Ефективність перорального застосування препаратів заліза у пацієнтів із серцевою недостатністю і залізодефіцитною анемією

06.04.2023

Стаття у форматі PDF

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – ​поширений коморбідний стан серед пацієнтів із серцевою недостатністю (СН), пов’язаний зі зниженими рівнями функціональної здатності та якості життя. У низці досліджень зазначено, що лікування анемії може мати позитивний вплив на клінічний результат в осіб із СН. Щодо лікування ЗДА доведено ефективність внутрішньовенного (в/в) введення препаратів заліза, однак доступ до такого лікування є обмеженим із різних причин (Anker et al., 2009; Beck-da-Silva et al., 2013). Зокрема, застосування перорально препаратів заліза у формі таблеток є доступною та зручною альтернативою. До вашої уваги представлено огляд статті L.D. Suryani et al. «Oral Ferrous Sulphate Improves Functional Capacity on Heart Failure Patients with Iron Deficiency Anemia», опублікованої у Global Heart (2022;17(1):81). DOI: http://doi.org/10.5334/gh.1151.

Залізовмісні препарати для ­перорального застосування, наприклад сульфат заліза, є доступними засобами та коштують менше, ніж препарати для внутрішньовенного (в/в) використання. ­Однак вважається, що через запалення у пацієнтів із СН може підвищуватися рівень гормону ­гепсидину, який, своєю чергою, пригнічує абсорбцію ­заліза в шлунково-кишковому ­тракті (ШКТ) (Langer et al., 2017; Lakhal-Littleton et al., 2016; Nemeth, 2004; Franchini et al., 2010). ­Усупереч цій ­позиції Е. Niehaus et al. (2015) продемонстрували, що пер­оральне застосування сульфату заліза підвищує рівень заліза в пацієнтів із СН.

Метою рандомізованого подвійного слі­пого ­плацебо контрольованого дослід­жен­ня, яке проводили в Національному серцево-­судинному центрі Харапан Кіта на базі клі­ніки Універси­тету Індонезії (Джакарта), ­стало визначення ефективності перорального ­застосування препаратів заліза, а саме суль­фату заліза, для поліпшення рівня функціональних можливостей пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) лівого шлуночка (ЛШ) і ЗДА. 

Учасників дослід­жен­ня відбирали за такими критеріями: ­пацієнти віком від 18 до 75 років із ФВ ЛШ <45%, із функціональним класом II‑III за NYHA, які отри­мували ліку­вання ­згідно з настановами, мали рівень ­гемоглобіну (Hb) <130 г/л (чоловіки) і <120 г/л (жінки), рівень феритину <100 нг/мл або 100‑300 нг/мл коефіцієнт насичення трансферину залізом <20%, швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) >30 мл/хв/1,73 м2. ­Критеріями виключення були: активні крово­течі, інфекція, злоякісні процеси, гематологічна патологія, пептична виразка, непереносимість сульфату ­заліза, отримання заліза в/в упродовж останнього ­місяця, імплантований постійний водій ритму, внут­рішньосерцевий дефібрилятор або пристрій для серцевої ресинхронізуючої терапії, рівень N-кінцевого ­пропептиду натрійуретичного гормону (NT-pro BNP) >4000 пг/мл, захворювання печінки з перевищенням нормального співвідношення печінкових транс­аміназ аспартатаміно­трансферази (АСТ)/аланін­амінотрансферази (АЛТ) більше, ніж утричі, вроджені хвороби ­серця, клапанна хвороба серця, ­правостороння СН через леге­неву гіпертензію, проведення ­первинного черезшкірного втручання або операції з аорто-­коронарного шунтування впродовж остан­ніх 3 місяців, інсульт або транзиторна ішемічна ­атака впродовж остан­ніх 3 місяців.

Первинною кінцевою точкою була ­різниця рівня функціональної здатності, визначеного за допомогою тесту із 6-хвилинною ходьбою (6MWT), а вторинною – ​різниця клінічних результатів ФВ ЛШ і профілю заліза через 12 тижнів приймання сульфату заліза або плацебо. Зокрема, 54 учасники, які відповідали зазначеним критеріям, були рандомізовані у дві однакові за кількістю групи: перша отримувала пер­орально сульфат заліза (200 мг) тричі на добу, а друга – ​плацебо впродовж 12 тижнів. На початку дослід­жен­ня учасники пройшли низку тестів: лабораторне визначення профілю ­заліза, функції нирок, рівня NT-pro BNP, а також ехокардіографію і 6MWT. Через 12 місяців терапії ­тести ­виконали повторно. На старті дослід­жен­ня зазначені показники, а також частково в учасників, що мали певний функціональний клас за NYHA (пере­важно ІІ чи ІІІ), у двох групах були подіб­ними. Рівень функціо­нальної здатності, який визначали за допомогою 6MWT, на старті становив 300±85 м для групи сульфату заліза і 309±75 м для групи ­плацебо. Рівень Hb становив 116±18 г/л і 130±10 г/л ­відповідно, а феритину – >0,001 мг/л в обох групах. Учас­ники обох груп отримували подібну терапію СН згідно з настановою.

Через 12 тиж. у ­групі, яка ­отримувала сульфат заліза, порів­няно з групою ­плацебо зафіксували суттєве ­збільшення: ­рівня функціональної здатності (46,23±35 м ­проти 13,7±46 м, p<0,001, 95% довірчий інтер­вал [ДІ] від -86,8 до -33,2); ­рівня Hb (127±18 г/л проти 113±10 г/л, p=0,004, 95% ДІ від -2,3 до -0,4); рівня фери­тину (207,3±104 нг/мл проти 111,7±81,4 нг/мл, p=0,001, 95% ДІ від -160 до -41,87); коефіцієнта насичення трансферину залізом (29,5±10,4% проти 20±10,6%, p=0,008, 95% ДІ від -16,3 до -2,6).

