Високомолекулярна гіалуронова кислота: природний компонент у терапії менопаузального синдрому

20.11.2022

Стаття у форматі PDF

Вагінальний дискомфорт – симптом, який турбує близько 50% жінок у менопаузі й постменопаузальному періоді. Природне вікове зниження рівня естрогенів зумовлює розвиток серйозної проблеми – генітоуринарного менопаузального синдрому, який потребує своєчасної діагностики та невідкладної терапії. Розлади сексуальної сфери й ураження сечової системи можуть спричинити порушення психологічної стабільності жінки та незадоволеність якістю життя.

Клінічні дослідження продемонстрували високу ефективність інтравагінального лікування засобами на основі високомолекулярної гіалуронової кислоти у зменшенні симптомів генітоуринарного менопаузального синдрому, зокрема вагінального дискомфорту, у жінок у менопаузі й постменопаузальному періоді.

Ключові слова: генітоуринарний менопаузальний синдром, вульвовагінальна атрофія, гіалуронова кислота, вагінальний дискомфорт, менопауза, сухість піхви.

Вагінальний дискомфорт: звичайний симптом чи серйозний менопаузальний розлад?

Генітоуринарний менопаузальний синд­ром (ГМС), раніше відомий як вульвовагінальна (урогенітальна) атрофія або атрофічний вагі­ніт, є новим та більш точним терміном, що визначає наявність статевих, сечових та сексуальних розладів, пов’язаних з анатомічними й функціональними змінами вульвовагінальних тканин та органів таза у період менопаузи й старіння (Portman D. J. et al., 2014).

Згідно зі статистикою, у європейських країнах середній вік менопаузи становить від 46,7 до 50,1 року. Враховуючи збільшення загальної тривалості життя, це означає, що постменопаузальний період триває приблизно 40% життя жінки (Parish S. J. et al., 2013). Підтримка гормонального балансу, відсутність болю та дискомфорту в ділянці піхви, а також можливість продовжувати повноцінне статеве життя – це головні складові задоволеності якістю життя у жінок у менопаузі. Результати досліджень продемонстрували, що з-поміж майже 100 тис. жінок у постменопаузальному періоді віком від 50 до 79 років 52% осіб мали сексуальні контакти після настання менопаузи. При цьому майже чверть заміжніх жінок віком від 70 до 79 років під час опитування відповіли, що все ще мають статеві стосунки (Tan O. et al., 2012).

ГМС характеризується сухістю піхви, печінням, подразненням і легкою кровотечею після статевого акту (Nappi R.E. et al., 2014), а ускладненнями цього синдрому можуть бути диспареунія, дизурія та рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (Lev-­Sagie A. et al., 2015).

За результатами клінічних спостережень, ГМС та пов’язаний із ним вагінальний дискомфорт має сильний негативний вплив на інтимне та сексуальне здоров’я жінок, а також на їхню самооцінку. Такий психологічний стан може порушувати сон, змінювати темперамент і навіть зменшувати жагу до життя (Nappi R.E. et al., 2019). Лікарі часто не приділяють належної уваги симптомам ГМС у пацієнток середнього віку, оскільки більше зосереджені на довгострокових наслідках гормональних змін для кісткової маси та серцево-­судинної системи. Більше того, припливи та нічна пітливість вважаються типовими симптомами менопаузи, натомість як ознаки ГМС часто пов’язують безпосередньо із процесом старіння. Як наслідок, під час звичайних консультацій лікарі не завжди ставлять конкретні запитання жінкам щодо їх урогенітального здоров’я та сексуальних проблем, і це призводить до несвоєчасної діагностики ГМС (Nappi R.E. et al., 2015).

