26 березня, 2019
Амоксициллин/клавуланат – препарат выбора в протоколах лечения бактериальных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей
Инфекционные заболевания дыхательной системы – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью, особенно на уровне первичного звена. Весомую долю респираторных патологий составляют бактериальные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, основой лечения которых является целесообразно подобранная антибиотикотерапия.
Большинство существующих в данное время протоколов лечения негоспитальных респираторных инфекций бактериальной природы выделяют в качестве препарата выбора амоксициллин/клавуланат, применяющийся с этой целью уже около 40 лет (White A. R. et al., 2004). Составляющими данного комплексного медикамента являются полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда амоксициллин и мощный ингибитор бактериальных β-лактамаз клавуланат, эффектам которого за последние 40 лет было посвящено более 40 тыс. научных работ (Ramirez-Malule H., 2018).
Амоксициллин/клавуланат обладает широким спектром действия, включающим среди прочего Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis и штаммы патогенов, продуцирующие β-лактамазы, а также благоприятным фармакокинетическим/фармакодинамическим профилем (Bucher H. C. et al., 2003). Эти факторы обеспечивают высокую бактериологическую и клиническую эффективность амоксициллина / клавулановой кислоты в лечении инфекций дыхательных путей. Важно также, что данный антибактериальный препарат обладает низким потенциалом селекции мутаций, ведущих к развитию резистентности микроорганизмов (White A. R. et al., 2004). Амоксициллин/клавуланат включен в рекомендации различных международных сообществ по лечению бактериального синусита, острого среднего отита, негоспитальной пневмонии (НГП) и обострений хронического бронхита (Rosenfeld R. M. et al., 2007; Zoorob R. et al., 2012).
НГП – нередкое заболевание в ежедневной практике как пульмонолога, так и семейного врача. Различить пневмонии, вызванные разнообразными возбудителями, крайне сложно, особенно в раннем периоде развития заболевания (Lee M. S. et al., 2018). Типичные возбудители НГП в зависимости от некоторых факторов риска и эпидемиологических обстоятельств представлены в таблице. К сожалению, точный микробиологический диагноз можно установить лишь в 40-71% случаев НГП, что обосновывает целесообразность эмпирического назначения этиотропной терапии. При этом следует учитывать наиболее вероятные патогены, локальные статистические показатели резистентности бактерий, фармакокинетику и фармакодинамику антибиотиков, их безопасность, стоимость и удобство в использовании. Наиболее частым возбудителем пневмоний, несомненно, является пневмококк (Gupta D. et al., 2012), поэтому активность в отношении этого патогена – главное требование к антибиотикам, назначаемым при респираторных инфекциях.
В унифицированном протоколе медицинской помощи взрослым больным с НГП (2016) утверждается, что препаратами выбора для лечения пневмонии, вызванной пневмококком, гемофильной палочкой или энтеробактериями, являются β-лактамы, в т. ч. ингибитор-защищенные (амоксициллин/клавуланат). Амоксициллин/клавуланат также представляет собой основу лечения абсцесса легких и эмпиемы плевры. Кроме того, выступает альтернативным препаратом для терапии НГП, вызванной метициллинчувствительным стафилококком. Международное многоцентровое исследование SOAR (Survey of Antibiotic Resistance) показало, что все выделенные в Украине штаммы пенициллинрезистентного пневмококка сохраняли чувствительность
к амоксициллину/клавуланату. В упомянутом выше протоколе указано (Унифицированный протокол оказания медицинской помощи больным с НГП, 2016), что крайне важным в лечении НГП является полноценный комплайенс, поэтому преимущество следует отдавать препаратам с удобным режимом приема, например амоксициллину/клавуланату, применяемому 2 р/сут.
Альтернативные средства при пневмококковой НГП – макролиды. Однако следует отметить, что пациентам пожилого возраста пероральные препараты этой группы следует назначать очень осторожно, поскольку их использование ассоциируется с повышением кардиоваскулярной смертности и удлинением интервала QT (Ray W. A. et al., 2012;
Trac M. H. et al., 2016). Еще одной часто назначаемой группой антибактериальных препаратов при дыхательных инфекциях являются фторхинолоны, опасность применения которых заключается в маскировании туберкулезной инфекции и повышении риска развития резистентности Mycobacterium tuberculosis (Long R. et al., 2009; Chang K. C. et al., 2010; Chen T. C. et al., 2011). Что касается цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), их использование при НГП не ассоциируется со снижением госпитальной смертности по сравнению с амоксициллином/клавуланатом, поэтому не рекомендуется отдавать им преимущество при выборе антибактериального препарата, если нет подозрения на грамнегативный возбудитель заболевания (Batard E. et al., 2018).
