Триметоприм/сульфаметоксазол (Бісептол®): нові докази ефективності та безпеки при лікуванні поширених інфекцій

03.07.2021

Стаття у форматі PDF

Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК, ко-тримоксазол, Бісептол®) – ефективний, безпечний та економічно доступний комбінований антибактеріальний засіб для лікування різноманітних інфекцій [1]. ТМП/СМК включений в останні сучасні настанови для ширшого використання при лікуванні інфекцій через збільшення стійкості до альтернативних антибіотиків.

ТМП/СМК – ​антибактеріальний лікарський засіб, який містить дві активні речовини, сульфаметоксазол і триметоприм, у співвідношенні 5:1. Обидва компоненти блокують послідовні стадії біосинтезу фолієвої кислоти, необхідної для життєдіяльності багатьох бактерій, тому чинять синергічну антибактеріальну дію [1]. Новий механізм потужної синергічної дії компонентів ТМП/СМК був описаний у нещодавньому дослідженні. Було встановлено, що триметоприм потенціює активність сульфаметоксазолу шляхом інгібування синтезу фолатного попередника дигідроптеринпірофосфату. Своєю чергою, сульфаметоксазол інгібує накопичення дигідро­фолату, що підвищує активність триметоприму. У людини ТМП/СМК не проявляє токсич­ності, що пояснюється значно меншою спорідненістю лікарського препарату до ферментів людини й можливістю використання екзогенної фолієвої кислоти клітинами людини [2].

ТМП/СМК інгібує велику кількість бактерій in vivo, як-от ентеробактерії, холерний вібріон, стафілококи (зокрема, метицилін-резистентний золотистий стафілокок), стрептококи, гемофільна паличка, лістерії, мікобактерії тощо. На всмоктування пероральних форм препарату не впливають патологічні зміни шлунково-­кишкового тракту, ТМП/СМК добре проникає в тканини та рідини організму, створює високу концентрацію в клітинах патогенів [3].

Окрім антибактеріальних ефектів, є повідомлення, що ТМП/СМК має протизапальні й імуно­модуляторні властивості. Дослідження показують, що ТМП/СМК здатен регулювати механізми вродженого та набутого імунітету, сприяючи нормалізації власного протимікробного захисту організму (Church J. A. et al., 2015).

Важливою перевагою ТМП/СМК є нейт­ральний або позитивний вплив на кишкову мікрофлору. За даними Kofteridis і співавт., тривале лікування ТМП/СМК значно зменшує кількість грамнегативних умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacteriaceae spp.) у кишковому тракті, при цьому не впливає на кількість симбіотичних ентерококів (E. faecalis, E. faecium) та облігатних анаеробів (Bifidobacterium spp.) [4].

ТМП/СМК (Бісептол®) застосовується у формі таблеток дорослим і дітям віком понад 6 років, а дітям із 2 місяців від народження – ​у формі суспензії [1].

Показаннями для застосування препарату ­Бісептол® в Україні є:

  • інфекції ЛОР‑органів і дихальних шляхів – ​гострий і хронічний бронхіт, пневмонія, в тому числі спричинена Pneumocystis carinii, фарингіт, синусит, середній отит;
  • інфекції нирок і сечовивідних шляхів, ­зокрема гострий і хронічний цистит, пієлонефрит, уретрит;
  • інфекції травного тракту, включно з черевним тифом і шигельозами;
  • інші бактеріальні інфекції, як-от гострий і хронічний остеомієліт, бруцельоз, актиномікоз, токсоплазмоз, нокардіаз.

Наразі у світі відновлюється інтерес до ТМП/СМК у зв’язку зі зростанням резистентності основних збудників до антибіотиків першої лінії. Так, у новій редакції шотландських клінічних рекомендацій із лікування гострих інфекцій у дорослих (Greater Glasgow and Clyde, 2021) ТМП/СМК отримав розширені показання через ріст нечутливих штамів грамнегативних мікроорганізмів до амоксициліну/клавуланату та незахищених пеніцилінів (табл.).

Стандартна доза ТМП/СМК для лікування зазначених вище інфекцій у дорослих становить 960 мг двічі на день з інтервалом 12 год. Це відповідає 2 таблеткам Бісептолу, що містять 400 мг сульфаметоксазолу та 80 мг триметоприму [1, 5].

Крім того, за останні роки опубліковано результати досліджень ТМП/СМК, які відкривають нові властивості та клінічні сфери застосування цього препарату.

