Артеріальна гіпертензія як причина хвороби дрібних церебральних судин

30.11.2021

Стаття у форматі PDF

Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з основних факторів ризику церебральної хвороби дрібних судин (ХДС). На цю підступну патологію страждають пацієнти незалежно від віку і статусу, але до найбільш уразливої групи ризику належать особи похилого віку. В межах ХХІІ Національного конгресу кардіологів України, що відбувся у вересні, лікарка-неврологиня, к. мед. н. Іванна Леонідівна Ревенько та старша наукова співробітниця експертного консультативно-діагностичного й лікувального центру злоякісної та резистентної артеріальної гіпертензії, д. мед. н. Лариса Анатоліївна Міщенко (ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ) акцентували увагу на перебігу, ускладненнях, терапевтичних та профілактичних стратегіях при АГ для запобігання розвитку когнітивних порушень, серцево-судинних ризиків і деменції.

Клінічні особливості ХДС

Іванна Леонідівна зазначила, що ХДС – ​це ураження капілярів, артерій, венул, які кровопостачають різні відділи мозку. Хвороба може перебігати безсимптомно і часто є випадковою діагностичною знахідкою під час проведення нейровізуалізації. ХДС підвищує ризик інсульту й когнітивних порушень, які можуть призвести до інвалідизації пацієнтів (Wardlaw et al., 2021).

Клінічні прояви ХДС можуть включати (Lee et al., 2018):

  1. Гострі порушення: лакунарні інсульти, вну­трішньомозкові крововиливи.
  2. Хронічні порушення: когнітивні, поведінкові, постуральні розлади, порушення сечо­випускання.

Фактори ризику ХДС типові для всіх цереброваскулярних захворювань, але найпотужнішими є АГ (артеріальний тиск [АТ] >140/90 мм рт. ст.), атеросклероз, метаболічний синдром, куріння, знижена швидкість клубочкової фільтрації, інсульт в анамнезі. До менш виразних чинників ризику відносять цукровий діабет, фібриляцію передсердь, підвищений рівень креатиніну, ураження периферичних артерій, порушення ритму сну (Qian Liet al., 2018).

Діагностичні аспекти

Лариса Анатоліївна нагадала слухачам про патогенетичну складову ХДС – ​нейроваскулярну одиницю (НВО), морфологічна складова якої представлена астроцитами, нейронами, ендотеліоцитами, періцитами, що забезпечує перфузію мозку завдяки регуляції ендотелійзалежної вазодилатації. Пошкод­жен­ня НВО призводить до порушення функції ендотелію, щільності гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ) і збільшення його проникності, мікрогеморагій, запалення, церебральної гіпоперфузії та, відповідно, ушкод­жен­ня нейронів.

Тож для вчасної діагностики ХДС необхідна, зокрема, нейровізуалізація. Та чи всім пацієнтам з АГ слід проводити комп’ютерну (КТ) чи магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку? Відповідно до клінічних настанов Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства з гіпертензії (ESC/ESH, 2018), вказані дослід­жен­ня слід призначати пацієнтам із резистентною (або неконтрольованою) АГ, неврологічними симптомами чи когнітивними порушеннями для виключення інфарктів мозку, мікрокрововиливів та ушкоджень білої речовини (IIа, В).

Якщо пацієнт скаржиться на когнітивний дефіцит на тлі АГ, слід провести тестування за короткою шкалою оцінки психічного статусу (MMSE). Якщо ж у хворого наявні тривалий чи спадковий анамнез АГ, неврологічні порушення та зниження когнітивного статусу, його варто скерувати на нейровізуалізацію.

Важливість контролю АТ

Очевидно, якщо АГ є основною причиною ХДС, ефективний контроль АТ є запорукою сповільнення прогресування хвороби та можливого досягнення зниження ризику розвитку інсульту, транзиторної ішемічної атаки чи деменції. Жорсткий контроль АТ забезпечує найкращий прогноз для осіб із ХДС. Особливо це стосується пацієнтів віком після 60 років. Якщо нехтувати інтенсивним контролем АТ, може розвинутися найчастіше судинне ускладнення – ​інсульт. Своєю чергою свідомий контроль АТ сприяє зменшенню кількості випадків інсульту.

