Цукровий діабет і неалкогольна жирова хвороба печінки – ​небезпечний дует

18.08.2021

Стаття у форматі PDF

20-22 травня 2021 року в Одесі відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання сучасної діабетології», організована Українською ­діабетологічною асоціацією і акредитована Європейською акредитаційною радою з безперервної медичної освіти (European Accreaditation Council for Continuing Medical Education, EACCME). У заході взяли участь провідні українські фахівці в галузі діабетології, а ­також їх закордонні колеги. Насичена робоча програма конференції дала можливість охопити різні ракурси проблеми цукрового діабету (ЦД) і коморбідних патологій, а також отримати ­цікавий клінічний досвід колег, узяти участь у майстер-класах. Одне з найгостріших ­питань – ​це ведення хворих на ЦД із поєднаною патологією, яка погіршує загальний стан пацієнтів і знижує якість життя, але часто залишається недіагностованою. Саме таким складним захворюванням, що супроводжує ЦД, є неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП). 

Ключові слова: цукровий діабет, неалкогольна жирова хвороба печінки, неалкогольний стеатогепатит, патологічна втома, адеметіонін

Неалкогольна жирова хвороба печінки вважається одним із найпоширеніших захворювань в усьому світі: його симптоми спостерігають у 25% (у деяких країнах у понад 30%) населення. Щодо кількості хворих на ЦД, то, за даними 2019 року, вона досягла 464 млн світової популяції і продовжує зростати. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2045 року число хворих на ЦД досягне майже 700 млн осіб. Поєднання захворювань ЦД та НАЖХП спостерігають дуже часто, і воно значуще погіршує перебіг кожного з них. Як показало дослідження італійських учених, у дітей із НАЖХП достовірно частіше діагностували інсулінорезистентність. При цьому найбільш агресивна форма жирового гепатозу зазначалася саме в пацієнтів із поєднанням НАЖХП і предіабету/діабету. За результатами згаданого дослідження центральне ожиріння виявилося найбільш значущим фактором ризику розвитку стеатогепатиту і його тяжкого перебігу.

Аналогічні дані представлені в систематичному огляді та метааналізі, презентованому професором Zobair M. Younossi та опублікованому в Journal of Hepatology, в яких проаналізовано бази даних дорослих пацієнтів із ЦД починаючи з 1989 року. Був зроблений висновок про те, що НАЖХП найпоширеніше у світі хронічне захворювання печінки. При цьому ЦД 2 типу є важливим чинником ризику розвитку й прогресування НАЖХП із серйозними клінічними наслідками, оскільки частота коморбідних станів кардіоваскулярної системи в разі поєднання ЦД і НАЖХП значно вища і має тяжчий перебіг, якщо порівняти з ізольованим ЦД 2 типу. Смертність при поєднанні ЦД і НАЖХП становить 585 випадків на 100 тис хворих, тоді як на тлі гепатиту С вона становить 4,7 випадку, а гепатиту В – ​0,5 випадку на 100 тис пацієнтів. На жаль, дуже часто клініцисти не приділяють тієї уваги, на яку заслуговує цей небезпечний «дует» – ​ЦД і НАЖХП, – ​на відміну від гепатиту В і С.

Основні висновки систематичного огляду та метааналізу

  • Поширеність НАЖХП у пацієнтів із ЦД 2 типу більш ніж удвічі перевищує таку в загальній популяції.
  • Загальна поширеність НАЖХП у пацієнтів із ЦД 2 типу становить 55,5%.
  • Загальна поширеність стеатогепатиту в пацієнтів із ЦД 2 типу становить 37,3%.
  • 17% пацієнтів із НАЖХП і ЦД 2 типу мали фіброз високого ступеня за даними біопсії печінки.

Ціла низка досліджень демонструє аналогічні дані. Крім цього  в журналі Deabetes care Zobair M. Younossi опублікував  нещодавно отримані дані стосовно вкрай високих економічних  витрат на лікування пацієнтів із поєднанням НАЖХП і ЦД 2 типу, що потребує уважнішого ставлення до цієї проблеми, зокрема до ранньої діагностики. Але й сьогодні, незважаючи на високу поширеність НАЖХП, її рідко виявляють, і вона й досі залишається своєрідною діагностичною знахідкою при обстеженні пацієнтів, які звернулися до лікаря з приводу інших коморбідних станів (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, ­захворювання периферичних судин, гіпотиреоз тощо).

