду в пересадці серця. Скепсис щодо перспектив трансплантології не вщухав. Багато хто з початківців здалися під тиском ранніх післяопераційних втрат пацієнтів. У Радянському Союзі тривалий час замовчували факт першої пересадки серця 4 листопада 1968 року групою фахівців під керівництвом академіка А.А. Вишневського через те, що після бездоганно виконаної операції пацієнтка прожила менше двох діб. А фізіолог Володимир Деміхов, який у підвалі клініки Скліфосовського напівлегально проводив свої епохальні досліди з трансплантації на тваринах і якого Барнард завжди вважав своїм учителем, закінчив життя в безвісті, зацькований консервативною академічною більшістю.
1974 року Барнард та його молодий колега J. Losman розробили техніку гетеротопічної трансплантації серця, при якій донорський орган не замінює власне серце, а під’єднується до кровообігу поруч із ним, відіграючи роль допоміжної помпи. Між 1974 та 1983 роками команда виконує 49 гетеротопічних пересадок, досягнувши непоганих клінічних результатів. Перевага цього варіанта трансплантації в часи недосконалої імуносупресивної терапії полягала в тому, що гостре відторгнення трансплантата не буде фатальним для пацієнта, адже його власне серце зможе деякий час виконувати свою функцію. Досягнення в розробленні нових імуносупресантів на початку 1980-х поклали край програмі гетеротопічної трансплантації.
На жаль, ревматоїдний артрит із тяжким ураженням кистей рук рано змусив Барнарда припинити оперувати. Другим амплуа цієї непересічної особистості стала діяльність письменника та громадського діяча. Як публічна світова знаменитість він багато подорожує, виступає перед аудиторіями професіоналів і громадян. Виходять його книги, присвячені трансплантології, медицині, непростій суспільно-політичній ситуації в рідній Південній Африці – друга частина автобіографії «Second Life», яка розповідає про зміну життєвих пріоритетів хірурга після легендарної операції, книга «Небажані елементи» у співавторстві із З. Сандером проти расової сегрегації та політики апартеїду в ПАР. Кошти від продажу книг Барнард спрямовує до заснованого ним у Кейптауні фонду сприяння дослідженням у галузі серцево-судинної хірургії та трансплантології.
До кінця життя Барнард консультував інших кардіохірургів, які продовжили справу його життя, брав участь у організації Оклахомського інституту трансплантології в США. У серцях мільйонів він залишився провідником прогресивних ідей, гуманізму та мудрості в медичній практиці, прикладом активної життєвої позиції. «Мене ніколи не приваблювала роль спостерігача. Або я в грі, або мені не цікаво», – говорив про себе Барнард.
Крістіан Барнард помер 2 вересня 2001 року від серцевого нападу під час відпочинку на Кіпрі. Незадовго до смерті в інтерв’ю журналу Time він залишив світу ці натхненні слова: «Пересадка серця була не такою вже великою хірургічною задачею. Головним було підготувати себе до ризику. Моя філософія в тому, що найбільший ризик у житті – це не піти на ризик».
Підготував Дмитро Молчанов
Журнал "СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ та коморбідні стани" № 2, вересень, 2017 р.
