13 квітня, 2018
Новини доказової медицини
Опубликованы первые результаты пилотного когортного исследования информативности ускоренной ультрасонографии легких в комбинации с эхокардиографией у пациентов с острой сердечной недостаточностью
J. Ohman, V.-P. Harjola, P. Karjalainen, J. Lassus ESC Heart Failure, 2018; 5: 120-128
Острая сердечная недостаточность (ОСН) остается одной из ведущих причин неотложной госпитализации пациентов с установленным кардиоваскулярным заболеванием. Несмотря на достаточно большое количество рекомендаций, подготовленных медицинскими ассоциациями высокого уровня репутации, и широкое внедрение последних в рутинную клиническую практику, смертность от ОСН остается высокой в большинстве стран мира, что подчеркивает настоятельную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения этого состояния, основанных на доказательствах.
Действительно, пациенты с ОСН представляют собой достаточно гетерогенную группу с различными кардиоваскулярными заболеваниями и гемодинамическими фенотипами. По мнению некоторых экспертов, персонифицированная терапия, основанная на индивидуальных характеристиках пациентов, может быть реальным способом достижения более высокой эффективности лечения ОСН. Действующие клинические рекомендации по профилактике и лечению ОСН рассматривают необходимость ежедневной оценки витальных функций, симптомов ОСН, включая показатели объемной «перегрузки» миокарда, объема циркулирующей крови, массы тела и суточного диуреза, а также функции почек у госпитализированных пациентов с ОСН. При этом таргетная терапия ОСН, основанная на измерении циркулирующего уровня натрийуретических пептидов (НУП), скорее всего, не способствует улучшению клинических исходов. В этом контексте дополнительный мониторинг величины индекса нижней полой вены, соотношения скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) к скорости движения септального сегмента митрального кольца (Е/e’) с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и персистенции жидкости в легких с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) легких соответственно позволяют в режиме реального времени оценивать риски неблагоприятных клинических исходов. Кроме того, ЭхоКГ может оказаться полезной с точки зрения идентификации основной причины развития ОСН и его гемодинамического фенотипа. Однако на сегодняшний день не было проведено исследований по ежедневному мониторингу эффективности терапии ОСН с использованием комбинированного протокола ЭхоКГ и УЗИ легких.
Авторы предположили, что индивидуальная агрессивная терапия ОСН, проводимая под контролем кардиоторакальной ультрасонографии (КТУСГ), может позволить более эффективно контролировать объемную «перегрузку» миокарда, что, возможно, сократит пребывание пациента в стационаре и улучшит прогноз. Таким образом, основной целью этого небольшого нерандомизированного одноцентрового когортного исследования было оценить эффективность ежедневной терапии ОСН, проводимой с использованием КТУСГ, с точки зрения улучшения различных параметров «перегрузки» объемом, включая индекс нижней полой вены, соотношение Е/e’, по сравнению с клиническими признаками объемной «перегрузки» малого круга кровообращения, уровнем НУП и объемом диуреза. Вторичной целью этого исследования было оценить безопасность терапии ОСН под контролем КТУСГ, а также ее влияние на прогноз после выписки из стационара.
Результаты
В исследование были включены 20 пациентов (средняя фракция выброса, ФВ ЛЖ – 42%), госпитализированных с ОСН, лечение которых проводилось под контролем КТУСГ и было направлено на реверсию симптомов отека легких и плеврального выпота (исследуемая группа). Результаты лечения этих больных были сопоставлены с таковыми из стандартной выборки 100 пациентов с ОСН, обследованных ранее (группа контроля). КТУСГ выполнялась ежедневно одним и тем же опытным специалистом, а полученные результаты использовались для последующей интенсификации стандартного лечения ОСН, включающего диуретики, вазодилататоры, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Использование иных классов лекарственных средств, таких как β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, было возможным при отсутствии стандартных противопоказаний к их применению, включая явления тканевой гипоперфузии, системной гипотензии, олигурии/анурии, умеренной или тяжелой почечной дисфункции. Анализ полученных данных показал, что лечение ОСН, проведенное под контролем КТУСГ, приводило к значительному уменьшению индекса нижней полой вены, соотношения Е/e’, концентрации НУП, реверсии отечного синдрома и исчезновению плеврального выпота (P<0,05 для всех случаев) на фоне меньшей средней продолжительности госпитализации по сравнению с группой контроля. При выписке пациентов из стационара ЭхоКГ-признаки реверсии объемной «перегрузки» миокарда чаще детектировались в исследуемой группе, чем в контрольной (P<0,05 для всех случаев), тогда как существенной разницы между группами в этом отношении в начале госпитализации обнаружено не было. Исследуемая группа пациентов продемонстрировала лучшую 6-месячную выживаемость, чем контрольная, в отношении комбинированной конечной точки, представленной как смертность от всех причин и потребность в повторной госпитализации вследствие ОСН (log rank P=0,017). Между группами пациентов не было установлено существенной разницы в частоте нежелательных побочных эффектов, ассоциированных с проведением медикаментозной терапии.