Фізіологія менопаузи та гормональні зміни в організмі жінки

Менопауза є ендокринним викликом для здоров’я сечостатевої системи, оскільки дефіцит естрогенів і зниження рівня андрогенів значно прискорюють вікову інволюцію вульвовагінальних тканин і нижніх сечових шляхів. Як правило, ГМС є наслідком зниження рівня циркулюючих естрогенів, які вважаються найважливішим регулятором урогенітальної фізіології. У молодому віці естрогени необхідні для підтримки нормальної товщини та вологості вагінального епітелію, а також для забезпечення постійного кровотоку (Nappi E.R. et al., 2021). У здоровому стані епітелій стінки піхви здатний відшаровуватися й вивільняти велику кількість глікогену у просвіт піхви. За участю лактобактерій та мікроорганізмів, що входять до складу нормальної мікробіоти, глікоген перетворюється на молочну кислоту, тим самим підтримуючи рН в оптимальному кислотному діапазоні (3,5-4,5) (Godha K. et al., 2018). Зниження рівня естрогенів, пов’язане з менопаузою, викликає трансформацію статевих тканин, зокрема стон­шення вагінального епітелію, проліферацію сполучної тканини, зниження вагінального кровотоку та втрату еластичності тканин через фрагментацію еластину та гіалінізацію колагенових волокон (Mac Bride M.B. et al., 2010). Стоншення вагінального епітелію асоціюється зі зниженою ексфоліацією багатих глікогеном епітеліальних клітин, що призводить до підвищення вагінального рН (між 5,0 і 7,5), сприяючи зростанню патогенної бактеріальної флори (Lev-­Sagie A. et al., 2015). Наслід­ком зміни мікро­біоти може бути розвиток вагініту та інших урогенітальних інфекцій, які супроводжуються типовими симптомами вагінального дискомфорту, сухістю й болем (Brotman R.M. et al., 2014). Дефіцит естрогенів викликає подібні атрофічні зміни тканин сечовивідних шляхів, у яких активно експресуються естрогенні рецептори (Escobar C. et al., 2021). Як наслідок, жінки із ГМС часто скаржаться на нетримання сечі, нестерпні позиви до сечовипускання, дизурію та рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів.

Сучасні терапевтичні опції для полегшення проявів генітоуринарного менопаузального синдрому

На відміну від вазомоторних симптомів, таких як припливи, нічна пітливість і прискорене серцебиття, які зазвичай покращуються із часом навіть без фармакологічної корекції, симптоми ГМС можуть прогресувати й завжди потребують лікування. Терапія першої лінії для ГМС включає негормональні вагінальні зволожувачі тривалої дії та низькі дози вагінальних естрогенів (Faubion S.S. et al., 2017).

Відповідно до сучасних настанов Північноамериканського товариства менопаузи (The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel) та оглядів експертів (Faubion S.S. et al., 2018), негормональні засоби для лікування ГМС слід також призначати першочергово пацієнткам із раком грудної залози або гормоно­залежними пухлинами. Крім вагінальних зволожувачів і лубрикантів, регулярне використання вагінальних розширювачів, а також терапія тазового дна рекомендовані для зменшення дискомфорту та болю при вагінальному проникненні у жінок із вагінальною атрофією.

Для лікування у жінок із менш тяжкими симптомами слід розглянути негормональні вульварні та вагінальні лубриканти, які мають застосовуватися під час сексуальної активності, а також вагінальні зволожувачі для регулярного використання (кілька разів на тиждень).

Згідно із сучасними рекомендаціями Міжнародного товариства з вивчення вульвовагінальних захворювань (Pérez-­López F.R. et al., 2021), лікування постменопаузальної вульвовагінальної атрофії включає широкий спектр засобів та медичних втручань, які можуть сприяти тимчасовому полегшенню симптомів ГМС. Однак наявні наукові публікації стосовно даного синд­рому мають певні обмеження, зокрема щодо варіабельності оцінки результатів та вікового діапазону населення, а також щодо невеликої вибірки пацієнток.

Терапевтичне лікування ГМС слід проводити послідовно, враховуючи вік жінки, симптоми, загальний стан здоров’я, а також з урахуванням можливих переваг терапії. Найбільш ефективними сучасними опціями є лубриканти, зволожувачі, вагінальні естрогени (естрадіол, естріол, проместрієн, кон’юговані естрогени), андрогени та застосування лазера. У жінок із загальними симптомами менопаузи, які є кандидатками на призначення системної гормональної терапії, слід застосовувати найнижчу ефективну дозу. Незважаючи на те що лазерні процедури сьогодні широко використовуються у світі, Міжнародне товариство з вивчення вульвовагінальних захворювань не схвалює їх призначення поза межами клінічних випробувань. Водночас тренування м’язів тазового дна покращує кровотік й еластичність тканин піхви. У жінок, у яких в анамнезі є рак грудної залози, зволожуючі засоби та лубриканти на основі гіалуронової кислоти розглядають як терапію першої лінії відповідно до сучасних рекомендацій.

