11 червня, 2019
Острый тонзиллит в практике семейного врача: когда действительно необходима антибиотикотерапия?
Острый тонзиллит представляет собой весьма распространенное инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, которое характеризуется воспалением небных миндалин. Например, согласно недавним данным немецких исследователей, только в Германии лечение по поводу рецидивирующих эпизодов острого тонзиллита ежегодно получают более 120 тыс. пациентов (Windfuhr J. P. et al., 2016). Острый тонзиллит, основным клиническим симптомом которого является боль в горле, возникает у пациентов любого возраста и может быть вызван различными вирусами, бактериями, грибами и их ассоциациями.
Как у взрослых, так и у детей острый тонзиллит относится к числу наиболее распространенных заболеваний ЛОР‑органов, с которым в повседневной клинической практике сталкиваются не только оториноларингологи, но и семейные врачи, терапевты, педиатры. Начиная с 4-летнего возраста и по мере взросления в развитии острого тонзиллита все более существенное значение приобретает β-гемолитический стрептококк группы А – БГСА (Streptococcus pyogenes), который становится ведущей причиной возникновения заболевания вплоть до 18 лет (Таточенко В. К., 2012; Boccazzi А. et al., 2011; Ветрова А. Д., 2014). Наличие именно этого типичного бактериального возбудителя подтверждается у большинства пациентов с острым фолликулярным и лакунарным тонзиллитом (Попович В. І., 2015). Гораздо реже острый бактериальный тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского – Плаута – Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии (Дьяченко С. В. и соавт., 2010).
Симптомы стрептококковой инфекции небных миндалин и/или глотки включают резкое появление интенсивной боли в горле, лихорадки, озноба, недомогания, головной боли. При объективном осмотре отмечаются увеличение и гиперемия миндалин, наличие на них видимых налетов или экссудата; часто выявляются увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов. Такие симптомы, как кашель, насморк и конъюнктивит, не типичны для стрептококковой этиологии заболевания, и их наличие свидетельствует в пользу вирусной инфекции.
С целью оценки вероятности наличия у пациента острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическими стрептококками, в клинической практике традиционно используются шкалы балльной оценки Центора (у взрослых, табл. 1) или Мак-Айзека (у пациентов любого возраста, табл. 2).
При положительном результате оценки по данным шкалам (≥3 баллов), подразумевающем принятие утвердительного решения о назначении антибиотикотерапии, рекомендуется параллельное взятие мазков с миндалин и из ротоглотки с последующим культуральным исследованием. Также могут быть использованы доступные экспресс-тесты для определения стрептококковых антигенов. Эти методы позволяют получить однозначный ответ относительно этиологии тонзиллита, и на сегодня такой подход признан золотым стандартом обследования каждого пациента с жалобами на боль в горле (Ветрова А. Д., 2014). При этом рутинное выполнение общеклинических анализов крови, а также определение титров антистрептолизина О у всех пациентов с клиническим диагнозом острого тонзиллита в настоящее время не рекомендованы (Windfuhr J. P. et al., 2016).
Общими целями терапии острого тонзиллита (независимо от этиологии) являются устранение симптомов, предупреждение развития местных и системных осложнений, сокращение сроков временной нетрудоспособности, оптимизация коэффициента стоимость/эффективность лечения и улучшение качества жизни больных (Windfuhr J. P. et al., 2016). Вероятная либо доказанная стрептококковая этиология острого тонзиллита является показанием для назначения антибактериальной терапии у пациентов любого возраста. При этом, помимо ликвидации клинических симптомов заболевания и других вышеперечисленных общих целей лечения, антибиотикотерапия при стрептококковом тонзиллите имеет еще одну ключевую цель – эрадикацию БГСА из ротоглотки, что предотвращает распространение возбудителя и предупреждает развитие ряда серьезных осложнений. К хорошо известным практикующим врачам осложнениям стрептококкового тонзиллита относятся, в частности, острая ревматическая лихорадка и местные гнойные осложнения (прежде всего паратонзиллярные и ретротонзиллярные абсцессы). Однако в последние годы все большее внимание ученых и клиницистов приковано к такому относительно новому осложнению стрептококкового тонзиллита, как синдром PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Group A Beta-Haemolytic Streptococcal Infection) – аутоиммунное нейропсихическое расстройство у детей, ассоциированное с БГСА‑инфекцией. Концепция PANDAS получила признание мирового медицинского сообщества в 1998 г., когда было накоплено достаточное количество клинических сообщений об этом осложнении и предложены рабочие критерии его диагностики (Garvey M. A. et al., 1998). В настоящее время PANDAS рассматривают как многофакторное заболевание, обусловленное продукцией стимулирующих аутоантител к антигенам нейронов базальных ганглиев мозга. Считается, что низкоаффинные антитела, направленные против стрептококков, могут распознавать некоторые антигены базальных ганглиев мозга, что приводит к развитию неврологических и нейропсихических симптомов. Как и острая ревматическая лихорадка, ревмокардит и малая хорея, PANDAS является самостоятельной формой аутоиммунного осложнения, ассоциированной с БГСА‑инфекцией (Мальцев Д. В., 2015). Получены данные, что синдром PANDAS являлся причиной появления 5,2% всех случаев нейропсихических и экстрапирамидных расстройств у детей и взрослых (Betancourt Y. M. et al., 2003); также показано, что он обусловливает приблизительно 10% случаев развития обсессивно-компульсивного расстройства (Kochman F. et al., 2001).
