Клініко-психологічні особливості осіб з ознаками соціально‑тривожного розладу, який асоціюється з травматичним досвідом

03.09.2022

Тривога, що асоціюється із соціальною взаємодією і досягає значущого дискомфорту – ​може ­розглядатися як соціальний тривожний розлад (соціальна фобія), як один із найпоширеніших розладів психічного здоров’я поміж молоді (18‑35 років). Хронічний та виснажливий тип перебігу корелює із поширеністю впродовж усього життя та показниками стійкості симптоматики (включно із вразливістю до рецидиву): 4‑12% та 60% відповідно [1].

Патогенез соціальної фобії часто розглядають через призму негативного досвіду стосунків у дитячому та підлітковому віці: конфлікти в сім’ї (фізичне та емоційне ­насилля з боку рідних), булінгу чи дискримінації (зневаги) через соціокультурні відмінності тощо [2]. Проте такі чинники не є самобутніми етіологічними. Їхній вплив на формування неефективних когнітивних стратегій ­оцінки соціальних ситуацій (і себе в них) та уникання коригуючого досвіду – ​закріплює негативний досвід як травматичний, що чинить вплив на стійкість психо­патологічної симпто­матики та психосоціальну дезадаптацію. Тому особи з досвідом соціальної фобії здебільшого повідомляють про один епізод або декілька: з елементами ­соціального приниження, відторгнення та критики – ​як клінічно значущий травматичний дистрес, попри те, що такі ­явища та події – ​зазвичай не вважаються травматичними (не відповідають критерію А відповідно до DSM‑5) [3, 4]. Негативний соціальний досвід може супроводжуватися ознаками гіперзбудливості, униканням «травматичних стимулів», змінами когнітивної діяльності, емоційними зрушеннями (ознаки емоційного оніміння) і розладами настрою, а часом – ​нав’язливими асоціаціями та спогадами, які нагадують симптоми кластера «вторгнення» відповідно критеріїв посттравматичного стресового розладу (ПТСР) за DSM‑5 [5].

Дослідження демонструють непрямий вплив посттравматичного досвіду на виразність симптомів та соціальні порушення міжособистісного функціонування через соціальне несхвалення у студентів, які зазнали нападів, насильства чи мали досвід ненасильницької травми [6]. Пацієнти із соціально-тривожним розладом, які пережили стресові події соціального генезу – ​частіше демонструють уникання повторних принижень, що корелює з їх рівнем виразності дистресу і тривалості травматичного ­досвіду, порівняно з групою інших тривожних розладів [7]. ­Результати, опубліковані 2020 року, свідчать, що порівняно з особами, які мали основний діагноз одного з поширених тривожних розладів та пережили приниження або неприйняття – ​особи із соціальним тривожним розладом страждали від клінічно значущих симптомів ПТСР у відповідь на соціальні травми [8]. Особи із соціальною фобією та коморбідними ознаками ПТСР мають унікальну історію травматичного досвіду, порівняно з тими, хто страждає на один із цих розладів і демонструють підвищений ризик щодо суїцидальних спроб та значно нижчий рівень якості життя [9, 10]. Тому в клінічній практиці часом буває важко виокремити об’єктивні характеристики травматичного стресу, подій чи типових переконань, які могли би бути корисними для диференційної діагностики [11, 12].

Огляд літератури вказує, що уникання соціальної взаємо­дії чи активності за наявності інших є одним із важливих елементів у патогенезі розладів настрою, тривожних розладів та асоціюється із загальним дистресом, пов’язаним із травматичним досвідом [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].

Небажання переживати асоційовані з психотравмою думки, емоції чи тілесні відчуття, а також спроби змінити або уникнути цих переживань після травматичних подій, більше асоціюється зі ступенем виразності й тяжкості симптомів ПТСР, ніж безпосередній зміст травматичного досвіду, його обставин та виразність іншого емоційного дистресу в момент події [18].

