Місце азитроміцину в лікуванні негоспітальної пневмонії в умовах сьогодення: за і проти

22.08.2021

Стаття у форматі PDF

У рамках робочої програми міжнародного конгресу «COVID‑19: досвід, досягнення, перспективи», організованого за підтримки ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), обговорювалися проблеми, пов'язані із SARS-CoV-2-інфекцією. Одним зі спікерів конгресу був провідний науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук Ярослав Олександрович Дзюблик, який розповів про значення азитроміцину в лікуванні пацієнтів із негоспітальними пневмоніями (НП), у тому числі SARS-CoV‑2-етіології.

Ключові слова: COVID‑19, пневмонія, макроліди, антибіотики, азитроміцин

На сьогодні накопичено безліч питань щодо застосування азитроміцину в умовах пандемії COVID‑19. Передусім варто зауважити, що нерідко цей антибіотик (АБ) призначають необґрунтовано. Азитроміцин, як і інші медикаментозні препарати, має свої показання до застосування, і особливо це стосується лікування пневмоній.

У чому ж причина такої масової популярності азитроміцину під час пандемії COVID‑19, навіть незважаючи на те, що лікарям добре ­відомо, що збудником інфекції є вірус? ­Частково це пов’язано з неантибактеріальними ефектами макролідів.

Неантибактеріальні ефекти макролідів

1. Пригнічення активності вільнорадикального окисления (гальмування окислювального вибуху та утворення NO).
2. Пригнічення синтезу прозапальних цитокінів [інтерлейкінів (ІL)-1, -6, -8, фактора некрозу пухлини-альфа (TNF-α)].
3. Посилення експресії протизапальних цитокінів (ІL‑2, -4, -10).
4. Моделювальний вплив на нейтрофіли (посилюють фагоцитоз, хемотаксис, кілінг, апоптоз).
5. Зменшення продукції і поліпшення реологічних властивостей бронхіального секрету.
6. Гальмування експресії чинників вірулентності Pseudomonas aeruginosa і Proteus mirabilis, а також запобігання їх адгезії до слизової оболонки дихальних шляхів, що знижує колонізацію бронхіального дерева цими мікроорганізмами.
7. Стимулювання моторики шлунково-­кишкового тракту шляхом впливу на мотилінові рецептори (Kanoh S., 2010).

У 2020 р. було запропоновано використовувати азитроміцин у лікуванні SARS-CoV‑2-інфекції (Damle B. еt al., 2020). Проте і донині відсутні результати досліджень, які вказували б на переваги його застосування в пацієнтів із коронавірусною інфекцією без супутнього приєднання бактеріальної мікрофлори. Організації охорони здоров’я, регуляторні органи з питань контролю лікарських засобів і наукові товариства не рекомендують азитроміцин для лікування COVID‑19 (Sultana J. et al., 2020).

Нераціональне призначення АБ, у тому числі азитроміцину, призводить до появи резистентних до АБ мікроорганізмів (Kow K.E. еt al., 2020). Ще до пандемії COVID‑19 було відомо про зменшення рівнів чутливості до азитроміцину (Torubkuney D. et al., 2020). Усе це потребує обережного і виваженого ставлення до призначення названого АБ у пацієнтів із пульмонологічною патологією.

Азитроміцин – ​унікальний АБ, адже він є чи не єдиною розробкою східноєвропейської фармацевтики, яка знайшла широке використання в усьому світі.

Група хорватських дослідників на чолі з доктором Слободаном Докічем 1980 року розробила препарат шляхом модифікації молекули еритроміцину. Азитроміцин зареєстрований і добре відомий в Україні ще з 1994 року і понад 30 років з успіхом застосовується в багатьох країнах. ВООЗ включила його до переліку основних лікарських засобів.

Азитроміцин належить до групи макролідів. Бактерицидна дія препарату зумовлена порушенням синтезу білка рибосомами мікробної клітини. Препарат діє на Грам (+), Грам (-) бактерії, а також на таких представників атипової флори, як мікоплазми, хламідії і легіонели. Азитроміцин має високу біодоступність, створює високі концентрації в тканинах, погано проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр, метаболізується в печінці (цитохромом Р450) і виводиться із жовчю.

Азитроміцин у достатній кількості накопичується в тканинах, завдяки чому в легенях і мигдаликах рівень препарату значуще перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК) для пневмокока, піогенного стрептокока, мікоплазми і деяких інших збудників. Прийом азитроміцину впродовж 3 діб забезпечує 10 днів лікування (File, Tan, 2003).

У легеневій тканині концентрація азитроміцину в 100 разів вища, ніж у сироватці крові, унаслідок чого цей АБ належить до так званих тканинних.

Ще однією властивістю азитроміцину є здатність транспортуватися імунокомпетентними клітинами безпосередньо у вогнище запалення.

Ефективність лікування НП в амбулаторних умовах наведена на рисунку. Антибактеріальна терапія НП в амбулаторних умовах і в умовах стаціонару добре відома з адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика» 2019 р.

Рис. Ефективність лікування хворих на НП в амбулаторних умовах (Дзюблик Я.О., 2015)

Безпека азитроміцину

Небажані явища на тлі прийому азитроміцину виникають у 8,7% пацієнтів. Найчастішими з таких явищ є біль і дискомфорт у животі, нудота, блювання чи діарея, зумовлені прокінетичною активністю препарату і не пов’язані з дисбактеріозом. Частота відміни АБ при лікуванні негоспітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів в амбулаторних умовах наведена в таблиці. 