Неалкогольний стеатогепатит як результат НАЖХП

Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) – ​найагресивніша форма НАЖХП, яка практично завжди, якщо порівняти зі стеатозом, призводить до цирозу печінки.

Фактори ризику НАСГ

  • Метаболічні: ожиріння, ЦД і гіперглікемія, гіперліпідемія, стрімке зниження маси тіла, жорстке голодування, парентеральне харчування.
  • Лікарські засоби: глюкокортикостероїди, тамоксифен, нестероїдні протизапальні препарати та ін.

Золотим стандартом диференційної діагно­стики НАЖХП і НАСГ є біопсія печінки, яка дає можливість оцінити запалення і фіброз.

Гістологічна картина НАЖХП:

  • Ізольований стеатоз.
  • Стеатоз із лобулярним або портальним запаленням без балонної дилатації.
  • Стеатоз із балонною дилатацією, але без запалення.

НАСГ:

  • Одночасна наявність стеатозу, балонної дилатації і запалення.

НАСГ асоційований із тяжчими печінковими проявами і системними захворюваннями: вищий рівень аланінамінотрансферази (АлТ), вираженіші інсулінорезистентність, серцево-­судинні порушення, метаболічні коморбідні стани, фіброз. Тому оцінка пацієнтів із НАСГ має бути комплексною, з урахуванням кінцевих точок: клінічних, функціональних, економічних і PRO (pacient-reported outcome), коли про результати здоров’я повідомляє сам пацієнт, а не лікар або медсестра. Методикою оцінки PRO є анкетування, яке використовують як у клінічній практиці, так і в рамках різних досліджень для оцінки ефективності лікування. PRO є частиною спектра результатів поряд із фізіологічними показниками і даними, отриманими від клініциста. Застосовують термін «парасольки», щоб оцінити якість життя, пов’язану зі здоров’ям (ЯЖПЗ), і задоволеність, функціональний стан, добробут, симптоми, комплаєнс, загальне самопочуття. Сьогодні особливу увагу приділяють саме якості життя пацієнта, яка вказує на здатність індивідуума функціонувати в суспільстві та охоплює різні складові (фізичні, духовні, психологічні, економічні тощо). У медицині оцінюється ЯЖПЗ. Це ступінь благополуччя і відчуття задоволеності тими сторонами життя, на які впливає захворювання і його лікування. Йдеться як про фізичне, так і про психічне здоров’я пацієнтів. ЯЖПЗ неможливо оцінити безпосередньо під час візиту пацієнта до лікаря, тому для цього використовують певні методики, зокрема опитувальники, в яких передбачені 3 домени, важливі для оцінки здоров’я: соціальний, психологічний і фізичний. Є величезна кількість різних опитувальників і анкет, із них найвідомішою, яку часто використовують при різних захворюваннях, є SF‑36, що складається з 8 шкал і оцінює психологічне і фізичне здоров’я. Крім цього є ще ціла низка специфічних опитувальників для оцінки якості життя хворих на ЦД, зокрема ADDQoL. Цей детальний опитувальник можна застосувати і для оцінки якості життя українських пацієнтів. Для оцінки ЯЖПЗ пацієнтів із захворюваннями печінки також застосовують велику кількість анкет, але найбільш вдалою і широко застосовуваною вважається CLDQ, а також опитувальник, окремо розроблений для пацієнтів із НАЖХП або стеатогепатитом, – ​CLDQ NAFLD-NASH. Найважливішими показниками PRO в оцінці якості життя пацієнтів із НАЖХП є продуктивність роботи і втома. Остання при НАЖХП – ​один з основних симптомів, оскільки є характерним для захворювань печінки.

У низці досліджень була продемонструвана значно нижча якість життя в пацієнтів із ЦД і НАЖХП проти тих, хто не мав цих патологій, і хворих на гепатит С і В. У процесі аналізу базових середніх показників якості життя за оцінкою стану здоров’я найвираженішим симптомом, який значуще впливав на повсякденну діяльність пацієнтів із НАЖХП, виявилася втома.