При клинически очевидном или подтвержденном бактериальном тонзиллите однозначно показана и обоснована терапия β-лактамными антибиотиками. В этой клинической ситуации антибиотикотерапия сокращает длительность течения заболевания, обеспечивает снижение температуры тела и уменьшение боли в горле в сравнении с плацебо – это становится наиболее очевидно на третьи сутки лечения. Кроме того, антибиотикотерапия β-лактамами обеспечивает достаточно надежную защиту от развития таких осложнений, как острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, артрит и миокардит. Исследования свидетельствуют, что адекватная антибиотикотерапия при остром бактериальном тонзиллите также способна предотвратить развитие таких осложнений, как паратонзиллярные абсцессы, острый отит и синусит (Stelter K., 2014; Del Mar C. B. et al., 2004, 2006).
Антибиотики пенициллинового ряда являются препаратами первой линии при остром тонзиллите, вызванном БГСА, поскольку β-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у данного возбудителя не развилась резистентность. Важно помнить, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс терапии антибиотиками данной группы, и лечение ни в коем случае нельзя прекращать только при достижении клинического улучшения. На сегодня, согласно национальным и международным рекомендациям, в качестве перорального препарата первого выбора для стартовой терапии острого бактериального тонзиллита широко используется амоксициллин: он столь же эффективен, как и пенициллин, но при этом обладает лучшими вкусовыми качествами (Chiappini E. et al., 2011; Anjos L. M. et al., 2014). Следует подчеркнуть, что макролиды не являются антибиотиками первого выбора при остром стрептококковом тонзиллите и должны оставаться препаратами резерва для пациентов с аллергическими реакциями немедленного типа на пенициллин и для лечения носителей стрептококков (Pineiro Perez R. et al., 2011).
Амоксициллин обладает бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, которое реализуется путем нарушения процесса синтеза пептидогликана – важнейшего компонента бактериальной клеточной стенки. Амоксициллин высокоэффективен в отношении основных респираторных патогенов – Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др. Именно чувствительность β-гемолитического Streptococcus pyogenes к амоксициллину обосновывает его выбор в качестве стартовой терапии острого стрептококкового тонзиллита как у взрослых пациентов, так и у детей.
Поскольку в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлено значительное количество препаратов амоксициллина различных производителей, перед врачом закономерно встает вопрос о том, каковы преимущества каждого из них и какой именно препарат можно с уверенностью рекомендовать пациентам. Учитывая такие характеристики, как биодоступность при пероральном приеме, клиническая эффективность, безопасность, качество активного фармацевтического ингредиента, разнообразие форм выпуска и доступная стоимость, особого внимания специалистов здравоохранения, безусловно, заслуживает Оспамокс® – амоксициллин производства европейской компании «Сандоз», являющейся признанным экспертом в области производства высококачественных генерических антибактериальных средств с доказанной биоэквивалентностью оригинальным препаратам. Лекарственные средства под брендом Оспамокс® выпускаются в Австрии с соблюдением всех норм надлежащей производственной практики (GMP) и доступны в трех лекарственных формах: таблетки, покрытые пленочной оболочкой (по 500 и 1000 мг), порошок для приготовления оральной суспензии (125 мг / 5 мл, 250 мг / 5 мл и 500 мг / 5 мл) и диспергируемые таблетки Оспамокс ДТ (по 500 и 1000 мг). Биодоступность указанных препаратов при приеме внутрь достигает 90%, а широкий диапазон дозировок позволяет подобрать оптимальную схему лечения как для взрослых, так и для педиатрических пациентов. Благодаря высокому профилю безопасности амоксициллин может назначаться в любом возрасте – от периода новорожденности до пожилого и старческого возраста. Препарат обладает низкой токсичностью и при наличии соответствующих показаний разрешен к применению даже во время беременности (категория В согласно классификации Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США – FDA).
В контексте лечения острого стрептококкового тонзиллита у детей в возрасте старше 12 лет и у взрослых особенно востребованными становятся клинические преимущества диспергируемых таблеток Оспамокс ДТ. Поскольку именно боль в горле (в частности, боль при глотании) является ключевым симптомом острого тонзиллита, растворимая форма амоксициллина – Оспамокс ДТ – обеспечивает облегчение приема препарата, минимизирует дискомфорт в горле в сравнении с проглатыванием обычной твердой таблетки и улучшает комплаенс. Оспамокс ДТ сохраняет свою стабильность в кислой среде пищеварительного тракта. При этом диспергируемые таблетки позволяют добиться большей площади абсорбции препарата в желудочно-кишечном тракте, быстрого его поступления в кровоток и, соответственно, в очаг воспаления.
Таким образом, назначение препаратов Оспамокс® или Оспамокс ДТ амбулаторным пациентам с вероятным или подтвержденным стрептококковым тонзиллитом – простое, но при этом эффективное и строго обоснованное с позиций доказательной медицины врачебное решение, которое обеспечивает клиническое излечение данного заболевания и эрадикацию БГСА.
Подготовила Елена Зотова
Информация для специалистов здравоохранения.
4-02-ОСП-АИГ-0419
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р