Комментарий
Это исследование было специально разработано для подтверждения эффективности протокола КТУСГ по сравнению со стандартным подходом в отношении модификации терапии ОСН. Результаты наблюдения за больными ОСН исследуемой группы сравнивались с результатами терапии более крупной популяции, которые лечились по стандартным ежедневным протоколам во время периода госпитализации. В целом пациенты в исследуемой группе продемонстрировали улучшение прогноза по отношению к контрольной группе в основном благодаря сокращению частоты повторных госпитализаций. Действительно, в контрольной группе почти половина пациентов были выписаны с остаточными застойными явлениями в легких и одышкой в состоянии покоя, что свидетельствует о низкой частоте достижения эуволемического состояния перед выпиской. Эти результаты хорошо согласуются с данными предыдущих исследований, подчеркивая сложность достижения эуволемического состояния при госпитализации по поводу ОСН, несмотря на то, что остаточная гиперволемия оказывает негативное влияние на ближайший и отдаленный прогноз, что и было подтверждено в этом исследовании. Факторы, объясняющие трудности достижения адекватной эуволемии во время терапии ОСН на госпитальном периоде не в полной мере изучены. Полагают, что последние могут включать чрезмерную внутривенную гидратацию во время длительных госпитализаций, резистентность к диуретикам, неадекватное дозирование диуретиков, что приводит к отрицательному балансу натрия и жидкости. Для некоторых пациентов, по-видимому, более важным в прогностическом плане является не столько «перегрузка» объемом, сколько некорригированная вазоконстрикция, тканевая гипоперфузия, гипотензия и неадекватное распределение жидкости во внеклеточном объеме, что, вероятно, требует индивидуального подхода к режиму введения вазодилататоров и диуретиков. Медикаментозная терапия ОСН может также быть модифицирована вследствие высокого риска побочных эффектов, главным образом острого повреждения почек (ОПП) и повышения вязкости крови, которые теоретически могут возникать в результате избыточной диуретической терапии. Вместе с тем ОПП при ОСН может явиться результатом системных венозных тромбозов и гиперволемии, и в этом случае достижение эуволемического состояния может, наоборот, улучшить функцию почек и клинические исходы. Все это подчеркивает важность гемодинамического мониторинга при лечении ОСН, особенно в случае ОПП, резистентности к диуретической терапии, тканевой гипоперфузии, системной гипотензии, риске тромбозов и тромбоэмболий. Результаты проведенного исследования показывают, что таргетная терапия ОСН, проведенная под контролем КТУСГ, вероятно, более эффективна, чем терапия, основанная на оценке клинических данных и уровне НУП, что, без сомнения, необходимо подтвердить в условиях специально спланированного крупного рандомизированного клинического исследования.
