Результати порівняння пролонгованих глюкокортикоїдів на основі бетаметазону в лікуванні синовіту колінного суглоба при гонартрозі

27.07.2021

Стаття у форматі PDF

У статті представлено власний досвід порівняння пролонгованих глюкокортикоїдів на основі бетаметазону при лікуванні 20 пацієнтів з остеоартрозом колінного суглоба II ступеня (за Kellgren-Lawrence), що супроводжувався синовітом колінного суглоба.

Ключові слова: остеоартроз колінного суглоба, синовіт колінного суглоба, пролонговані глюкокортикоїди, бетаметазон, Дипроспан.

Однією з актуальних проблем сучасної ортопедії та травматології є запальні захворювання колінного суглоба. Як показує накопичений науковий та клінічний досвід, неконтрольований запальний процес у колінному суглобі та періартикулярних тканинах може призводити до формування контрактур, анкілозів суглобів, деформацій кінцівок, зумовлюючи розвиток інвалідизації за станом опорно-рухового апарату. Серед різноманітних проявів хронічних захворювань колінного суглоба провідне місце займає синовіт, причому частота його виявлення в останні роки неухильно зростає.

Синовіт – ​це інфільтрація запальними клітинами синовіальної оболонки з утворенням у суглобовій сумці надлишкової рідини (ексудату або транссудату), що є характерною ознакою остеоартрозу. Він часто присутній на ранніх стадіях захворювання, але більш поширений на пізніх стадіях і пов’язаний із тяжкістю патологічного процесу. За поширеністю частіше страждає колінний суглоб, рідше гомілково-ступневий, ліктьовий, променево-зап’ястковий. Як правило, локалізація процесу одностороння, хоча можливе й одночасне двостороннє ураження суглобів [1].

За даними різних авторів, частота виникнення синовіту становить від 9 до 33% патології колінного суглоба. Запальний процес, який розвивається у синовіальній оболонці, визначає основні особливості клінічної картини і є рушійною силою прогресування хвороби. Персистуюче запалення синовіальної оболонки спричиняє деструкцію хрящової тканини, кісткові ерозії та деформацію суглобів [2]. У синовіальній рідині було виявлено кілька медіаторів запалення, включаючи білки плазми (С-реактивний білок), простагландини, лейкотрієни, цитокіни, фактори росту, оксид азоту та компоненти комплементу [3]. Отже, тривале й нерегульоване запалення може призвести до руйнування навколосуглобових тканин [4].

У зв’язку із цим найважливішою проблемою ортопедії є рання діагностика та адекватне лікування синовітів колінного суглоба. Загальновизнана на даний момент тактика – ​якомога більш ранній початок лікування, що впливає на подальший перебіг захворювання. Однак ранні прояви бувають нетиповими й можуть не відповідати діагностичним критеріям, що не дозволяє виробити адекватну тактику подальшого лікування.

Найчастіше при лікуванні синовіту використовують внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів. Їх локальне застосування дозволяє швидко забезпечити високу концентрацію гормона в місці запалення (синовіальна сумка), а також зменшити ризик системної побічної дії. Найчастіше використовується ін’єкційний пролонгований бетаметазон (­Дипроспан®), перевагами якого є наявність швидкорозчинної фракції (бетаметазону фосфат) для забезпечення швидкого початку ефекту (протягом декількох годин після ін’єкції), наявність мікрокристалічної фракції з повільною дисоціацією (бетаметазону дипропіонат) для забезпечення тривалого ефекту (до 1-3 міс), найменший розмір кристалів бетаметазону дипропіонату (від 5 мкм) та найменша їх доза порівняно з іншими пролонгованими гормонами (6,43 мг бетаметазону дипропіонату на 1 мл суспензії), що практично виключає ризик розвитку мікрокристалічного артриту при внутрішньосуглобових ін’єкціях або атрофії м’яких тканин при періартикулярних чи інших локальних ін’єкціях у м’які тканини.

З огляду на існування різних ін’єкційних препаратів на основі бетаметазону видається актуальним описати власний досвід їх застосування саме при синовіті колінного суглоба.