Прийом азитроміцину:

  • Не призводить до підвищення рівня транс­аміназ і розвитку холестазу.
  • Не впливає на мікросомальну систему цито­хрому Р‑450 (Treadway G., 1996).
  • Не чинить значущого впливу на серцево-­судинну систему і суттєво не подовжує інтервал QT у пацієнтів без факторів кардіоваскулярного ризику (Svanstrom H. et al., 2013).

Азитроміцин – ​єдиний напівсинтетичний макролід, який дозволено для застосування вагітним.

За класифікацією FDA (Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США) азитроміцин віднесено до категорії В (Синопальников А.И., 2009).

Дуже часто лікареві доводиться робити вибір – ​генерик або оригінальний препарат? Понад 80% призначень АБ у світі – ​це генерики (Finch R., 2010).

Генеричний азитроміцин – ​Азакс® від фармацевтичної компанії Nobel (Туреччина) доволі давно наявний на ринку України і вже встиг здобути заслужену популярність у лікарів і пацієнтів. Головною перевагою препарату ​Азакс® є його біоеквівалентність з оригінальним препаратом, яка була доведена в численних дослідженнях. Використання біоеквівалентного АБ – ​це запорука його ефективності.

Показаннями до застосування препарату ​Азакс® є інфекції, спричинені чутливими до азитроміцину мікроорганізмами, зокрема: верхніх дихальних шляхів (бактеріальний фарингіт, тонзиліт, синусит, отит); нижніх дихальних шляхів (бактеріальний бронхіт, НП); шкіри і м’яких тканин (мігруюча еритема (І стадія хвороби Лайма), бешиха, імпетиго і вторинна піодермія); генітальні інфекції (неускладнений уретрит/цервіцит, спричинені Chlamidia trachomatis).

Висновки

1. Азитроміцин – ​один із найбільш прийнятних АБ для лікування хворих із нетяжкими амбулаторними інфекціями як верхніх, так і нижніх дихальних шляхів.
2. Азитроміцин мас унікальну фармако­кінетику, яка дає можливість проводити короткі триденні курси терапії в пацієнтів із нетяжкими амбулаторними інфекціями нижніх дихальних шляхів.
3. Азитроміцин – ​ефективний і безпечний препарат для терапії хворих із нетяжкими амбулаторними інфекціями нижніх дихальних шляхів.
4. Азитроміцин вирізняє високий комплаєнс у пацієнтів із нетяжкими амбулаторними інфекціями нижніх дихальних шляхів.
5. Азитроміцин не має використовуватися для лікування пацієнтів із COVID‑19, крім випадків приєднання опортуністичних бактеріальних ­інфекцій, спричинених чутливими збудниками.

Підготував Валерій Палько

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (55), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

11.01.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Гліциризин для профілактики COVID‑19: нова фармакологічна перспектива

Наприкінці вересня 2021 року в Одесі відбувся довгоочікуваний ХІІІ З’їзд оториноларингологів України. Минулого року через строгі карантинні обмеження з'їзд довелося відмінити, тому цьогоріч спостерігався неабиякий ажіотаж: загалом участь у заході взяли понад тисячу спеціалістів. Такий жвавий інтерес пояснювался ще й офлайн-режимом з’їзду, що дало можливість детальніше і повніше розкрити заявлені теми і зробити виступи по-справжньому інтерактивними. Гість з Італії, професор Десідеріо Пассалі, у своїй доповіді розповів про можливості топічного використання гліциризину для профілактики COVID‑19. ...

11.01.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Огляд ефективності використання антисептиків для полоскання носової та ротової порожнин під час глобальної пандемії COVID‑19

У рамках низки клінічних досліджень вивчалась ефективність антисептиків із противірусними властивостями для полоскання носової та ротової порожнин із метою зменшення передачі SARS-CoV‑2-інфекції. Зокрема, вивчали такі широко вживані антисептики, як повідон-йод (полівінілпіролідон-йод; PVP-I), лістерин, хлоргексидин тощо. Деякі з цих препаратів продемонстрували здатність знижувати in vitro вірусне навантаження SARS-CoV‑2 на 3-4 log10 за 15-30 с. В огляді розглянуто результати проведених клінічних випробувань ефективності антисептиків для обробки слизових верхніх дихальних шляхів і ротової порожнини щодо їх віруліцидної дії проти збудника СOVID‑19, а також перспективні подальші дослідження цих речовин. ...

11.01.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Реалії, напрями і перспективи розвитку вітчизняної оториноларингології

19-22 вересня 2021 року в Одесі відбулася значуща медична подія – ​XIII З’їзд оториноларингологів України. Організаторами виступили Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія медичних наук України, ДУ «Інститут отоларингології ім. професора О.С. Коломійченка НАМН України», Українське наукове медичне товариство оториноларингологів, Департамент охорони здоров’я Одеської обласної державної адміністрації, Одеський національний медичний університет і Одеське обласне товариство оториноларингологів. У заході взяли участь ЛОР-лікарі з усіх куточків України, корифеї вітчизняної отоларингології та молоді науковці. Загалом було представлено приблизно 100 доповідей, в яких висвітлювалися найактуальніші питання сучасної оториноларингології: ЛОР-аспекти COVID‑19, ринологія, алергологічні та імунологічні проблеми в отоларингології, кохлеарна імплантація (КІ) в дітей і дорослих, ЛОР-онкологія та багато інших. ...

10.01.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Персоніфіковане ведення пацієнтів із риносинуситом

19-22 вересня 2021 року в Одесі відбувся ХІІІ З’їзд оториноларингологів України. Участь у цьому заході взяли понад тисячу фахівців, серед яких були й іноземні колеги українських лікарів. Представляємо вашій увазі доповідь завідувача кафедри оториноларингології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктора медичних наук, професора Юлії Валеріївни Дєєвої, яка розповіла про особливості антибактеріальної терапії (АБТ) пацієнтів із риносинуситами. ...