Опубликованы данные национального регистра Испании, касающиеся возможности использования механических поддерживающих устройств в качестве временной терапии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца
E. Barge-Caballero, L. Almenar-Bonet, F. Gonzalez-Vilchez, et al. European Journal of Heart Failure, 2018; 20 (1): 178-186
В последние годы нехватка доноров и длительное время ожидания процедур трансплантации привели к постепенному увеличению числа кандидатов, которым в качестве промежуточного этапа во время ожидания трансплантации сердца выполнялась механическая поддержка кровообращения с помощью вспомогательных устройств. Имплантированные устройства для механической поддержки ЛЖ обеспечивают наилучшие клинические результаты у стабильных пациентов с тяжелой изолированной левожелудочковой СН. Имплантация подобных устройств может приводить к клинической стабилизации у пациентов, нуждающихся в бивентрикулярной механической поддержке, а также у тех, кто находится в состоянии острой декомпенсации СН. Имплантация механических устройств не рекомендуется пациентам с кардиогенным шоком, которым на первом этапе лечения необходимы аортальная контрпульсация и временная внешняя механическая поддержка кровообращения. Дальнейшее ведение таких пациентов после реверсии клинических признаков кардиогенного шока на фоне временной механической поддержки кровообращения остается клинической проблемой, хотя большинство из них являются кандидатами для трансплантации сердца. В настоящее время многие исследователи рассматривают переход от временной механической поддержки кровообращения к имплантированным механическим устройствам как мост (bridge-терапия) к трансплантации сердца; однако эффективность этой стратегии нуждается в изучении. В качестве альтернативного варианта для некоторых больных после реверсии клинических признаков кардиогенного шока в некоторых странах выполняется ускоренная стратегия трансплантации сердца. В глобальном масштабе использование внешней механической поддержки кровообращения с последующей имплантацией механических поддерживающих устройств в качестве bridge-терапии в период ожидания трансплантации сердца является привлекательным. В Испании это самый распространенный способ выполнения подобных вмешательств, что обусловливается как жесткими экономическими ограничениями на доступ к имплантированным механическим устройствам поддержки кровообращения, так и достаточно высокой доступностью доноров, что и обеспечивает подобный подход. Опыт испанских специалистов, основанный на использовании различных вариантов механической поддержки ЛЖ как промежуточной терапии перед трансплантацией сердца у пациентов с ОСН, дает уникальную возможность усовершенствовать знания о клинической результативности этой довольно необычной стратегии лечения.
Результаты
В рамках исследования ASIS-TC (Use of short-term mechanical circulatory support devices as a bridge to urgent heart transplantation in Spain), которое представляет собой национальный ретроспективный регистр пациентов, находящихся на механической поддержке кровообращения и отобранных для ургентной трансплантации сердца, изучены клинические данные о 291 взрослом пациенте, находившихся с 2010 по 2015 год в 16 испанских медицинских учреждениях различного уровня. Оценивалась вероятность выживания после оформления листа ожидания трансплантации сердца и количество неблагоприятных клинических событий. Во время ожидания трансплантации сердца 169 (58%) пациентам выполнялась веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (VA-ECMO), 70 (24%) – временная механическая поддержка кровообращения вспомогательными устройствами для ЛЖ (T-LVAD) и 52 (18%) проводилась временная бивентрикулярная вспомогательная механическая поддержка кровообращения (T-BiVAD). Семи пациентам прекратили выполнение VA-ECMO и перешли к использованию временных вспомогательных устройств ЛЖ во время ожидания трансплантации сердца. Среднее время проведения T-LVAD составляло 13,1±12,6 суток. Среднее время от оформления листа ожидания до трансплантации сердца составляло 7,6±8,5 суток. В целом 230 (79%) пациентам была выполнена трансплантация сердца, при этом 54 (18,6%) больных умерли во время проведения различных процедур механической поддержки кровообращения. Послеоперационная смертность после трансплантации сердца составляла 33,3; 11,9 и 26,2% для пациентов, которые до процедуры трансплантации получали ВА-ECMO, T-LVAD и T-BiVAD соответственно (P=0,008). Общая выживаемость от оформления листа ожидания до выписки из стационара составила 54,4; 78,6 и 55,8% соответственно (Р=0,002). Поддержка T-LVAD была независимым предиктором более низкого риска смерти в течение первого года после оформления листа ожидания (отношение шансов 0,52; 95% доверительный интервал 0,30-0,92). Пациенты, получавшие VA-ECMO, показали самый высокий уровень неблагоприятных клинических событий, связанных с поддержкой кровообращения. Таким образом, временные устройства механической поддержки кровообращения могут использоваться для повышения вероятности выживания кандидатов на трансплантацию сердца, находящихся в критическом состоянии, в условиях короткого времени ожидания, как это имеет место в Испании.