Патологічна втома – ​найчастіший неспецифічний симптом захворювань печінки

За даними різних авторів, поширеність втоми різниться, проте якщо в загальній популяції вона варіює в межах 5-7%, то в пацієнтів із захворюваннями печінки цей показник сягає рівня 50-85%. Виділяють два типи втоми: ментальна (центральна) і фізична (периферична). Центральний тип характеризується відсутністю самомотивації і може проявлятися як у фізичній, так і в розумовій діяльності. Класичними проявами втоми фізичного типу є нервово-­м’язова дисфункція і м’язова слабкість.

Діагностичні критерії патологічної втоми

Мають спостерігатися щодня (або майже щодня) впродовж 2 тиж за останній місяць.

Обов’язкові: значуща втома; зниження енергії; підвищена потреба у відпочинку, непропорційна рівню активності.

Додаткові (мають бути присутні мінімум 5): відчуття тяжкості в кінцівках на тлі генералізованої слабкості; зниження концентрації та уваги; зниження мотивації або зацікавленості в звичайній діяльності; безсоння або гіперсомнія; сон не дає відчуття відпочинку і відновлення енергійності; є потреба в подоланні бездіяльності; виражена емоційна реактивність на відчуття втоми; наявність проблем із коротко­строковою пам’яттю; хворобливий стан після напруги протягом декількох годин.

Крім опитувальників і анкет в оцінці патологічної втоми використовують потенційні ­біомаркери / біологічні ознаки втоми: фізична активність, когнітивна ефективність, настрій, візуалізація головного мозку (КТ, МРТ), рівень прозапальних цитокінів.

Одна з можливих причин розвитку патологічної втоми і зміни поведінки внаслідок порушення реакції метилювання і зміни функції мозку є зниження рівня адеметіоніну на тлі ­захворювань печінки.

Згідно з чинними рекомендаціями з лікування НАЖХП, розробленими Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки та Європейською асоціацією з вивчення печінки (AASLD і EASL), основними загальновідомими принципами терапії є: зниження маси тіла, модифікація способу життя, дієтичні принципи, медикаментозне лікування. На жаль, більшість лікарських засобів ще перебувають на стадії розробки. Сьогодні в лікуванні стеатогепатиту, у комплексі зі змінами способу життя, використовують зареєстровані в Україні препарати. Для терапії хронічного захворювання печінки (ХЗП) з внутрішньопечінковим холестазом (ВПХ), незалежно від етіології, можна застосовувати оригінальний препарат Гептрал®, активною речовиною якого є адеметіонін. Адеметіонін – це молекула з плейотропною дією, задіяна в більш як 100 біохімічних реакціях, залучена в процеси синтезу великої кількості важливих молекул, регенерації, проліферації та апоптозу. Також адеметіонін сприяє посиленню елімінації  тригліцеридів разом із ліпопротеїнами дуже низької щільності, що може знижувати ступінь стеатозу при НАСГ з ВПХ.  

Подвійний фокус дії препарату Гептрал®

Особливості впливу на функції печінки:

  • Синтез фосфатидилхоліну оновлює структуру мембран ­гепатоцитів і підвищує їхню текучість.
  • Синтез глутатіону забезпечує антиоксидантну дію.
  • Синтез таурину сприяє виведенню токсичних жовчних кислот.

Особливості впливу на функції головного мозку:

  • Синтез нейромедіаторів сприяє зменшенню симптомів втоми і поліпшенню самопочуття.

Обсерваційне проспективне мультицентрове дослідження препарату ­Гептрал® ­(Virukalpattigopalratnam, 2013) у хворих на ХЗП з ВПХ показало, що на тлі лікування препаратом кількість пацієнтів зі скаргами на втому достовірно знизилася вдвічі. Це посприяло збільшенню працездатності пацієнтів і знизило економічні витрати, пов’язані з перебуванням людини на лікарняному, пропусками занять і роботи тощо.

Інше проспективне дослідження (Барановський і співавт., 2010) оцінювало адекватність застосовуваних доз. У результаті було продемонстровано, що рівні АЛТ і аспартат­амінотрансферази (АСТ) в сироватці крові нормалізувалися у 86,2% пацієнтів 1-ї групи вже через 10 днів лікування. Ефект зберігався ще впродовж 2 міс після завершення лікування.

У разі призначення препарату Гептрал® рекомендується степ-­терапія:

  • упродовж 2 тиж – ​у вигляді ін’єкцій: 1-2 флакони по 500 мг/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево;
  • упродовж ≥8 тиж – ​у вигляді таблеток: 2-3 таблетки по 500 мг/добу.