Інфекції шкіри та м’яких тканин

Великий огляд бази даних PubMed підтвердив, що TMП/СМК широко використовується в дерматології для лікування різних шкірних захворювань. ТМП/СМК – ​це варіант лікування шкірного нокардіозу й інфекції Aeromonas, хвороби котячих подряпин, пахової гранульоми, меліоїдозу та шкірних інфекцій Mycobacterium marinum/fortuitum, піодермії та венеричної лімфогранульоми. Крім того, ТМП/СМК застосовується для лікування вуг­рової хвороби в пацієнтів, нечутливих до тет­рацикліну й ерит­роміцину. ТМП/СМК досі залишається найкращим емпіричним антибіо­тиком проти метицилін-резистентного золотистого стафілокока й інфекцій м’яких тканин у ВІЛ‑інфікованих осіб [3].

Профілактика тяжких інфекцій на тлі імуносупресії

У більшості дітей інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) мають неспецифічні або атипові симптоми й можуть проявлятися, наприклад, діареєю та блюванням. У дітей із лихоманкою невідомого походження слід виконувати посів сечі для виключення ІСШ. Найпоширенішими збудниками ІСШ у дітей є E. coli та Klebsiella pneumoniae [7]. Понад 50% штамів кишкової палички стійкі до амоксициліну й ампіциліну [8]. ІСШ у дітей схильні до рецидивного перебігу. Антибіотико­профілактика рекомендується в разі високого ризику ураження нирок або розвитку уросепсису, включно з високим ступенем рефлюксу, обструкцією сечовивідних шляхів, частими епізодами симптомних ІСШ, дисфункцією сечового міхура та сечовипускання [7].

Нещодавно J. Parhiz і співавт. порівняли ефективність ТМП/СМК та цефалексину в профілактиці ІСШ у дітей [9]. Дослідження проводили за участю 100 дітей віком від 3 міс до 14 років, які мали ІСШ в анамнезі та потребували антибіотико­профілактики подальших епізодів інфекції. Однобічний гідронефроз був найчастішою причиною рецидивування інфекції (26 випадків). Учасників розподілили на групи ТМП/СМК та цефалексину. На тлі прийому антибіотиків періодичні ІСШ спостерігалися у 8 дітей (16,0%), які приймали цефалексин, і в 6 дітей (12,0%), які отримували ТМП/СМК, (р=0,56). При посіві сечі E. coli була виявлена як збудник ІСШ у 6 (75%) випадках у групі цефалексину та в 5 (83,3%) випадках у групі ТМП/СМК (р=0,70). Автори дійшли висновку, що ТМП/СМК не поступається цефалексину за ефективністю в профілактиці ІСШ у дітей.

COVID‑19

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) не входить до офіційного переліку показань для застосування ТМП/СМК, але цей антибактеріальний засіб демонструє обнадійливі результати в клінічних дослідженнях. Вторинні бактеріальні інфекції часто спостерігаються в пацієнтів із вірусними пневмоніями. ТМП/СМК ефективний проти більшості збудників вторинної інфекції: метицилін-чутливого золотистого стафілокока, метицилін-резистентного золотистого стафілокока, K. pneumoniae, гемофільної палички та Sternotrophomonous maltophilia [10].

Попередні дані свідчать про те, що додавання перорального триметоприму чи ТМП/СМК обмежує гостре ураження легень у пацієнтів із тяжкою формою COVID‑19, тим самим зменшуючи потребу у вентиляційній підтримці та покращуючи клінічні наслідки [10]. Ці препарати не мають прямих противірусних ефектів, але можуть забезпечити захист від гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) за рахунок протизапальної й імуномодулювальної активності [11, 12]. Сприятливий вплив триметоприму та ТМП/СМК був очевидним протягом декількох годин після введення першої дози, що, ймовірно, відображає швидке всмоктування та проникнення в легені [10].