Матеріали та методи

У роботі було проведено ретроспективний аналіз власних даних використання різних ін’єкційних препаратів бетаметазону пролонгованої дії у 20 пацієнтів, які проходили лікування в закладі «Медичний Центр Європейської Ортопедії» з 13.05.2020 по 03.08.2020 із синовітом колінного суглоба при гон­артрозі II ступеня за Kellgren-Lawrence. Середній вік хворих становив 46,6 року. Пацієнти (12 чоловіків і 8 жінок) були розподілені на дві групи залежно від препарату, що їм вводився. До групи 1 увійшло 10 пацієнтів, котрим внутрішньосуглобово вводили оригінальний препарат бетаметазону (Дипроспан®) у дозі 1 мл. До групи 2 увійшло 10 пацієнтів, котрим внутрішньосуглобово вводили генеричний препарат бетаметазону в дозі 1 мл. Обидва препарати мали однаковий склад: 2 мг бетаметазону у вигляді бетаметазону фосфату, що має швидку дію, та 5 мг бетаметазону у вигляді бетаметазону дипропіонату, що має пролонговану дію.

Результати оцінювалися за клінічними та сонографічними даними, що вимірювалися до лікування, на 7-й день та через 4 тижні терапії. Клінічно оцінювали больовий синдром за візуально-­аналоговою шкалою (ВАШ) – ​метод суб’єктивної оцінки болю. При цьому пацієнта просили відмітити на неградуйованій лінії довжиною 10 см точку, яка відповідає ступеню вираженості болю. Ліва межа лінії відповідала визначенню «болю немає», права – ​«найгірший біль, який можна собі уявити». Тяжкість проявів гонартрозу визначали за індексом Лекена.

Сонографічне обстеження колінного суглоба проводилося на апараті Sonoscape за допомогою лінійних датчиків у стандартних проекціях. При цьому оцінювалася наявність або відсутність внутрішньосуглобової синовіальної рідини, її кількість (мл), а також наявність або відсутність кристалів бетаметазону у порожнині суглоба, що не розчинилися після введення на 7-й день лікування та через 4 тижні.

Результати

У результаті клінічного спостереження у пацієнтів групи 1 на 7-й день після введення 1 мл оригінального бетаметазону відзначалося різке зменшення больового синдрому з 8,7±0,9 бала на 6,7 бала (до 2,0±0,4) за ВАШ та зменшення індексу Лекена з 10,8±1,4 бала до 5,3±0,6 бала, а також майже повна відсутність больового синдрому через 4 тижні (0,25±0,25 бала), що також супроводжувалося зменшенням індексу Лекена до 3,2±0,7 бала (р<0,05 відносно початкових показників).

При цьому у хворих групи 2 на 7-й день після введення 1 мл генеричного бетаметазону було відзначено зниження больового синдрому з 8,7±0,8 бала на 5,2 бала (до 3,5±0,6) за ВАШ та зменшення індексу Лекена з 10,7±1,1 бала до 7,1±1,1 бала, але тенденція була менш вираженою. При цьому через 4 тижні у пацієнтів даної групи все ще відзначався незначний больовий синдром – ​2,4±0,9 бала за ВАШ, що також супроводжувалося зменшенням індексу Лекена до 6,3±0,9 бала (р<0,05 відносно початкових показників).

У результаті сонографічного обстеження у пацієнтів групи 1 на 7-й день після введення 1 мл препарату оригінального бетаметазону відзначалася повна відсутність синовіту в колінному суглобі й не було ознак нерозчинених кристалів бетаметазону дипропіонату за даними ультразвукового дослідження (УЗД); така картина зберігалася і через 4 тижні. При цьому у пацієнтів групи 2 на 7-й день після введення 1 мл гене­ричного бетаметазону відзначався невиражений (субклінічний) синовіт та ознаки нерозчинених кристалів бетаметазону дипропіонату в колінному суглобі за даними УЗД. Слід зазначити, що через 4 тижні вираженість синовіту в даної групи хворих збільшувалася.

Порівняльний аналіз динаміки вираженості больового синдрому за ВАШ та зміни сумарного індексу Лекена показав статистично значущі відмінності (р<0,05) між рівнями вираженості больового синдрому у хворих груп 1 і 2 (рис. 1, 2). У хворих групи 1 больовий синдром після введення препарату ­Дипроспан® був відсутній або практично відсутній, на відміну від пацієнтів групи 2, у яких больовий синдром хоч і зменшився, але залишався, і пацієнти з групи 2 були вимушені додатково отримувати знеболювальні препарати. Дані результати можна пояснити тим, що Дипроспан® відрізняється від генериків кращою розчинністю кристалів бетаметазону і меншим розміром його кристалів [5]. При цьому існують дані, що генеричні препарати можуть містити меншу дозу бетаметазону фосфату і бетаметазону дипропіонату [6, 7], що в кінцевому рахунку зумовлює їх терапевтичний ефект.

