28 жовтня, 2021
Особливості клінічного перебігу гострого риносинуситу при СОVID-19
19-22 вересня відбувся XIII з’їзд оториноларингологів України. Значний інтерес науковців зумовило актуальне наразі питання щодо особливостей порушення функцій з боку ЛОР-органів у пацієнтів, хворих на СОVID-19. У рамках заходу свою доповідь представила завідувачка кафедри оториноларингології, доктор медичних наук, професор Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ) Юлія Валеріївна Дєєва, висвітливши механізми порушення нюхового сприйняття та обґрунтувавши частоту появи цього симптому залежно від тяжкості перебігу захворювання. Дані базуються на аналізі роботи КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва» та іноземних досліджень.
Коронавірусна хвороба, збудником якої є вірус SARS-CoV‑2, була вперше виявлена в Китаї (м. Ухань) та швидко поширилася світом, спричинивши довготривалу пандемію. Всесвітньою організацією охорони здоров’я це захворювання визнано як глобальна надзвичайна ситуація. Не залишилася осторонь проблеми всесвітнього інфекційного процесу і Україна. В нашій державі за період із 25 березня 2020 р. і донині на СОVID‑19 захворіли 2,45 млн людей, серед яких 381 тис. – мешканці Києва та Київської області. Згідно з офіційними даними, летальність складає 2,38%, хоча в лікарів, епідеміологів і науковців існують сумніви щодо достовірності таких цифр. Наразі повну вакцинацію пройшли лише 11,5% населення, що є украй низьким показником для досягнення колективного імунітету й ефективної боротьби з вірусом.
КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва» першою розпочала приймати хворих на COVID‑19 і дотепер має статус головної коронавірусної лікарні. За період пандемії кількість ліжок для COVID‑позитивних пацієнтів зросла із 430 до 650, до серпня було проліковано >6,5 тис. хворих, під час підвищення захворюваності заповненість ліжок становила >90%. Станом на 19 вересня 2021 р. заповненість ліжок складає 41%; цей показник зріс на >20% порівняно із серпнем, що свідчить про стрімке поширення коронавірусної інфекції в Україні.
Наведено статистику пацієнтів, пролікованих у ЛОР‑відділенні КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва» (табл. 1). Загальна кількість осіб, хворих на COVID‑19, що підтверджено методом ПЛР, а також госпіталізованих до ЛОР‑відділення, становить 146. Відповідно до тяжкості перебігу захворювання (за наявними симптомами) їх розподілено на 3 групи.
Симптоми
До провідних клінічних проявів належать лихоманка, сухий кашель та задишка. В деяких інфікованих захворювання супроводжується також головним болем, міалгією, світлобоязню, болем у горлі тощо (табл. 2). Вхідні ворота для інфекції – слизова оболонка носової порожнини.
Згідно з дослідженнями німецьких учених (2020), проведеними Sana Kliniken Ostholstein (Ольденбург, Німеччина), метою яких стало висвітлення організації боротьби з COVID‑19 у Німеччині, частота скарг при коронавірусній інфекції складала відповідно до даних, наведених у таблиці 3.
Інформацію щодо частоти назальних симптомів (у %) в КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва» та інших країнах продемонстровано в таблиці 4.
У КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва» >75% госпіталізованих пацієнтів мали двобічну пневмонію, підтверджену на комп’ютерній томографії. У пацієнтів, котрі лікувалися амбулаторно, значно частіше розвивалися назальні симптоми – обструкція та ринорея. Це є переконливим аргументом стосовно того, що легка форма коронавірусної інфекції перебігає у вигляді гострого риносинуситу.
Дизосмія при COVID‑19: різниця в отриманих даних
Згідно з дослідженнями іранських учених, під час онлайн-опитування 10 069 осіб, які отримали ПЛР‑позитивний результат на коронавірус і знаходилися на самоізоляції, у 23% осіб спостерігалася аносмія або гіпосмія, при цьому 12,71% пацієнтів з такими симптомами згодом були госпіталізовані для надання стаціонарної допомоги. У Кореї частота дизосмії у хворих із легкою формою (3191 амбулаторно пролікована особа) склала 15,3%.
За даними КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва», порушення смаку та нюху відзначалося в 49% госпіталізованих пацієнтів, майже половина з яких скаржилася на раптовий початок нюхової дисфункції, що з’являлася на 3-4-ту добу від початку виникнення клінічних проявів і не відповідала на лікування назальними судинозвужувальними препаратами.
Існують симптоми, що є абсолютно однаковими для COVID‑19 і гострого вірусного риносинуситу (табл. 5), проте дизосмії за інфекції COVID зустрічаються значно частіше, ніж при інших вірусних захворюваннях. COVID‑19-асоційований риносинусит має типовий перебіг (як і в разі інших вірусних інфікувань). Єдиною особливістю, за даними вітчизняних та іноземних джерел, є підвищена частота появи дизосмій порівняно з іншими вірусними риносинуситами. При коронавірусній інфекції превалюють нейросенсорні (розлади сприйняття) або змішані порушення, на відміну від інших риносинуситів, які характеризуються кондуктивними (розлади проведення) порушеннями. Використання назальних деконгестантів дозволяє диференціювати генез гіпо- чи аносмії, оскільки при нейросенсорному порушеннi ці препарати будуть неефективними.