Комментарий
В национальном регистре Испании успешность стратегии по выполнению ургентной трансплантации сердца в виде снижения краткосрочной смертности была связана с bridge-терапией в виде выполнение T-LVAD перед трансплантацией. Эти результаты необходимо интерпретировать в контексте тяжести состояния больных, отобранных для трансплантации сердца. Большинству пациентов с профилями INTERMACS7 1 или 2 с сопутствующими признаками гемодинамического дефицита и полиорганной дисфункции необходимы вспомогательные методы терапии, такие как механическая вентиляция, высокодозированные вазоактивные препараты или механическая поддержка кровообращения. В отсутствие других эффективных терапевтических альтернатив ургентная трансплантация сердца является реальным выбором, особенно у относительно молодых пациентов (средний возраст – 51 год) с относительно низкой распространенностью предшествующих коморбидных состояний при доступности доноров органов.
Интересно, что у пациентов, получавших в качестве механической bridge-терапии VA-ECMO, в наиболее короткий срок выполнялась ургентная трансплантация сердца. Вероятно, что VA-ECMO позволяет достаточно быстро уменьшить выраженность моноорганной недостаточности, что позволяет выполнять ургентную трансплантацию сердца. В остальных случаях для стабилизации пациентов и повышения вероятности выживания перед трансплантацией сердца требуется выполнение T-LVAD. В целом результаты национального регистра Испании показывают, что T-LVAD ассоциируется с более благоприятными результатами, чем bridge-терапия в виде T-BiVAD или VA-ECMO перед ургентной трансплантацией сердца.
Опубликованы данные, подтверждающие существование взаимосвязи между сердечной недостаточностью и нарушением микробиома кишечника
M. Luedde, T. Winkler, F.A. Heinsen, et al. ESC Heart Fail. 2017; 4 (3): 282-290
Несмотря на современные варианты лечения, хроническая СН (ХСН) по-прежнему ассоциируется с плохим прогнозом и высокой смертностью, превышающей 50% за 5 лет. Более того, растущая распространенность ХСН приводит к огромным экономическим затратам систем здравоохранения. В этой связи необходимо более глубокое понимание патофизиологии заболевания, поскольку это может привести к появлению новых концепций эволюции ХСН и, в конечном счете, новых терапевтических подходов. В этом контексте было высказано предположение о том, что ХСН нельзя рассматривать исключительно как кардиоваскулярное заболевание, а скорее как системную полиорганную недостаточность. Эта точка зрения может быть расширена понятием голобионта, определяющим хозяина и все его симбиотические микроорганизмы как цель терапевтических вмешательств, а нарушение микробиома кишечника, вероятно, может играть важную роль в патогенезе ХСН.
Недавно сообщалось, что ХСН ассоциируется с нарушенной функцией эпителия кишечника, вероятно, в результате снижения кишечной перфузии и ишемии стенки. Это приводит к увеличению проницаемости эпителия кишечника для кишечных бактерий и/или их эндотоксинов, включая липополисахариды (ЛПС), которые транслоцируются в системный кровоток. Действительно, высокая концентрация ЛПС в печеночных венах пациентов с ХСН ассоциируется с нарушением микробиома кишечника и непосредственно коррелируют с выраженностью системной воспалительной реакции. Хорошо известно, что ХСН ассоциируется с провоспалительной активацией, которая может быть вызвана или усугублена указанным выше патогенетическим механизмом и тем самым косвенно влиять на функцию кардиомиоцитов. Следует отметить, что у пациентов с ХСН была обнаружена избыточная бактериальная биопленка, преимущественно состоящая из бактерий Campylobacter, Shigella, Salmonella и Yersinia, а также нескольких видов Candida на поверхности эпителия кишечника, что коррелировало с усиленным иммуноглобулиновым А-антилипополисахаридным ответом. Настоящее исследование нацелено на первое всестороннее описание кишечного бактериального профиля у пациентов с острой декомпенсацией ХСН или стабильной ХСН.