У такий спосіб уникнення схожих до психотравмуючої подій / ситуацій і пов’язаної з ними соціальної взаємодії, передбачає тривале збереження симптомів ПТСР або ­частково чи повністю опосередковує посилення психоемоційного дистресу порівняно з тяжкістю інших симптомів [18, 19, 20, 21, 22].

Результати попереднього огляду наукових джерел підтверджують важливість дослідження клініко-психологічних особливостей осіб з ознаками соціального тривожного розладу, який асоціюється з травматичним досвідом.

Метою нашого дослідження стало вивчення зв’язку вираз­ності соціальної тривоги, яка асоціюється із травматичним досвідом та поширеними коморбідними проб­лемами психічного здоров’я. Зокрема, ми вбачаємо перспек­тиву, що результати цього дослідження можуть бути використані для покращення діагностичного процесу та сприятимуть розширенню розуміння ролі соціального уникання в контексті патогенезу коморбідностей соціального тривожного розладу і використані як цілі та завдання психокорекційної чи психотерапевтичної роботи.

Матеріали та методи дослідження

Процедура та учасники

Поточне дослідження є частиною дослідження зв’язку соціального тривожного розладу з розладами, асоційова­ними зі стресом – ​категорії «Розлади, специфічно асоційовані зі стресом»: 6B60‑6B65 у МКХ‑11 (2019) [23]. ­Результати дослідження представляють собою збір даних за період 2018‑2020 рр. від осіб, які звернулися за психологічною допомогою щодо поширених проблем психічного здоров’я. Усі учасники надали інформовану згоду на участь у дослідженні. Первинне діагностичне інтерв’ю з дорослими особами проводили з використанням міжнародного нейропсихіатричного інтерв’ю MINI (MINI; Sheehan et al., 1997) [24].

На підставі цього було сформовано попередню вибірку осіб, які висловлювали скарги на суттєвий психоемоційний дистрес через уникнення соціальної взаємодії й симптоми, характерні для соціального тривожного розладу з тривалістю понад 6 місяців в анамнезі (n = 179). Додатковими критеріями включення були чоловіки та жінки віком від 18 до 35 років, які в анамнезі мали досвід травматичної події, із яким суб’єктивно пов’язують уникнення ­соціальної взаємодії та супутній цьому дистрес, цей дискомфорт триває понад 6 місяців до моменту звернення, на ­момент звернення: особи не приймали медикаментозного лікування, їхній стан не був спричинений – ​супутньою соматичною патологією, вживанням психоактивних речовин, результатом інших психічних порушень (зокрема, шизо­френія, біполярний розлад, психоорагнічні порушення, інтелектуальне зниження). У зв’язку з початком пандемії COVID‑19 та введеними карантинними обмеженнями 2020 року діагностичні інтерв’ю здебільшого проводили онлайн.

Залежно від досвіду травматичної події – ​всіх досліджуваних з основної вибірки було розподілено на підгрупу А: особи, які були учасниками бойових дій; особи, які перебували у ситуації безпосередньої загрози смерті чи були її свідками – ​57 осіб (82,4% респондентів це учасники бойових дій та вимушені переселенці, які мали досвід участі в бойових діях на сході України) та підгрупу В: ­особи, які зазнали впливу соціальних подій, які визначають як травматичні – ​122 учасники (втрата, сімейне насилля без загрози життю, булінг, дискримінація, зокрема через статус внутрішньо переміщеної особи). Контрольна група становила 109 осіб.

На момент огляду учасники контрольної групи не мали ознак, достатніх для верифікації соціальної фобії чи ПТСР, попри обмеження соціальної взаємодії, періодичні скарги на тривогу перед соціальною взаємодією чи під час комунікації. Для досліджуваних обох груп – ​були характерні скарги на підвищення загальної тривожності, постійне відчуття неможливості розслабитись, підвищена сенси­тивність і гіперзбудливість, періодичні панічні атаки.