Британские рекомендации по лечению НГП (Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (NICE), 2014) указывают, что антибиотикотерапию следует начинать как можно раньше после установления диагноза, в частности у госпитализированных пациентов – на протяжении 4 часов. В случае пневмонии легкой степени тяжести антибиотик рекомендуется на 5 дней; если через 3 дня не наблюдается значительного улучшения, курс лечения может быть продолжен. Отмечено, что пациентам с НГП легкой степени тяжести не следует назначать фторхинолоны и двойную антибиотикотерапию. При среднетяжелой и тяжелой пневмонии рекомендованная длительность курса лечения должна составлять 7-10 дней. Возможно применение двойной антибиотикотерапии защищенным β-лактамом (амоксициллин/клавуланат) и макролидом.
Амоксициллин/клавуланат широко используют и при ЛОР-патологиях, например при остром бактериальном синусите и риносинусите, остром среднем отите (Infectious Disease Society of America, 2012; Унифицированный клинический протокол по лечению острого риносинусита, 2016; Косаковський А. Л., Юрочко Ф. Б., 2013). Плацебо-контролированные исследования поддерживают рутинное назначение антибиотикотерапии при остром среднем отите у детей в возрасте до 3 лет в связи с улучшением прогноза заболевания. В частности, А. Hoberman и соавт. (2011) показали, что применение 10-дневного курса амоксициллина/клавуланата у детей в возрасте 6-23 мес с острым средним отитом ускоряло исчезновение симптомов, снижало их выраженность и уменьшало частоту выявления признаков острой инфекции при отоскопическом исследовании независимо от исходной тяжести заболевания. В схожем исследовании Р. А. Tahtinen и соавт. (2011) лечение не принесло результата в 44,9% случаев назначения плацебо и лишь в 18,6% случаев использования амоксициллина/клавуланата (p<0,001). Авторы подсчитали, что прием данного антибиотика снижает вероятность неудачи лечения на 62%, а потребность в терапии спасения – на 81%. Один из факторов высокой активности амоксициллина/клавуланата при остром среднем отите – инактивация клавуланатом β-лактамаз, продуцируемых H. influenzae и M. catarrhalis, которые в совокупности со S. pneumoniae составляют тройку лидеров среди возбудителей данного заболевания.
Амоксициллин/клавуланат является мощным ингибитором формирования биопленок и агентом их эрадикации при хроническом синусите с полипозом носа даже в субингибиторных концентрациях (Bozic D. D. et al., 2018). При остром синусите применение высоких доз амоксициллина/клавуланата обеспечивает эрадикацию 4 из 5 пенициллинчувствительных S. pneumoniae согласно данным назофарингеальных культур (Brook I. et al., 2005). Исследование BEST‑2 показало, что амоксициллин/клавуланат снижает длительность обострений бронхоэктатической болезни у детей более выраженно, чем азитромицин, а именно до 10 дней против 14 в группе последнего (Goyal V. et al., 2018).
Таким образом, бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей (риносинуситы, отиты, обострения хронического бронхита, пневмонии) чрезвычайно часто встречаются в работе семейного врача, терапевта и пульмонолога. Залог успешного лечения этих инфекций – оптимальная антибиотикотерапия. Препаратом выбора для большинства респираторных инфекционных заболеваний бактериальной природы является амоксициллин/клавуланат, что отражено в отечественных и международных рекомендациях. Амоксиклав® может применяться с двух месяцев жизни. Использование амоксициллина/клавуланата обеспечивает эффективную эрадикацию возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей и, как результат, способствует уменьшению длительности и выраженности симптомов респираторных заболеваний.
Препарат Амоксиклав® – европейский амоксициллин/клавуланат, представленный в форме суспензии и диспергируемых таблеток (Амоксиклав Квиктаб®). Обладая всеми преимуществами амоксициллина/клавуланата, Амоксиклав® завоевал уважение врачей благодаря высокому качеству.
Подготовила Лариса Стрильчук
Информация для специалистов сферы здравоохранения.
4-04-АМВ-АИГ-0219
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (449), лютий 2019 р.