Результаты
Кишечный микробиом изучался у 20 пациентов с ХСН (ФВ ЛЖ ≤35%) ишемической или неишемической этиологии путем применения высокопроизводительного секвенирования гена бактериальной 16S рРНК. Микробные профили сравнивали с пациентами группы контроля (n=20), у которых ХСН была исключена на основании клинических критериев и нормального уровня NT-proМНУП сыворотки. Согласно индексу размножения Шеннона на основе распределения операционных таксономических единиц (ОТU), у пациентов с ХСН обнаружен более низкий индекс разброса по сравнению с пациентами контрольной группы (P=0,01). При тестировании обилия родов микроорганизмов в кишечнике была обнаружена тенденция к уменьшению альфа-разнообразия (богатства видового состава) именно у больных ХСН. Оценивая индивидуальное обилие измеримой микробиоты (CMM), исследователи наблюдали значительное снижение у больных ХСН количества кориобактерий, Blautia, Collinsella, Erysipelotrichaceae, Ruminococcaceae. Таким образом, пациенты с ХСН продемонстрировали значительно уменьшенное разнообразие микробиома в кишечнике, а также снижение уровня регуляции основных кишечных бактериальных групп. Исследователи считают, что эти данные подтверждают гипотезу непосредственног участия измененного микробиома кишечника как потенциального триггера прогрессирования ХСН.
Комментарий
В настоящем исследовании авторы оценивали состав и структуру кишечной микробиоты у пациентов с ХСН с использованием неинвазивно получаемых фекальных образцов и сравнили микробиологию стула определенного пациента с ХСН с контрольным образцом, взятым у здорового пациента, проживающего в том же регионе. При этом каждый контрольный образец сопоставлялся с конкретным случаем в зависимости от возраста, пола, индекса массы тела и статуса курения. Данные микробиомов контрольной группы соответствовали имеющимся ранее исследованиям «нормального» состава микробиома кишечника.
К настоящему времени это первый систематический анализ бактериальной микробиоты кишечника у пациентов с ХСН, который проведен с использованием высокопроизводительного секвенирования последовательностей генов бактериальной 16S рРНК. Анализ полученных данных выявил четкие различия в СММ микробиоты у пациентов с ХСН и здоровых лиц. Обсуждая многочисленные внешние (потребление пищи, прием медикаментов, окружающая среда) и внутренние факторы, влияющие на состав микробиома кишечника, авторы исследования старались минимизировать влияние диетических привычек (например, диеты с высоким содержанием жиров), исключая пациентов, потребляющих несбалансированное питание, хотя отдельные эффекты питания не могли быть учтены полностью, поскольку пациенты с острой декомпенсацией ХСН не соблюдали стандартизованного рациона.
В равной степени ХСН способна влиять на профиль кишечной микрофлоры. Так, хорошо известно, что провоспалительная активация при ХСН может быть вызвана персистенцией ЛПС кишечного происхождения. Вследствие системного воспаления эпителиальная дисфункция сосудов кишечника и, в конечном счете, повышенная проницаемость его стенки приводят к появлению новых иммуногенных эпитопов, которые индуцируют синтез аутоантител и усугубляют провоспалительную активацию.
Возможно, что нарушение баланса жидкости и электролитов у пациентов с ХСН вследствие неадекватной диуретической терапии может ухудшать перфузию кишечника, вызывая гипоксемию и эпителиальную дисфункцию. Кроме того, снижение перистальтической активности кишечника при ХСН приводит к удлинению времени контакта бактерий и пищевых компонентов со стенкой кишечника и тем самым модифицирует бактериальный запас энергетических субстратов, способных вызвать существенный бактериальный сдвиг в структуре микробиома. В определенной степени диуретики могут модулировать этот эффект. В целом измененная колонизация кишечника бактериями на фоне истощения отдельных представителей микробиоты может быть триггерным фактором прогрессирования ХСН. Вероятно, требуются более крупные исследования, сосредоточенные на патогенетических механизмах влияния микробиоты кишечника на формирование и прогрессирование ХСН.
Подготовил Александр Збрицкий
Журнал "Серцева недостатність та коморбідні стани" № 1, квітень 2018 р.