Гіалуронова кислота: вплив на природні гормональні зміни під час менопаузи

Гіалуронова кислота (ГК; несульфатований глікозаміноглікан) є важливим компонентом сполучної, епітеліальної та нервової тканин (Fallacara A. et al., 2018). ГК має виражені гідродинамічні властивості, що визначають її виняткову здатність до зв’язування з водою та високу в’язкість. Ці властивості забезпечують мастильний і зволожуючий ефекти ГК, що сприяє підтримці належного рівня гідратації та пружності багатьох тканин, включаючи сечо­вивідні шляхи та тканини статевих органів (Harten I.A. et al., 2021). Ендокринні зміни, пов’язані з менопаузою, призводять до ряду негативних змін у сечостатевих тканинах, зокрема до зниження синтезу ГК і мукополісахаридів у позаклітинному матриксі (Nappi R.E. et al., 2021). Вагінальні зволожуючі засоби на основі ГК продемонстрували відмінні клінічні результати у полегшенні симптомів ГМС із точки зору ефективності, безпечності та переносимості (Donders G.G. et al., 2019).

ГК виявляється в найбільшій кількості у позаклітинному матриксі м’яких сполучних тканин. Її особливо багато у шкірі, синовіальній суглобовій рідині, склоподібному тілі та пуповині. При цьому ключову роль у регуляції активності ГК відіграє баланс між її синтезом та деградацією, який визначає не лише кількість ГК в організмі, а й її молекулярну масу. Фактично високо- і низькомолекулярна кислоти можуть проявляти різні й навіть протилежні біологічні ефекти, діючи за допомогою двох різних механізмів: (1) як пасивна структурна молекула завдяки своїм фізико-­хімічним властивостям; (2) як активна сигнальна молекула через взаємодію із протеогліканами або рецепторами клітинної поверхні.

Завдяки своїй поширеній експресії в організмі людини, а також особливим біологічним і фізико-­хімічним властивостям та високому профілю безпеки ГК широко використовується у різних галузях медицини, зокрема для лікування вагінального дискомфорту у жінок у менопаузі (Salwowska N.M. et al., 2016). 

Висновки досліджень свідчать про те, що рео­логічні та структурні властивості ГК залежать безпосередньо від її молекулярної маси. Так, молекули ГК із високою молекулярною масою (>500 кДa) забезпечують миттєве інтен­сивне зволоження слизової оболонки та шкіри, створюючи захисну плівку на її поверхні. Високий рівень в’язкопружності та когезії ГК забезпечує накопичення молекул води на поверхні слизової піхви й запобігає втраті ліпідів. Таким чином, високомолекулярна ГК за своїми хімічними та біологічними властивостями є більш ефективною при лікуванні синдрому вагінального дискомфорту, ніж низькомолекулярна ГК.

Для покращення стабільності полімеру, ступеня гідратації та інших біологічних властивостей шляхом етерифікації були створені засоби для інтравагінального введення, зокрема гелі, креми, вагінальні таблетки ­(песарії) та супозиторії.

Застосування гіалуронової кислоти: ефективність, доведена на практиці

Дослідження E. Nappi et al. (2021) підтвердило ефективність та безпечність гелю на основі ГК для лікування ознак і симптомів, пов’язаних із вульвовагінальною атрофією, у жінок у постменопаузі. Аналіз зміни показника сухості піхви показав статистично значущу різницю на користь групи пацієнток, які користувалися аплікаторами із ГК, уже через 3 місяці. До того ж висновки цього дослідження свідчать про високий профіль безпеки засобу на основі ГК, а також про добру переносимість та високий комплаєнс.

Автори ще однієї наукової роботи вивчали ефективність і безпечність вагінальних песаріїв на основі ГК у лікуванні ГМС, оцінюючи індекс вагінального здоров’я, інші ознаки та симптоми, пов’язані із ГМС, а також задоволеність пацієнток і переносимість лікування (Nappi R.E. et al., 2020). У процесі спостереження лікарі відзначали суттєве полегшення симптомів ГМС, у тому числі вагінального дискомфорту, а також підвищення сексуальної активності жінок та їхньої задоволеності життям. Через 3 місяці терапії було діагностовано поліпшення показників вагінального здоров’я, рН піхви, статевої функції та психоемоційного сприйняття пацієнтками симптомів ГМС порівняно з початковими показниками.

