Реабілітація після COVID‑19: початок дискусії, яка вже й так запізнилася

18.09.2021

Історія, що не завершується… Так лірично можна описати наслідки COVID‑19: після одужання в пацієнтів зберігаються порушення роботи різних органів і систем, з’являються віддалені наслідки. Хоча протягом 2 років життя в умовах пандемії знання фахівців щодо терапії COVID‑19 суттєво поглибилися, питання щодо того, як швидко й ефективно забезпечити відновлення функцій через місяць (або навіть рік) після перенесеної хвороби, стало новим викликом для медичної спільноти.

Чиєю зоною відповідальності є реабілітація постковідних хворих? Які стратегії відновлення психологічного балансу пропонують міжнародні та вітчизняні науковці? Чи існує єдиний погляд на проблему з точки зору лікарів різних спеціальностей? На дискусійних питаннях під час виступу в рамках телемосту «Наслідки пандемії: Long COVID. Трагедія «далекобійників» (17 червня) зупинився завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Созонтович Чабан. Загалом в онлайн-­заході взяли участь >7000 медичних спеціалістів.

Відповідно до заяви генерального секретаря Організації Об’єднаних Націй (ООН) Антоніу Мануеля де Олівейри Гуттеріша, сфера психічного здоров’я громадян є однією із пріоритетних як в умовах пандемії COVID‑19, так і в період її завершення. Очільник ООН запевняє, що за мірою відновлення після пандемії ми повинні змістити акцент на надання послуг з охорони психічного здоров’я на рівні громад і забезпечити внесення охорони психічного здоров’я до загального медичного забезпечення, а послуги в сфері психічного здоров’я є невід’ємною частиною всіх урядових заходів реагування на COVID‑19; вони мають бути розширені та повністю профінансовані.

Науковці припускають, що пандемія COVID‑19 залишить після себе шлейф психологічних/психічних порушень, фізичних розладів, які зумовлять довгостроковий вплив на психічне здоров’я та потребуватимуть реабілітації. Це пов’язано з особливостями впливу вірусу ­SARS-CoV‑2, що спричиняє COVID‑19. Він провокує біологічну травму, проте на цьому процес не зупиняється, що властиво перебігу інших інфекційних захворювань, а поширюється: біологічна травма поступово трансформується в біопсихологічну, мікросоціальну (труднощі всередині сім’ї, у т. ч. в осіб, які не хворіли), макросоціальну (складнощі на роботі) та травму віддалених наслідків. Не останню роль у «цунамі» постковідних психічних розладів відіграють обмежувальні заходи (соціальне дистанціювання та карантин), а також соціально-економічні наслідки пандемії.

До групи ризику щодо психічних розладів після COVID‑19 належать:

  •  пацієнти з тяжким перебігом COVID‑19 з ураженням нервової системи, включаючи порушення мозкового кровотоку (мікротромбози та васкуліти);
  •  люди похилого віку зі зниженими адаптаційними можливостями (самотні, без соціальної підтримки);
  •  жінки (як більш тривожні, емоційно нестабільні);
  •  тривожні та депресивні особистості, особи, котрі мають в анамнезі афективні розлади;
  •  хворі, в яких ще до виникнення COVID‑19 діагностувалися хронічні соматичні порушення, що впливали на цент­ральну нервову систему;
  •  неодружені/розлучені особи віком до 40 років;
  •  особи з алко- та/або наркозалежністю;
  •  медичний персонал (особливо працівники із синдромом професійного вигорання).

На актуальності проблеми тривалого COVID‑19 (Long COVID‑19) закцентовано увагу в останніх рекомендаціях NICE (2020). Гострий період COVID‑19 триває 4 тиж. Перебіг COVID‑19 >4 тиж вважають тривалим:

  •  4-6 тиж (≈20% хворих) – затяжним;
  •  ≥12 тиж (10% пацієнтів) – постковідним синдромом (симптоми з’являються під час або після інфекції, спостерігаються протягом ≥12 тиж і не пояснюються альтернативними діагнозами).