Методи та методики оцінювання

Як було зазначено, для первинного скринінгу психічного стану використовували діагностичне інтерв’ю – ​The MINI: International Neuropsychiatric Interview [24]. Діаг­ностичні алгоритми відповідають критеріям DSM‑IV та ICD‑10. Цей варіант діагностичного інтерв’ю зарекомендував себе як валідизований та надійний інструментарій, зокрема, модулі щодо діагностики соціального тривожного розладу та ПТСР – ​продемонстрували високу валідність та прийнятну ретестову надійність. Подвійний переклад та адаптацію україномовного варіанта «Міжнародний нейропсихіатричний опитувальник. Українська версія 5.0.0» було здійснено спільно з Українським інститутом когнітивно-поведінкової терапії (УіКПТ) та Інститутом психічного здоров’я Українського католицького університету (ІПЗ УКУ) 2006 р. Для верифікації ми також опиралися на діагностичні критерії та уточнення, запропоновані у DSM‑5 та ICD‑10 на підставі незалежної діагностичної оцінки двох фахівців, зокрема з консульта­цією лікаря-психіатра [5, 25].

У подальшому кожен досліджуваний проходив додаткове патопсихологічне обстеження, яке включало ­оцінку виразності ознак та симптомів соціальної тривоги, депресії, генералізованої тривожності, рівня дистресу в повсякденній діяльності, схильність до соціального уникнення, панічних атак чи специфічних фобій та вплив травматичних подій. Згадані аспекти оцінювали відповідно до рекомендацій NICE за комплексом шкал IAPT (National Collaborating Centre for mental health, 2018), які доступні в адаптованому перекладі від УіКПТ та ІПЗ УКУ від 2012 року [26]. Для оцінювання задоволеності життям використовували Q-LES-Q-SF: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, Short form [27].

Групові відмінності досліджували з використанням двосторонніх t-тестів для безперервних змінних і тестів хі-квадрат для категоріальних змінних (обсяги досліджуваних вибірок підпорядковуються закону ­нормального розподілу). Для вивчення асоціації рівня уникнення соціального досвіду з показниками соціальної тривоги (опитувальник SPIN), виразністю симптомів депресії (опитувальник PHQ‑9), рівнем загальної тривожності (опитувальник GAD‑7) та впливом травматичних ­подій за шкалою IES-R, виразності дистресу в підтримці ­загальної та робочої активності (шкала W&SAS) і задоволеності якістю життя (опитувальник Q-LES-Q-SF) була використана лінійна регресія. Ми використовували значення р ≤ 0,05 для статистичної значущості. Усі аналізи були обчислені за допомогою SPSS для Windows версії 23.0 (SPSS Inc., 2019).

Результати та обговорення

Середній вік досліджуваних загальної вибірки, які залу­чені до діагностичного інтерв’ю, становив 30,63 +/-3,54 років, переважно жінки – ​77,43% (n = 223) (табл. 1).

Порівняльний аналіз за соціально-демографічними показниками не виявив значущих відмінностей (p < 0,05) між групами. Більшість досліджуваних обох груп мали в анамнезі звернення та періоди лікування щодо інших поширених проблем психічного здоров’я, частина з них мала кілька діагнозів у різні періоди життя (табл. 2).

Аналіз анамнестичних даних вказує, що особам, які відзначили суттєвий дистрес через уникнення соціальної взаємо­дії, частіше діагностували соціальну фобію та панічний розлад. Попри суб’єктивно значущий для респондентів основної вибірки психоемоційний дистрес (пов’язаний з уникненням соціальної взаємодії через тривогу негативної оцінки чи збентеження в ­присутності інших), аналіз даних засвідчив, що показники рівня ­соціальної тривоги (М = 28,62; SD = 8,39) відповідають легкому рівню виразності симптомів на межі з помірним (рекомендована градація авторами методики SPIN: 20‑29 балів для легкого рівня виразності симптомів). Поруч із цим за додатковими шкалами виявлено ознаки помірно виразної депресивної симптоматики (М = 17,25; SD = 3,16), рівня загальної тривожності (М = 11,96; SD = 2,67) та помірний ди­стрес, пов’язаний з уникненням ситуацій, які асоціюються з панічними станами та специфічними фобіями. Рівень дистресу пов’язаного з інтенсивністю переживання подій як травматичного досвіду становив у середньому 26,50 (SD = 4,02), що розглядається як підпороговий показник ПТСР за умов виконання інших критеріїв [28]. Із під­групи А – ​19 осіб попередньо мали встановлений діагноз соціального тривожного розладу щодо якого отримували психіатричну (медикаментозну) допомогу раніше, із підгрупи В кількість осіб, які мали на момент звернення діагноз соціальної фобії, становила – ​64. Загальний рівень дистресу та погіршення соціального функціонування в основній групі становив М = 35,79; SD = 3,27, а задоволеність якістю життя – ​М = 26,48; SD = 4,58 (табл. 3).