У рандомізованому клінічному дослідженні A. Jokar et al. (2016) порівнювали результати застосування вагінального крему із ГК та засобу на основі кон’югованого естрогену, що використовується для лікування атрофії піхви у жінок у період менопаузи. В обох групах спостерігалося значне полегшення вагінальних симптомів (сухість, свербіж, дискомфорт) та нормалізація кольпоцитологічних показників (індекс дозрівання та реакція pH). Водночас полегшення сечових симптомів, зокрема нетримання сечі, відзначалося лише у групі пацієнток, які отримували лікування ГК. Таким чином, ГК виявилася більш ефективною, ніж кон’югований естроген, і може бути рекомендована пацієнткам, яким протипоказана місцева гормональна терапія.

Результати 12‑тижневого багатоцентрового рандомізованого дослідження P. Stute et al. (2015) продемонстрували високу ефективність вагінальних засобів на основі висо­комолекулярної ГК у зниженні частоти та інтенсивності суб’єктивних симптомів та об’єктивних ознак ГМС.

Отже, незважаючи на відносно невелику кількість пацієнтів, залучених до клінічних досліджень, їхні результати продемонстрували ефективність інтравагінального лікування засобами на основі високомолекулярної ГК у зменшенні симптомів ГМС, у тому числі вагінального дискомфорту, у жінок у менопаузі та постмено­паузальному періоді. При цьому високомолекулярна ГК не поступається за ефективністю місцевим препаратам естрогену, принаймні в короткостроковій перспективі, що дозволяє використовувати її як безпечну альтернативу гормональним засобам. Крім того, ГК позитивно впливає на сечові симптоми, що надає їй додаткові переваги в лікуванні пацієнток із ГМС. На фармацевтичному ринку України препаратом, до складу якого входить високо­молекулярна ГК, є вагінальний гель ­Гідрофемін Плюс. Він призначений для полегшення симптомів вагінальної сухості та відновлення кислотного рівня рН піхви; може застосовуватися, наприклад, у випадку гормональних коливань, гінекологічних захворювань та операцій, гінекологічної онкології.

Підготувала Дарина Чернікова

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3-4 (49-50) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Застосування антисептиків у лікуванні вагінітів різної етіології

З огляду на стрімкі темпи зростання антибіотикорезистентності місцеві антисептики мають стати засобами першого вибору в лікуванні вагінальних інфекцій. Сучасні антисептики є альтернативою антибіотикотерапії при лікуванні бактеріального вагінозу за умови широкого спектра антимікробної активності, низької токсичності та високої біосумісності із тканинами. У Рекомендаціях представлено переваги та недоліки основних доступних на сьогодні антисептичних засобів, які можуть бути застосовані для лікування вагінітів різної етіології. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Аспекти лікування больового синдрому при ендометріозі

Больовий синдром при ендометріозі є головною скаргою, з якою пацієнтки звертаються до лікаря. Для боротьби з болем при цьому захворюванні має бути використаний комплексний підхід, однак найбільш дієвими засобами усунення болю залишаються нестероїдні протизапальні препарати. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Інозитоли у практиці акушера-гінеколога: актуальні дані доказової медицини

Діагностика синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) у підлітків є склад-нішою, ніж у дорослих, враховуючи, що такі стани, як гіперандрогенія та олігоановуляція, а також гормональний дисбаланс, часті у період статевого дозрівання і, як правило, проходять самостійно. Так само у цей віковий період не завжди просто підібрати оптимальний метод терапії. Зазвичай препаратами першого вибору, з огляду на їхню ефективність, стають комбіновані оральні контрацептиви (КОК), але ведеться подальший пошук ефективних підходів до лікування СПКЯ. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Абдомінальна гістеректомія та якість післяопераційного відновлення: акцент на знеболенні

Гістеректомія є розповсюдженим оперативним втручанням у гінекологічній практиці. Відкрита абдомінальна гістеректомія супровожується значною альгогенною аферентною імпульсацією з ділянки оперативного втручання. Отже, пошук ефективних методів протидії післяопераційному болю є досить актуальним. У статті проаналізовані сучасні підходи до попереджувального (доопераційного) застосування ненаркотичних засобів для надійного контролю болю. Дані літератури дають змогу вважати, що сумісне використання парацетамолу, декскетопрофену, налбуфіну, а також ропівакаїну або бупівакаїну дозволяє реалізувати концепцію мультимодальної аналгезії й оптимізувати процес відновлення після операції. Наведено клінічний випадок як приклад використання зазначеної STEP-UP аналгезії післяопераційного періоду у пацієнтки з надлишковою вагою, варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і обтяженим септичним шоком анамнезом. Проведений огляд літератури та власний досвід авторів свідчать про значний потенціал мультимодального знеболення після абдомінальної гістеректомії. ...