Варто наголосити, що Long COVID‑19 ≠ постковідний синдром.

Типовою емоційною відповіддю на факт виявлення COVID‑19, що простежується в 48% хворих, є психологічний стрес; його прояви – обурення, роздратування, ознаки тривоги з можливими нападами паніки, фобіями та безсонням, депресії з відчуттям самотності й безпорадності.

Тісний зв’язок COVID‑19 із психічними порушеннями продемонстрували й наші спостереження, проведені у 2020-2021 роках:

  •  у гострому періоді (до 4 тиж) спостерігаються порушення свідомості, астенія, розлади сну;
  •  у затяжному гострому (4-12 тиж) домінують тривога, депресія, астенія, порушення сну, зниження когнітивних функцій;
  •  при постковідному синдромі (за негативного результату ПЛР-тесту) присутні астенія, порушення сну, депресія, тривога, фобії, розлади адаптації, панічні напади;
  •  віддалені наслідки (через 6 міс після негативного ПЛР-тесту) турбують депресія, тривога, тривожно-панічні розлади, соціальні фобії, обсесивно-компульсивний розлад (ОКР), посттравматичний стресовий розлад, агрипнія (поверхневий короткочасний сон із частими пробудженнями), зниження когнітивних функцій, розлади адаптації, розлади поведінки, особистісні розлади, хімічні та нехімічні залежності, делінквентна поведінка.

Чітко прослідковується пряма залежність: що більше часу минає після перенесеного COVID‑19, то помітніше зростає ризик появи та розширюється спектр психічних порушень у пацієнтів. Масштабне дослідження, проведене вченими Оксфордського університету (Taquet M. et al., 2021), засвідчило, що в кожного 5-го пацієнта, який переніс COVID‑19, психічні порушення зберігаються ≥90 днів. Найчастіше це тривога, депресія та безсоння.

Ще одне наукове спостереження, виконане в Оксфордському університеті, виявило, що через 6 міс у хворих, які перенесли COVID‑19 (n=236 379), діагностували такі психічні порушення: тривожні розлади – 17%, інші афективні розлади – 14%, зловживання психоактивними речовинами (ПАР) – 7%.

Учені з Китаю (Huang C. et al., 2020) проаналізували поширеність постковідних психічних розладів. За даними науковців, майже 75% пацієнтів після виписки з лікарні з негативним ПЛР-тестом у середньому протягом півроку страждають щонайменше від одного із симптомів, зумовлених COVID‑19; 25% мають розлади сну, тривогу та/або депресію, астенію.

33% пацієнтів, котрі під час COVID‑19 перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), після виписки страждали на post-intensive-care синдром, про що свідчать дані Helms і співавт. (2020). Інші дослідження також припускають можливість поствірусного синдрому, що нагадує депресію із тривогою та інсомнією (Royer E. A. et al., 2020).

Під час оцінки постковідних порушень психічного здоров’я, виконаної в Китаї (Mei Q. et al., 2021) за участю 4328 раніше госпіталізованих із COVID‑19 пацієнтів і 1500 здорових осіб, учені дійшли таких висновків:

  •  14% пацієнтів із COVID‑19 в анамнезі мали клінічно виражену депресію, 12% – клінічно виражену тривогу;
  •  ризик тривоги та депресії після перенесеної COVID‑19 суттєво перевищував такий у контрольній групі.

Очевидно, що в процесі реабілітації описаного контингенту хворих корекція психічних розладів залишатиметься в числі найактуальніших.

Про які особливості варто пам’ятати лікарю загальної практики під час роботи з пацієнтами після COVID‑19?

  •  У кожного 2-го пацієнта відзначаються явні емоційні проблеми, в т. ч. емоційні розлади (тривога, депресія, ОКР, фобії).
  •  У структурі хронічного больового синдрому присутній емоційний компонент – фобічна, тривожна чи депресивна складова.
  •  Виражені астенія та апатія, що тривають місяцями.
  •  Психосоматичні розлади зміщуються в алгічні варіанти.