Для прикладу, доступні дані випробування STEP (2021) за участю пацієнтів ˃віком від 60 років, яких розподілили на групи інтенсивного та стандартного контролю АГ. Інтенсивне зниження АТ (середній показник – ​126,7 мм рт. ст.) асоціювалося зі зменшенням імовірності всіх серцево-судинних подій на 26% порівняно зі стандартною терапією (середній АТ – ​135,9 мм рт. ст.).

За даними метааналізу 209 досліджень, АГ у середньому віці є фактором ризику виникнення деменції та, зокрема, асоційована зі зро­станням у 1,2‑1,5 разів імовірності когнітивних розладів при підвищенні систолічного АТ (САТ) ˃130 мм рт. ст. Діастолічний АТ (ДАТ) у середньому віці також чинить вплив на розвиток когнітивних порушень. У літніх осіб високий САТ і низький ДАТ, підвищена варіабельність АТ й ортостатична гіпотензія теж корелюють із підвищеним ризиком когнітивних розладів (Ou et al., 2020).

Крім того, за результатами аналізу Sprint Mind (2018), до якого було включено дані 9361 па­цієнта з АГ ˃50 років, інтенсивний контроль АТ не погіршує когнітивну функцію (таблиця).

Згідно з настановою Європейської організації інсульту (ESO, 2021), лікування ХДС має включати антигіпертензивну терапію, що передбачає ефективний контроль АТ для зменшення прогресування ХДС. Особливо слід звернути увагу на модифікацію способу життя, як-от відмова від куріння, регулярна фізична активність, здорове харчування тощо (ESC, 2021).

Безумовно, у первинній профілактиці інсульту головна передумова – досягнення цільових рівнів АТ. У рекомендаціях ESC/ESН (2018) зазначено, що ключовою стратегією медикаментозного контролю АТ є вико­ристання комбінованої антигіпертензивної терапії. Оптимальною початковою схемою у більшості хворих (за відсутності особливих клінічних ситуацій) є призначення блокатора ренін-­ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) – ​інгібітора ангіотензин­­­пе­ретворювального ферменту (іАПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину II (БРА) – ​у поєднанні з антагоністом кальцію (АК) або діуретиком. Бета-блокатори, як відомо, є менш дієвими у запобіганні інсульту.

У контексті впливу зниження АТ на ймовірність розвитку деменції актуальними є результати великого метааналізу D. Hughes et al. (2020). Він об’єднав дані 12 рандомізованих клінічних досліджень за участю 92 135 пацієнтів з АГ, в яких ризик деменції та когнітивних порушень  при застосуванні антигіпертензивних препаратів порівняно з контролем знижувався від 7 до 7,5%. У цьому аналізі основний внесок належить випробуванню Syst-Euro (1997), в якому було доведено ефективність препарату нітрендипін щодо зниження частоти деменції ухворих на АГ (рисунок).

Рисунок. Результати дослід­жен­ня SYST-EUR: зниження частоти розвитку деменції при терапії нітрендипіном
Примітки: ВР – ​відносний ризик; ГХТ – гідрохлортіазид.

Лариса Анатоліївна наголосила, що на сьогодні жоден інший лікарський засіб, окрім нітрендипіну, не продемонстрував зниження ризику розвитку деменції у пацієнтів з ізольованою систолічною АГ на 55% порівняно із плацебо. На сучасному фармацевтичному ринку Украї­ни доступний єдиний препарат із діючою речовиною нітрендипін – ​Нітресан.

У контексті вибору блокатора РААС для контролю АТ та запобігання розвитку деменції викликає інтерес метааналіз 14 досліджень за участю 12849 пацієнтів (Ho et al., 2021). Згідно з результатами, суттєвої різниці між іАПФ чи сартанами не виявлено. Проте важливим критерієм призначення лікувального засобу є його властивість проникати через ГЕБ, що дає йому змогу діяти на локальну РААС. Це приводить до покращення функції ендотелію саме дрібних судин головного мозку. Було продемонстровано, що у пацієнтів на тлі застосування іАПФ або сартанів, які долають ГЕБ, спостерігалися кращі показники пам’яті через три роки.

Вторинна профілактика інсульту

І.Л. Ревенько акцентувала увагу на аспектах вторинної профілактики інсульту.

На сьогодні всі групи антигіпертензивних засобів довели ефективність у контролі АТ. Але є препарати із найбільш достовірною доказовою базою. Зокрема, це індапамід, який за результатами дослід­жен­ня PATS знижував ризик інсульту на 29%. Також комбінація периндоприл + індапамід продемонструвала ефективність щодо вказаного показника у дослід­жен­ні PROGRESS (n=6105): на тлі її застосування імовірність інсульту зменшувалася на 43%.

