9 березня, 2019
Сучасний алгоритм ведення пацієнтів з Hp-асоційованим гастритом: на що слід звернути увагу
Інфекція Helicobacter pylori (Hp) відома людству уже понад 30 років. За цей час актуальність проблеми Hp-асоційованого гастриту стрімко зросла, що зумовлено великою поширеністю захворювання (за даними різних авторів, близько половини населення світу інфіковані Hp) та високим ризиком розвитку ускладнень (виразкової хвороби, атрофічного гастриту, аденокарциноми шлунка або MALT-лімфоми). Згідно з Кіотським консенсусом 2015 р. та Маастрихтським консенсусом V 2016 р. хелікобактерний гастрит вважається інфекційним захворюванням (незалежно від симптомів і стадії захворювання), що є підставою для зміни ставлення лікарів до цієї нозології та застосування нової стратегії лікування таких пацієнтів. Основна мета терапії Hp-асоційованого гастриту – це ерадикація збудника, тому вибір схеми лікування повинен ґрунтуватися на кількох позиціях, представлених у цій статті.
Сьогодні досить складно оцінити реальну поширеність Hp, адже дані різних авторів коливаються у широких межах: у Німеччині інфіковано близько 20-40% населення (W. Fischbach, P. Malfertheiner et al., 2017), а в Росії – 65-92% (В.Т. Ивашкин, 2017). В Україні відсутні епідеміологічні дані щодо поширеності хелікобактерної інфекції, проте, зважаючи на епідеміологічну ситуацію у світі та навколишніх регіонах, можна припустити, що поширеність бактеріального гастриту у нашій державі є високою.
! Hp викликає хронічний гастрит у всіх інфікованих людей. У зв’язку з віднесенням хелікобактерного гастриту до переліку інфекційних захворювань, у Маастрихтському консенсусі V запропоновано термін «бактеріальний гастрит».
У таких пацієнтів існує високий ризик розвитку виразкової хвороби, атрофічного гастриту, аденокарциноми шлунку, які часто є причиною тимчасової чи навіть постійної втрати працездатності. Тому проведення успішної ерадикації Hp вирішує не лише медичну, але й соціально-економічну проблему.
Для діагностики хелікобактерної інфекції використовуються неінвазивні та інвазивні методи дослідження. До першої групи досліджень належать уреазний дихальний тест, визначення фекальних антигенів до Hp з використанням моноклональних антитіл, серологічні тести. Інвазивним методом є ендоскопія ЖКТ та біопсія з подальшим вивченням біоптату (цитологічне, гістологічне). Також можуть застосовуватися швидкий уреазний тест, фазово-контрастна мікроскопія, бактеріологічні методи дослідження, полімеразно-ланцюгова реакція. Важливою умовою отримання достовірних результатів дослідження є припинення антисекреторної терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП) мінімум на 2 тижні, відміна антибіотиків і препаратів вісмуту за 4 тижні до обстеження.
Для ведення молодих пацієнтів із диспептичними явищами актуальною є стратегія test-and-treat, яка передбачає ідентифікацію збудника з подальшою його ерадикацією (A.C. Ford, M. Qume, P. Moayyedi et al., 2005). Найбільш підходящим методом для верифікації Hp є 13С-уреазний дихальный тест, який характеризується високою чутливістю та специфічністю. Однак при наявності у пацієнта тривожних симптомів (втрати маси тіла, анемії, дисфагії, кровотечі тощо) обов’язковим є проведення ендоскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У пацієнтів старшого віку та в осіб із високим ризиком виникнення раку шлунку також рекомендоване ендоскопічне дослідження ШКТ (Y. Niv et al., 2004).
При вирішенні питання щодо потреби у призначенні додаткових методів дослідження звертається увага на поширеність Hp у регіоні. Україна, імовірно, належить до регіонів із високою поширеністю хелікобактерної інфекції, тому використання неінвазивних методів ідентифікації Hp рекомендовано:
- пацієнтам віком <60 років із проявами диспепсії;
- особам, які приймають малі дози аспірину протягом тривалого часу;
- при наявності залізодефіцитної анемії невстановленої етіології;
- особам, які приймають нестероїдні протизапальні препарати.