Часто спостерігається зниження мнестичних функцій із недостатньо якісним відновленням.


! У рамках реабілітації слід концентрувати зусилля на фізичній, когнітивній та психологічній оцінці з метою надання реабілітаційних послуг після COVID‑19 для всіх, хто їх потребує, незалежно від наявності госпіталізації в анамнезі та того, чи встановлено клінічний діагноз COVID‑19 із позитивним/негативним ПЛР-тестом.


Психологічної реабілітації після COVID‑19 потребують усі: хворі, котрі не потрапляли до лікарні під час гострого перебігу хвороби та впоралися самостійно; особи, госпіталізовані через COVID‑19 (лікар первинної медичної допомоги повинен надати їм детальні рекомендації з реабілітації, через 6 тиж має оцінити стан під час візиту (за відео чи в рамках телефонної розмови), а за потреби скерувати до інших фахівців); пацієнти з COVID‑19, які перебували у ВРІТ (рекомендуються комплексна оцінка потреб і негайний початок стаціонарної реабілітації, повторна оцінка – через 4-6 тиж після виписки).

Виокремлюють 4 основні групи, де передбачається збільшення потреби в реабілітації (інформація уряду Уельсу, 2020):

  •  пацієнти після COVID‑19: ті, які відновлюються після тривалого періоду в умовах ВРІТ і лікарні, та хворі з тривалими симптомами COVID‑19 (Long COVID), котрі одужують у позалікарняних умовах;
  •  особи, які очікують на призупинені термінові та рутинні втручання і відзначають погіршення функціонування;
  •  пацієнти, котрі уникали доступу до медичних послуг під час пандемії, а зараз мають вищий ризик погіршення здоров’я та інвалідизації;
  •  соціально ізольовані / незахищені верстви населення, в яких карантинні обмеження зумовили зниження рівня активності та соціальних зв’язків, зміну споживання їжі, зло­вживання ПАР, втрату фізичного й психічного добробуту.

Як зручний діагностичний інструмент рекомендовано використовувати шкалу для самозвіту пацієнта PCFS ­(Post-COVID‑19 Functional Status; Spruit M. A. et al., 2020). Опитування слід проводити декілька разів: на 1-му прийомі в клініці після виявлення COVID‑19, через 4-8 тиж і через 6 міс після 1-го прийому в клініці.

Рекомендовані немедикаментозні реабілітаційні заходи в госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 описані в таблиці.

Найближчим часом вийдуть друком методичні рекомендації для лікарів загальної практики «Психологічна та психотерапевтична реабілітація постковідних пацієнтів» (2021), де надано детальні роз’яснення стосовно стратегій психологічного відновлення після COVID‑19. Багато різноманітних тематичних публікацій представлені в онлайн-журналі «Психосоматична медицина та загальна практика».

Змістовною та корисною є пам’ятка Всесвітньої організації охорони здоров’я «Підтримка для самостійної реабілітації після пов’язаних із COVID‑19 захворювань», що містить рекомендації, вправи та техніки, спрямовані на покращення фізичного й ментального здоров’я. Ця пам’ятка є доповненням до наказу Міністерства охорони здоров’я України № 771 «Про затвердження протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID‑19) та реконвалесцентам». Окрім того, документ регламентує перелік фахівців, котрих необхідно долучати до процесу реабілітації:

  •  лікарі фізичної та реабілітаційної медицини;
  •  фізичні терапевти, ерготерапевти;
  •  терапевти мови та мовлення;
  •  протезисти-ортезисти;
  •  психологи, психотерапевти;
  •  медичні сестри з реабілітації;
  •  асистенти фізичних терапевтів і ерготерапевтів.

За потреби перелік розширюють.