Виявлено, що особи, які відчувають суттєвий психо­емоційний дистрес, пов’язаний із симптомами соціальної фобії, демонструють статистично вищі рівні виразності психопатологічної симптоматики й супутнього ­порушення психосоціального функціонування порівняно з конт­рольною групою (усі показники значущі при p < 0,001). За резуль­татами лінійної регресії в основній групі виявлено значущу асоціацію рівня суб’єктивного дистресу, пов’язаного з уникненням соціальної взаємодії з виразністю клінічно значущих ознак соціальної фобії (В = 0,100; t = 11,76; р < 0,001), рівнем генералізованої тривожності (В = 0,87, t = 3,258; р < 0,001) та вищим рівнем психо­емоційного дистресу в повсякденній діяльності (В = 0,108; t = 3,041; р < 0,01).

Водночас було зазначено, що рівень психоемоційного дистресу в повсякденній діяльності в цій групі мав сильніші кореляційні зв’язки з рівнями виразності соціальної фобії, депресивної симптоматики, переживанням подій минулого як травматичного досвіду та дистресом через уникнення соціальної взаємодії (r = 0,56‑0,72, p < 0,001). Результати лінійної регресії при залежній змінній рівень виразності психоемоційного дистресу та соціальних пору­шень у повсякденній діяльності додатково підтвердили значущу асоціацію з рівнями депресивної симптоматики (В = 0,179; t = 2,43; р < 0,01), інтенсивністю переживання травматичного досвіду (В = 0,419; t = 7,619; р < 0,001) та дистресом у соціальній взаємодії (В = 0,407; t = 2,558; р < 0,01). 

Подальший аналіз проводили для того, щоб порівняти виразність психопатологічної симптоматики та рівня в підгрупах залежно від досвіду й контексту травматичного досвіду осіб, які на момент огляду демонстрували ознаки соціально-тривожного розладу (табл. 4).

До підгрупи А увійшли особи, які були учасниками бойових дій та перебували в ситуації безпосередньої загрози смерті чи були її свідками. У такий спосіб учасники підгрупи А розглядалася в контексті відповідності травматичної події визначенню А для ПТСР відповідно до діагностичних критеріїв DSM‑5. Підгрупу В сформували особи, що зазнали впливу соціальних подій, які визначають як травматичні. До відзначеного досвіду ми віднесли досвід втрати, сімейне насилля без загрози життю, булінг, дискримінацію, зокрема через статус внутрішньо переміщеної особи [8].

Серед досліджуваних із підгрупи А було маніфестовано статистично вищі рівні виразності психопатології, тягаря від психоемоційного дистресу в повсякденній ­діяльності та через уникнення соціальної взаємодії та нижчий ­рівень задоволеності якістю життя (показники значущі на p < 0,001 (табл. 4).