На додаток, у випробуванні PROGRESS лікування комбінацією периндоприл + індапамід сприяло зниженню когнітивної дисфункції на 19% у пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику. Причому суттєвіший вплив на когнітивний статус був відзначений у когорті хворих, які вже перенесли інсульт.

Таким чином, церебропротекція у пацієнтів з АГ має включати модифікацію способу життя, ефективний контроль АТ, застосування статинотерапії з досягненням цільових значень холестерину ліпопротеї­нів низької щільності, антитромботичну терапію за показаннями. Одним із ключових моментів є індивідуалізований підхід до ведення кожного хворого з урахуванням переносимості тих чи інших рівнів АТ.

Підготувала Людмила Тепла

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (78) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є частим і недостатньо діагностованим розладом дихання під час сну, поширеність якого зросла від 10 до 30‑50% у загальній популяції та до 66% у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST. Захворюваність на СОАС збільшується з віком, в осіб з ожирінням та серед чоловіків. Враховуючи старіння населення та пандемію ожиріння в усьому світі, тягар СОАС, імовірно, посилюватиметься. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною захворюваності та смертності в розвинених країнах. СОАС частіше спостерігається у пацієнтів з ІХС (26‑69%) порівняно із загальною популяцією. Цей огляд літератури присвячений аналізу даних щодо зв’язку ІХС і СОАС, а також впливу цього синдрому на ІХС із метою поліпшення поінформованості лікарів щодо потенційних ризиків, покращення діагностики СОАС, своєчасного призначення відповідного лікування і поліпшення прогнозу для таких хворих. ...

20.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Артеріальні й венозні тромбози в умовах пандемії COVID‑19: протоколи та практика

Від самого початку пандемії COVID‑19 перед лікарями усіх спеціальностей та кардіологами зокрема постала низка питань щодо ведення пацієнтів із серцево-судинними (СС) захворюваннями, але відповіді на деякі з них не отримано і до сьогодні. Враховуючи недостатню кількість даних доказової медицини щодо менеджменту осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в умовах COVID‑19 та обмежені дані реальної клінічної практики, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації з невідкладної кардіології, віце-президент Асоціації кардіологів України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Олександр Миколайович Пархоменко запросив до участі у науковому вебінарі президента Асоціації анестезіологів України, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професора Сергія Олександровича Дуброва з метою обговорення й пошуку рішень щодо ефективної та безпечної профілактики артеріальних і венозних тромбозів у пацієнтів із ГКС та COVID‑19. Незважаючи на те, що захід відбувся 09 лютого 2021 р., ключові питання залишаються вкрай актуальними і сьогодні. У вебінарі також взяли участь д. мед. н. Я.М. Лутай (м. Київ), к. мед. н. І.В. Кузнецов (м. Харків), к. мед. н. І.М. Січкарук (м. Луцьк), к. мед. н. В.О. Колесник (м. Одеса). ...

20.01.2022 Кардіологія Аспекти кардіостимуляції та кардіоресинхронізувальної терапії: новації 2021 року

Із часом можливості контролю ритму серця постійно розширюються. Електрокардіостимуляція (ЕКС) – ​важливий напрям як електрофізіології, так і кардіології загалом. Завдяки збільшенню тривалості життя населення кардіостимулятори знаходять все ширше застосування – ​у світі щорічно встановлюється близько 1 млн таких пристроїв. На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. було презентовано нову настанову з кардіостимуляції та ресинхронізувальної терапії, розроблену робочою групою ESC за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA). Нові дані стосуються обстеження хворих перед ЕКС і мінімізації ризику ускладнень, ЕКС в осіб із брадикардією та після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), лікування пацієнтів із рефлекторним синкопе високого ризику, показань до кардіоресинхронізувальної терапії (КРТ), можливостей застосування стимуляції пучка Гіса та лівої ніжки пучка Гіса, безелектродних стимуляторів тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови. ...

20.01.2022 Кардіологія Ключові принципи діагностики й терапії пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – ​поширене генетичне захворювання серця, що спостерігається у популяціях по всьому світу. Американська колегія кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці з міжнародними науковими спільнотами 2020 р. розробили настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією. Рекомендації призначені для осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або ризиком їх розвитку та покликані допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо ведення таких хворих. ...