Рис. 1. Порівняльна характеристика середньостатистичної динаміки вираженості больового синдрому за ВАШ у групах 1 та 2 

Рис. 2. Порівняльна характеристика середньостатистичної динаміки сумарного індексу Лекена у групах 1 та 2

Висновки

Зіставляючи результати ретроспективного аналізу власного досвіду використання оригінального та генеричного препаратів ін’єкційного бетаметазону пролонгованої дії при синовіті колінного суглоба на фоні гон­артрозу II ступеня, слід зазначити, що препарат оригінального бетаметазону (­Дипроспан®) забезпечив статистично достовірний більш виражений, тривалий клінічний ефект, а також прискорив усунення синовіту у пацієнтів цієї групи як за клінічними даними, так і за даними сонографії порівняно із групою хворих, котрим вводили препарат генеричного бетаметазону. Отримані нами результати спостережень дозволяють рекомендувати препарат оригінального бетаметазону (Дипроспан®) у дозі 1 мл як препарат вибору для лікування синовітів колінного суглоба на фоні гонартрозу ІІ ступеня.

Література

  1. Sharma V., Anuvat K., John L., Davis M. Scientific American Pain Management – ​Arthritis of the knee. Decker: Pain related disease states. 2017. – 276 p.
  2. Harris et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 7th ed., Saunders, 2005.
  3. Richards M.M., Maxwell J.S., Weng L. et al. Intra-articular treatment of knee osteoarthritis: from anti-inflammatories to products of regenerative medicine. Phys Sportsmed. 2016. – ​Vol. 44, № 2. P. 101-8.
  4. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. Vol. 6, № 11. P. 625-35.
  5. Сучасні підходи до терапії системних захворювань сполучної тканини: досягнення цілей швидко і безпечно // «Здоров’я України», тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (56), 2018.
  6. Страфун С.С. Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики остеоартрозу плечового суглоба // «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (462), 2019.
  7. Simon A., de Almeida Borges V.R., Cabral L.M., de Sousa V.P. Development and validation of a discriminative dissolution test for betamethasone sodium phosphate and betamethasone dipropionate intramuscular injectable suspension. AAPS PharmSciTech. 2013, Mar; 14(1):425-34. doi: 10.1208/s12249-012-9920-2.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (46), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

06.02.2024 Ревматологія Що відомо про інгібітори янус-кінази: перспективи застосування тофацитинібу

За матеріалами Науково-практичної конференції «Всеукраїнський ревматологічний форум–2023 з міжнародною участю» (25‑27 жовтня 2023 р., м. Київ) За останні десятиліття підходи до лікування пацієнтів з аутоімунними захворюваннями досягли значного прогресу завдяки розробці сучасних біологічних засобів. Так, ефективними хворобомодифікуючими антиревматичними препаратами (ХМАРП) нового покоління сьогодні визнано інгібітори янус-кінази (JAK). Власне, про клінічне значення, безпеку та перспективи застосування окремих представників зазначеної групи ліків йшлося під час науково-практичної конференції «Всеукраїнський ревматологічний форум‑2023», який відбувся наприкінці жовтня. ...

30.01.2024 Ревматологія Класична подагра та подагра з раннім початком. У чому різниця і як розпочинати терапію?

В класичному розумінні подагра – це запальний артрит, зумовлений високим рівнем уратів у крові та їхньою кристалізацією в суглобах. Сучасніша (розширеніша) концепція розглядає подагру як системне метаболічне захворювання, пов’язане з тягарем супутньої патології, включаючи серцево-судинні захворювання, цукровий діабет 2 типу, гіперліпідемію і хронічну хворобу нирок (ХХН) [1-5]. Також у сучасному розумінні патогенезу подагри виокремлюють доклінічну стадію асимптомної гіперурикемії. На цій стадії підвищений рівень сечової кислоти (СК) ще не маніфестує типовими симптомами гострого артриту, але є основою для розвитку та прогресування вищезазначених коморбідних станів, зокрема асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком [6]. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....