За спостереженнями лікарів КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва», пацієнти, які отримували під час лікування дексаметазон, відзначали відновлення нюхових функцій швидше. Як при сенсоневральній приглухуватості, так і за дизосмії цього ж характеру дексаметазон є досить ефективним. У пацієнтів, у котрих нюхова функція не відновлювалася протягом 5 міс, вона зазвичай згодом не покращувалася.
Патогенез нюхової дисфункції
Під час низки досліджень було виявлено патогенетичний механізм порушення нюхових функцій. Це пов’язано з ангіотензинперетворювальним ферментом‑2 (АПФ‑2), який розташований на війчастому епітелії та келихоподібних клітинах слизової оболонки носа і є рецептором до SARS-CoV‑2. Реплікація вірусу відбувається в носовій порожнині, про що свідчать найвищі вірусні титри. Крім того, група коронавірусів чинить нейротропну дію щодо нюхового нерва. Рецептори АПФ‑2 не є тканиноспецифічними; вони знаходяться в багатьох органах (у серці, нирках, легенях, тонкій кишці, щитоподібній залозі, гладком’язових волокнах судин, у низькій кількості – в жировій та нервовій тканинах). Слизова оболонка носоглотки та епітелій легень є першими гістологічними структурами, на які потрапляє вірус.
Відомо, що АПФ‑2-рецептори в нюховій зоні локалізуються здебільшого на підтримувальних і базальних клітинах та відсутні в нюхових нейронах. Назальний респіраторний епітелій має значно вищу експресію АПФ‑2, ніж респіраторний епітелій трахеї та легень. Доведенo, що в пацієнтів з гіпотиреозом частота COVID‑асоційованих дизосмій є утричі вищою, ніж у людей з еутиреозом.
Існують теорії, які припускають появу дизосмії у COVID‑позитивних пацієнтів:
- перенасичення ангіотензином‑2 та подальший автоліз клітин;
- мікротромбоз і подальша гіпоксія клітин унаслідок ушкодження судинної стінки;
- руйнування вірусом підтримувальних клітин нюхової зони;
- автоімунне ушкодження нервових клітин і транспорт через нюхову зону до головного мозку;
- ушкодження щитоподібної залози, внаслідок чого з’являється гіпотиреоз, що сприяє зменшенню регенераторних властивостей нюхової зони;
- набряк слизової оболонки носа внаслідок ендотеліальної дисфункції судин.
Публікація італійських учених, що базується на МРТ‑дослідженні головного мозку хворих на COVID‑19, проведеному на 2-гу добу від початку захворювання, доводить нейротропізм коронавірусу людини. На МРТ‑зображенні головного мозку з контрастуванням у режимі відновленої інверсії у правій звивині кори головного мозку було виявлено гіперінтенсивність, яка також спостерігалася в нюхових цибулинах.
Деякі дослідження доводять, що аносмія при COVID‑19 відрізняється від аносмій, зумовлених іншими етіологічними чинниками. Наприклад, у пацієнтів з COVID‑19 нюх відновлюється протягом декількох тижнів (набагато швидше, ніж за інших вірусних інфекцій, які безпосередньо уражають нюхові сенсорні нейрони). При таких інфекціях відновлення може тривати місяцями. Крім того, багато вірусів спричиняють тимчасову втрату нюху, яка пов’язана з респіраторними симптомами, як-от закладеність носа. Деякі пацієнти скаржаться на аносмію, не маючи при цьому інших симптомів, пов’язаних із носовою порожниною. З огляду на зазначені дані можна підсумувати, що більшість пацієнтів із COVID‑19 спостерігають нетривалу аносмію. Аналіз медичних випробувань довів, що лише у 2,2-2,6 раза частіше такі пацієнти мають гарячку та кашель чи інші респіраторні симптоми порівняно з пацієнтами, хворими на ГРВІ іншої етіології.
Висновки
- Спалах захворюваності на COVID‑19 в Україні збігається за часом з піком захворювань у США та Європі. За період пандемії більшість українських лікувальних закладів збільшили власну потужність для надання медичної допомоги, як-от КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва», в якій зросла кількість ліжок з киснем і реанімаційних ліжок.
- Слизова оболонка верхніх і нижніх дихальних шляхів, у якій міститься значна кількість рецепторів АПФ‑2, є вхідними воротами для коронавірусної інфекції. Типовий симптом COVID‑19 – гіпо- чи аносмія, які з’являються ізольовано без назальної обструкції та не усуваються застосуванням назальних деконгестантів.
- На сьогодні достеменно не вивчені патофізіологічні механізми появи порушень нюху.
- Достатньо обґрунтованого лікування нюхової дисфункції при COVID‑19 наразі не існує, однак для усунення назальних симптомів EPOS‑2020 рекомендовано використання препаратів для лікування гострих риносинуситів.
Підготувала Олеся Андронік