Висновки

НАЖХП і ЦД 2 типу – ​найпоширеніші хронічні захворювання у світі, які обертаються тяжкими наслідками для здоров’я пацієнтів і значними економічними збитками. Поєднання цих двох патологій значною мірою впливає на їх перебіг і прогресування. Патологічна втома є найчастішим неспецифічним симптомом, характерним для захворювань печінки і ЦД. 

Запорукою успішного лікування НАЖХП і ЦД вважається комплексний підхід до терапії. Препарат ­Гептрал® у комплексній терапії має подвійний фокус дії – ​на печінку і головний мозок, тому може уповільнювати прогресування хронічних захворювань печінки і знижувати симптоми патологічної втоми, покращуючи якість життя пацієнтів із НАЖХП і ЦД.

Список літератури – у редакції.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (54) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

20.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія За межами глікемії: нові дані досліджень CAROLINA та GRADE

Кардіоваскулярні захворювання залишаються провідною причиною смерті пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД). Власне, контроль глікемії при ЦД, так само й супутніх факторів, передусім гіпертензії, є лише проміжною ціллю, тоді як головною метою лікування є попередження судинних ускладнень, а саме інфаркту міокарда, інсульту й хвороби периферичних артерій, нейро-, нефро- й ретинопатії, а також збільшення тривалості та покращення якості життя пацієнтів. Розроблені з огляду на цю мету нові пероральні протидіабетичні препарати пропонують «свіжі» терапевтичні підходи до лікування ЦД 2 типу, насправді ж їм не завжди вдається перевершити класичні, добре вивчені протидіабетичні засоби, як-от метформін  чи глімепірид. Останнім часом з’являється дедалі більше свідчень, що глімепірид геть не поступається новим молекулам, а подекуди й демонструє важливі переваги. Про це, зокрема, свідчать нові дані великих досліджень CAROLINA та GRADE....

02.05.2024 Ендокринологія Призначення та ефективність вітаміну D при ендокринних захворюваннях: автоімунна патологія щитоподібної залози (хвороба Грейвса і Хашимото), цукровий діабет та ожиріння

Нещодавні дослідження показали, що прогноз за різних поширених захворювань, ендокринних, автоімунних розладів і навіть прогресування раку пов’язані з концентрацією вітаміну D у плазмі. Завдяки експресії гена 1α-гідроксилази (CYP27B1) клітини імунної системи (В-, Т- та антигенпрезентувальні клітини) здатні продукувати активний метаболіт кальциферол – речовину з імуномодулювальними властивостями. Рецептори до вітаміну D (vitamin D receptor, VDR) експресують на поверхні імунних клітин. Доведено зв’язок між поліморфізмом генів VDR або CYP27B1 і патогенезом автоімунних ендокринних захворювань. Метою огляду є вивчення впливу вітаміну D, наслідків його дефіциту та корисної ролі добавок із ним при деяких ендокринних розладах, які часто спостерігають у клінічній практиці. ...

02.05.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Сучасний стан проблеми COVID‑19 у світі і в Україні

Збудник COVID‑19, SARS-CoV‑2, з яким людство вперше стикнулося у 2019 р., поширився по всьому світу, заразивши мільйони людей. Сьогодні, через тягар війни та економічної нестабільності, тема COVID‑19 не сприймається так гостро, як ще кілька років тому, хоча насправді вона не втратила своєї актуальності. Саме сучасному стану проблеми COVID‑19 у світі та в Україні була присвячена доповідь директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», академіка Національної академії медичних наук України, члена-кореспондента НАН України, віце-президента НАМН України, президента Асоціації ендокринологів України, професора Миколи Дмитровича Тронька під час першого у 2024 р. засідання науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», яке відбулося 20-24 лютого. ...

02.05.2024 Ендокринологія Метформін: оновлення щодо механізмів дії та розширення потенціалу застосування

Протягом останніх 60 років метформін є найпоширенішим цукрознижувальним засобом і рекомендований як препарат першої лінії для осіб з уперше виявленим цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Сьогодні понад 200 млн осіб із ЦД 2 типу в усьому світі щодня застосовують метформін як монотерапію або в комбінації. Препарат усе частіше використовують для лікування гестаційного ЦД та в пацієнтів із синдромом полікістозних яєчників. ...