Результати множинної (ієрархічної) регресії засвідчують загальний показник виразності психоемоційного дистресу в підтримці повсякденної діяльності для підгрупи А – ​статистично може бути передбачений через поєднання рівня виразності депресивних ознак та впливу травматичних подій на 56,6% (p < 0,001). Як самостійний предиктор, вплив травматичних подій описує 51,7% дисперсії (p < 0,001). Водночас загальний рівень виразності клінічних ознак соціальної фобії не увійшов до статистично значущих предикторів. Додатковий аналіз засвідчив, що дистрес через соціальне уникнення у цій підгрупі суттєво асоціюється із впливом травматичних подій (r = 0,717; p < 0,01) і може розглядатися як самостійний опосередкований чинник. Так, 71% (p < 0,01) дисперсії показника зниження задоволеності якістю життя зумовлено поєднанням впливу травматичних подій та дистресом через уникнення соціальної взаємодії. Поруч із цим результати в підгрупі В вказують, що статистично значущим внеском у виразність дистресу у підтримці загальної та робочої активності є поєднання клінічно значущих ознак соціальної фобії з проявами депресивних ознак та впливом травматичних подій – ​69,9% (p < 0,001). 

Дистрес через уникнення соціальної взаємодії суттєво асоціювався з ознаками соціальної фобії та депресивної симптоматики (r = 0,61‑0,82; p < 0,001) і менше з впливом травматичного досвіду (r = 0,554; p < 0,001). Ознаки соціальної фобії як комплексного розладу пояснюють 37,2% дисперсії (p < 0,001). 

Водночас внесок депресивної коморбідної симптоматики в підгрупі В виявився вищим порівняно з підгрупою А (28,7 і 3,5% відповідно, p < 0,001). Саме поєднанням виразності соціальної фобії, дистресом через уникнення соціальної взаємодії та коморбдіними депресивними ознаками зумовлює 70,6% (p < 0,05) дисперсії показника задоволеністю якістю життям у підгрупі В.

Висновки

Життєвий досвід осіб, які пережили травматичні події, часто асоціюється із вразливістю до проблем із психічним здоров’ям та порушенням психологічного ­благополуччя: міжособистісні проблеми, зменшення підтримки, висна­ження ресурсів саморегуляції тощо. Поруч із цим виразний дистрес через соціальну тривогу та характерне уникнення коригуючого досвіду перешкоджають процесу ­відновлення після психологічних травм, ускладнюють побудову ресурсних соціальних стосунків, зокрема, пов’язаних із безпекою, безумовним прийняттям та якістю життя.

Аналізуючи отримані дані ми дійшли висновку, що існує опосередкований зв’язок між отриманням досвіду та супутньому дистресу в соціальній взаємодії між виразністю клінічних ознак соціальної фобії та патопсихологічних симптомів характерних для депресії та ПТСР. Дистрес через соціальне уникнення в осіб із соціальною фобією, які мали досвід безпосередньої загрози життю, більшою мірою пояснюється коморбідними проявами посттравматичних симптомів та впливом травматичних подій. Ми не можемо стверджувати, що анамнез соціальної фобії (як самостійний предиктор) збільшує вразливість до формування клінічно значущих ознак, що відповідають ПТСР, проте кореляційний зв’язок між цими ­категоріями ­виявився статистично значущий (r = 0,489; p < 0,01). ­Можна припус­тити, що вплив безпосереднього травматичного досвіду, що загрожував життю, може спровокувати загострення соціальної фобії та іншої коморбідної патології. Більш високі показники психопатологічної симптоматики в цій підгрупі також можуть бути результатом взаємодії ­чинників, пов’язаних із труднощами адаптації та соціаль­ної підтримки у післябойовий або посттравматичний період, які виходять за межі поточного дослідження.

На нашу думку, когнітивні та поведінкові стратегії, характерні для клінічної картини соціальної фобії та орієнто­вані на уникнення соціальної взаємодії чи іншої активності в присутності інших, могли вплинути на труднощі адаптації, загострюючи дистрес у повсякденній діяльності та знижуючи задоволеність якістю життя.

Водночас особи із соціально фобією, які зазнали впливу соціальних подій і визначають їх як травматичні – ​більшою мірою демонстрували поєднання тривожно-депресивної симптоматики, що зумовлює появу дистресу, пов’язаного з уникненням соціальної взаємодії.

Отже, травматичний досвід радше виявився модифікувальним чинником вразливості, ніж самостійним чинником. Проте без попереднього оцінювання травматичного досвіду – ​ми не можемо оцінити, наскільки особи з цієї підгрупи є більш вразливими до порушень настрою чи порушень адаптації в періоди життєвих криз.