Кращим методом дослідження для підтвердження ерадикації Hp є уреазний дихальний тест. Як альтернатива може використовуватися моноклональне дослідження калу на наявність антигенів Hp. Ефективність терапії потрібно оцінювати не раніше ніж через 4-8 тижнів після закінчення лікування.
! Верифікація хелікобактерної інфекції є показанням для проведення ерадикаційної терапії, основним компонентом якої є антибіотик.
Серед варіантів терапії без застосування вісмуту використовуються такі схеми: стандартна (ІПП + кларитроміцин + амоксицилін), послідовна (ІПП + амоксицилін протягом 5-7 днів із подальшим переходом на ІПП + кларитроміцин + метронідазол), поєднана (ІПП + амоксицилін + кларитроміцин + метронідазол) та гібридна (ІПП + амоксицилін протягом 5-7 днів із подальшим переходом на ІПП + амоксицилін + кларитроміцин + метронідазол). Як альтернатива також можливе використання класичної схеми квадротерапії з препаратом вісмуту (препарат вісмуту + ІПП + тетрациклін + метронідазол) або без нього (ІПП + амоксицилін + кларитроміцин + метронідазол), включення у схему фторхінолону (ІПП + амоксицилін + левофлоксацин). У разі неефективності цих схем розглядається можливість включення у схему інших антибіотиків чи рифабутину.
! Важливим критерієм вибору тієї чи іншої схеми ерадикації є визначення чутливості Hp до антибактеріальних засобів.
Сьогодні спостерігається тенденція до зниження чутливості Hp до основних груп антибіотиків, які використовуються для лікування пацієнтів із бактеріальним гастритом. Найбільше значення у виборі схеми ерадикації Hp має регіональна резистентність бактерії до кларитроміцину. Наприклад, в Італії та Японії резистентність Hp становить близько 30%, у Туреччині – 40%, у Китаї – 50%, у Швеції та Тайвані – 15%. У разі, якщо пацієнт раніше отримував один з основних антибіотиків, необхідно визначити індивідуальну чутливість Hp до нього, навіть якщо регіональна резистентність є низькою.
Згідно з Маастрихтським консенсусом V залежно від ступеня резистентності Hp застосовують такі схеми ерадикаційної терапії:
- при низькій резистентності до кларитроміцину – стандартна трикомпонентна терапія (ІПП + кларитроміцин + амоксицилін);
- при низькій резистентності до метронідазолу – трикомпонентна терапія (ІПП + амоксицилін + метронідазол);
- при низькій резистентності до кларитроміцину та метронідазолу (<15%) – квадротерапія з/без препарату вісмуту;
- при високій резистентності до кларитроміцину та метронідазолу (>15%) – квадротерапія з препаратом вісмуту.
Точних даних щодо резистентності Hp до антибіотиків в Україні немає, проте сучасники припускають, що прогнозована резистентність становить <15% до кларитроміцину і >30% до метронідазолу (С.М. Ткач, 2017). Тому для українських пацієнтів із бактеріальним гастритом рекомендоване застосування стандартної трикомпонентної терапії (ІПП у стандартній дозі + кларитроміцин 0,5 г 2 р/д + амоксицилін 1,0 г 2 р/д).
Після того як лікар визначив схему антихелікобактерної терапії, яка буде ефективною у конкретному клінічному випадку, необхідно обрати дієві, безпечні та доступні лікарські засоби.
!Одним з основних компонентів рекомендованих Маастрихтським консенсусом V схем є напівсинтетичний бета-лактамний антибіотик широкого спектру дії амоксицилін.
Успішна ерадикація Hp не лише приводить до усунення запального процесу у шлунку, але суттєво зменшує ризик атрофії слизової оболонки шлунку. Оскільки Hp принаймні у 90% пацієнтів асоційований із раком шлунку, то усунення інфекції слід розглядати як профілактику цього онкологічного захворювання.
Отже, ефективність ерадикаційної терапії при хелікобактерній інфекції залежить від чутливості бактерії до основних протимікробних препаратів. Проблема антибіотикорезистентності торкнулася і Hp, особливо у відношенні кларитроміцину. Проте свої позиції утримує амоксицилін, який входить у найбільш популярні й ефективні схеми ерадикаційної терапії.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (51), лютий 2019 р.