Для оцінки психічного стану пацієнта на етапі реабілітації рекомендовані Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (МоСА), а також Госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS). Водночас можна застосовувати PHQ‑9, Шкалу оцінки якості життя (CQLS, розроблену для лікарів-інтерністів), Шкалу коморбідності CIRS (Linn B. S., 1968).

Методи психологічної реабілітації пацієнтів із COVID‑19 мають передбачати:

  •  розуміння та прийняття власного стану та/або хвороби;
  •  роботу з емоційними реакціями (тривогою, депресією), запереченням і свідомим уникненням хвороби;
  •  посилення мотивації та дотримання реабілітаційних процедур;
  •  зміцнення корисних звичок (фізичні вправи, регулювання маси тіла);
  •  сприяння адаптації до нових умов;
  •  підготовку й адаптацію до повсякденного життя.

Модель психологічного втручання в пандемію COVID‑19 описали J. Zhang і співавт. у 2019 р. (рис.).

Рис. Модель психологічного втручання в пандемію COVID‑19


Долучайте до реабілітації пацієнтів із COVID‑19 медичних психологів, психотерапевтів і психіатрів! У гострій фазі допомагають ефективне спілкування, соціальний контакт (хоча й віддалено), інформаційний лист для пацієнтів. На етапі одужання варто повторно оглядати хворих із метою виявлення несприятливих психологічних наслідків COVID‑19, оцінювати їхній настрій та самопочуття. Контингент із підпороговими психологічними симптомами потребує активного моніторингу. І не забувайте – групою високого ризику вважаються медичні працівники, котрі перенесли COVID‑19, тому бережіть себе!

Підготувала Олександра Марченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (509), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Збережімо антибіотики для подальших поколінь

Проблема антибіотикорезистентності (АБР) – у центрі уваги Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). АБР розглядається розвиненими країнами як загроза національній безпеці, у зв’язку з чим на всіх рівнях слід робити кроки, спрямовані на зменшення впливу й обмеження поширення АБР. Особливо важливою є роль медичних працівників у збереженні потенціалу антибіотиків (АБ). ...

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Визначення причинності збудника. Ознаки домінувальних, колонізувальних і причинних ізолятів

Багатьом лікарям у своїй практичній діяльності нерідко доводиться направляти біологічний матеріал на дослідження до мікробіологічних лабораторій. Утім, після отримання результатів посіву постає чимало інших запитань: чи потрібно проводити антибіотикотерапію, якими виявляться результати; чи є виявлений збудник причиною захворювання або це колонізувальний мікроорганізм; чи може отриманий збудник бути результатом забруднення зразка? Це лише приблизний перелік запитань, у яких необхідно добре орієнтуватися, аби не припуститися грубих помилок. На жаль, ці моменти наразі недостатньо досліджені та потребують глибшого вивчення. Про сучасні підходи до інтерпретації результатів мікробіологічних досліджень, лабораторних маркерів інфекційного процесу, а також вибору відповідних терапевтичних втручань розповів у межах програми національного конгресу Antibiotic Resistance STOP! консультант з антимікробної терапії, клінічний фармаколог відділу інфекційного контролю клінічної лікарні Державного управління справами «Феофанія» (м. Київ) Дмитро Євгенович Михайленко....

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Азитроміцин як антибіотик деескалації і відновлення чутливості до деяких антибіотиків у грамнегативних збудників антибіотикорезистентних інфекцій

Україна стає антилідером із розповсюдження грамнегативних мультирезистентних мікроорганізмів в умовах стаціонару,  що становить серйозну загрозу здоров’ю людини. Інфікування мультирезистентними штамами значно ускладнює лікування пацієнтів стаціонарів, особливо реанімаційних і травматологічних відділень. На жаль, усе частіше такі інфекції мають профіль повної антибіотикорезистентності, що унеможливлює використання навіть антибіотиків резерву. У таких випадках ефективним рішенням може бути комбінована антибіотикотерапія....