Додатково поміж обмежень нашого дослідження потрібно виділити використання крос-секційного дизайну дослідження, що обмежує інтерпретацію причинно-наслід­кових зв’язків між змінними.

Власне, подальші дослідження допоможуть розширити знання щодо ролі «соціального уникнення» у патогенезі коморбідних порушень осіб, які страждають на соціальну фобію та інтегрувати отримані результати у програми комплексної психокорекції коморбідностей непсихотичного спектра в осіб із соціально-тривожним розладом.

Список літератури знаходиться в редакції

Психосоматична медицина та загальна практика.
2022. Вип. 6, № 3: e0603326. 
DOI: 10.26766/pmgp.v6i3.326

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» №1(60)-2(61) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

28.02.2024 Психіатрія Застосування арипіпразолу в лікуванні резистентної депресії

Депресія – це тяжка й поширена хвороба, яка уражає понад 300 млн осіб у всьому світі та вважається однією з найвагоміших проблем громадського здоров’я у ХХІ столітті (WHO, 2017). Інвалідизувальна природа депресії призводить до низки професійних, економічних, соціальних та особистих несприятливих наслідків (Thompson C., 2010). Протягом останніх років кількість випадків депресії значно зросла, перевантажуючи систему охорони здоров’я (Cipriani A. et al., 2018)....

20.02.2024 Психіатрія Ефективність та безпека призначення прегабаліну за тривожних розладів

Тривожні розлади (ТР) – ​це біопсихосоціальні стани, пов’язані з узагальненими чи специфічними для ситуації відповідями на передбачувані загрози. Вони є одними з найпоширеніших психічних розладів (1,5-3,1%) (Kessler and Wang, 2008); зазвичай з’являються на ранньому етапі життя, характеризуються високим ступенем хронізації (середня тривалість складає >10 років) (Bruce et al., 2005) і підвищеним ризиком розвитку супутніх захворювань, як-от артеріальна гіпертензія, серцево‑судинні захворювання, деменція....

05.02.2024 Психіатрія Лікування тривожних станів на первинній ланці медичної допомоги

Тривожні стани (ТС) являють собою біопсихосоціальні стани, асоційовані з генералізованими або ситуативними відповідями на чинники, котрі сприймаються як загрози. ТС можуть проявлятися у формі фобій або панічних розладів і провокувати психофізіологічну відповідь у формі запаморочення, підвищеної частоти серцевих скорочень і посиленого потовиділення. За відсутності лікування хронічна тривожність може спричиняти артеріальну гіпертензію (АГ), серцево-судинні захворювання (ССЗ), деменцію, гострі порушення мозкового кровообігу, цукровий діабет, новоутворення [1, 2]. За даними S.F. Javaid і співавт. (2023), загальносвітова поширеність ТС станом на 2019 р. становила 4,05%. Із 1990 по 2019 р. кількість осіб із ТС у світі зросла зі 194,9 до 301,4 млн, що приблизно відповідає показнику 3895 осіб на 100 тис. населення [1]....

13.01.2024 Психіатрія Алгоритм лікування терапевтично резистентної депресії

За матеріалами VI Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука та практика» (2‑3 листопада 2023 р.) Учасники VI Науково-практичної конференції «Психосоматична медицина: наука та практика», що відбулася на початку листопада 2023 року, обговорювали виклики, тенденції та шляхи розвитку цього напряму медичної науки в Україні та світі. Зокрема, особливий акцент було зроблено на роботі з військовослужбовцями та учасниками воєнних конфліктів: удосконаленні методів підвищення резилієнтності, стратегіях виживання в бойових умовах, наданні допомоги після перенесених травматичних втрат та поверненні до повсякденного життя. У межах цього заходу фахівці мали унікальну можливість для обміну досвідом за різними спеціальностями. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд доповіді «Терапевтичний алгоритм резистентної депресії», яку презентувала д.мед.н., завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (Київ, Україна), професорка Олена Олександрівна Хаустова. ...