На початку року було опубліковано результати великого ретроспективного дослідження за участю критично хворих пацієнтів із COVID‑19 на неінвазивній вентиляції легень, яке показало, що високі дози перорального ТМП/СМК на додачу до стандартної терапії суттєво покращують клінічні наслідки [13]. З‑поміж 201 пацієнта 151 отримував ТМП/СМК у дозі 960 мг (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметоксазолу) через кожні 8 год упродовж 7-10 днів. У контрольній групі 50 хворих приймали лише стандартну терапію (в тому числі антибіотики піперацилін/тазобактам і кларитроміцин або азитроміцин) відповідно до локального клінічного протоколу. Пацієнти з критичним перебігом COVID‑19, які отримували ТМП/СМК, мали значно кращі результати, включно зі зниженням смерт­ності (13% проти 40%; р<0,001), тривалості перебування в лікарні та відділенні інтенсивної терапії (середнє значення 11 проти 15 днів; p<0,001 і 6 проти 11 днів; p<0,001 відповідно), а також потреби в штучній вентиляції легень (16% проти 42%; p<0,001).

COVID‑19 може призводити до летального наслідку через критичну дихальну недостатність, спричинену ГРДС, який, своєю чергою, опосередковується так званим цитокіновим штормом – ​надмірним виділенням прозапальних цитокінів. Тому приборкання цитокінового шторму вважається перспективним напрямом лікування. Висока доза ТМП/СМК, яка застосовувалася в цьому дослідженні, продемонструвала відмінний профіль безпеки та забезпечувала вищу плазмову концентрацію триметоприму. Є дані про те, що ТМП/СМК має протизапальні властивості та діє за рахунок посиленої інактивації нейтрофілів і моноцитів, таким чином блокуючи розвиток опосередкованого цитокінами ГРДС [13].

Якщо результати цього дослідження буде підтверджено на більших вибірках пацієнтів, то сотні тисяч життів можна буде врятувати завдяки застосуванню недорогого, широко доступного та безпечного препарату – ​ТМП/СМК. Окрім того, застосування ТМП/СМК сприятиме зменшенню часу перебування пацієнта в лікарні та використання методів неінвазивної вентиляції, що потенційно знижує як ризики для самого пацієнта, так і навантаження на ­систему охорони здоров’я будь-якої країни.

ВИСНОВКИ

Ренесанс ТМП/СМК пов’язаний зі зростанням резистентності збудників бактеріальних інфекцій до антибіотиків першої лінії. Дослідження останніх років демонструють, що ТМП/СМК (Бісептол®) є ефективним і безпечним антибіотиком вибору для лікування інфекцій респіраторного тракту, шкіри та м’яких тканин, сечовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту, а також тяжких опортуністичних інфекцій.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (503), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Особливості перебігу герпесвірусної інфекції на тлі посттравматичного стресового розладу

За матеріалами Науково-практичної конференції «Стрес-індуковані імунні розлади та їх наслідки в умовах воєнного часу» (29 лютого 2024 р.) ...

16.05.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»

У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів. ...

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Терапія та сімейна медицина Тривожні та інші емоційні розлади сьогодення: роль фітотерапії

За останнє століття у світі значно зросла кількість подій планетарного рівня, які призвели до хвилі постстресових та емоційних розладів. На жаль, ця ситуація не оминула й Україну. Через розв’язану рф війну страждають і ті, хто опинився в зоні бойових дій або в окупації, і ті, хто живе в тилу, і вимушені внутрішні переселенці, і ті, хто виїхав за кордон. Перевтома, тривожність і тривалий стрес виснажують організм, шкодять фізичному здоров’ю, можуть стати тригером порушень психіки, що скорочують тривалість життя. ...

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Оланзапін та арипіпразол у лікуванні пацієнтів із психотичними розладами: порівняльна ефективність і профілі безпеки

Антипсихотичні препарати застосовують для лікування психозу ще з 50-х років минулого століття (Чекман, 2011). Їх призначають для лікування гострого психозу будь-якої причини, а також хронічних психотичних розладів, як-от шизофренія. Також антипсихотики ефективні при лікуванні гострого збу­дження, біполярної манії та інших психічних станів. У клінічній практиці важливим аспектом є адекватний вибір антипсихотика з оптимальним балансом щодо його переваг і потенційних побічних ефектів, що поліпшує прихильність пацієнтів до лікування. Пропонуємо до вашої уваги огляд результатів рандомізованого контрольованого дослі­дження, опублікованого у статті N. Ghitoli «Efficacy and Side Effects of Aripiprazole and Olanzapine in Patients with Psychotic Disorders: A Randomized Controlled Trial» видання OMJ (Oman Medical Journal) (2023 Sep; 38(5): e553), метою якого було порівняти ефективність і профіль безпеки застосування оланзапіну та арипіпразолу для лікування пацієнтів із психотичними розладами. ...