У дослід­жен­ні через 12 тижнів застосу­вання сульфату заліза спостерігали поліпшення функціонального класу за NYHA порівняно з пла­цебо з p=0,01 (таблиця).

Таблиця. Зміна співвідношення пацієнтів із різними функціональними класами за NYHA через 12 тиж. перорального застосування сульфату заліза або плацебо

Значної різниці щодо частоти виник­нення побічних ефектів в обох групах впродовж 12 тижнів не виявлено. У ­кожній із груп було по два випадки тяжких шлунково-­кишкових побічних ефектів. Відомо, що у групі застосування сульфату ­заліза зафік­совано п’ять, а в групі плацебо – сім нетяж­ких шлунково-­кишкових побічних ­реакцій. Не встановлено значущої різ­ниці щодо ­рівня NT-pro BNP (зокрема, сульфат заліза –1625±1233 пг/мл ­проти плацебо – 2055±1931 пг/мл; p=0,3; 95% ДІ від -478 до 1682), а також щодо величини ФВ ЛШ (сульфат заліза 37+10,3% проти плацебо 34,8+12,2%; p=0,5; 95% ДІ від -9,8 до 5,4) через 12 тижнів дослідження.

У рандомізованому подвійному сліпому плацебо контрольованому дослід­жен­ні ви­вчали вплив пер­орального застосування препарату заліза в пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА. За результатами 6MWT і ­функціонального класу за NYHA, підтверджено значне ­підвищення рівня функціональної здатності ­через 12 тижнів лікування сульфатом ­заліза порівняно з плацебо. Таку терапію ­пацієнти пере­носили добре, між групами застосування сульфату заліза і плацебо не виявлено значної різниці щодо частоти виникнення побічних ефектів. У дослід­жен­ні продемонстровано доцільність застосування сульфату заліза пер­орально по 200 мг тричі на добу впродовж 12 тижнів для підвищення рівня функціональної здатності і відновлення профілю заліза. Через 12 тижнів фіксували підвищення рівня Hb на 9 г/л, феритину – ​на 69%, трансферину – ​на 88%, що можна порівняти з результатами в/в застосування препаратів заліза, зокрема в дослід­жен­нях FAIR-HF і CONFIRM-HF (Anker et al., 2009; Ponikowski et al., 2014). 

Підвищення рівня функціональної здатності згідно з результатами тесту із 6-хвилинною ходьбою було порівнянним з отриманим у згаданих дослідженнях, що підтверджує переваги відновлення профілю заліза у пацієнтів із СН і ЗДА. 

Поліпшення профілю заліза та ­відновлення гемоглобіну в пацієнтів в описаному дослідженні свідчать на користь всмоктування  заліза в ШКТ. Отже, вплив високого рівня гепсидину на ефективність пероральних препаратів заліза у пацієнтів із СН і ЗДА залишається темою для дискусій. Щодо відсутності значущого впливу ліку­вання сульфатом заліза на рівень NT-pro BNP у крові і ФВ ЛШ, то автори дослід­жен­ня припускають, що 12 тижнів – ​замалий ­період часу для стійкого поліпшення функції міокарда.

Нормалізація лабораторних показників обміну заліза в дослід­жен­ні дає змогу ­припустити, що в ШКТ відбува­ється абсорбція заліза. ­Раніше вважали, що пероральне ­застосування препаратів заліза не є ефективним у пацієнтів із СН і ЗДА через високий ­рівень гормону ­гепцидину (von Haehling et al., 2011; Saxena et al., 2019; De Las Nieves et al., 2020; Jankowska et al., 2012). Втім, роль гепсидину в пацієнтів із СН і ЗДА досі обговорю­ється, оскільки отримані дані є супереч­ливими. Так, суперечливі результати щодо пер­орального застосування заліза пацієнтами із СНзнФВ і ЗДА були отримані в дослід­жен­ні IRONOUT HF (Lewis et al., 2017). Після 16 тижнів застосування ­препарату (по 150 мг двічі на добу), що містив комплекс ­заліза з полі­сахаридами, не спостерігали суттєвої зміни рівнів ­феритину, трансфе­рину і функціональної здатності (у 6MWT). Отриманий результат ­можна пояснити різницею у препаратах ­заліза. ­Вважається, що комплекс заліза з полісахаридами ­переноситься краще, ніж сульфат заліза (Saha et al., 2007). Проте у зазначеному дослід­женні не виявлено значної різниці щодо побічних ефектів між групами сульфату заліза і ­плацебо. Водночас в інших дослід­жен­нях отримано вищі показники відновлення рівня заліза в разі приймання заліза Fe+2 порівняно з Fe+3 без суттєвих відмінностей щодо побічних ефектів (Zdravkovic et al., 2019; Powers et al., 2017).

У рандомізованому дослід­жен­ні BESTIRON, у якому порівнювали ефективність ­комплексу заліза з полісахаридами і сульфату заліза для ліку­вання аліментарної ЗДА у дітей, за 12 тижнів застосування сульфату заліза забезпечило більше підвищення рівня гемоглобіну (Powers et al., 2017). 

За даними дослід­жен­ня IRON-HF, застосування як суль­фату заліза, так і цукрату заліза в/в протягом 5 тижнів у пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА підвищувало рівень феритину і транс­ферину (Beck-da-Silva et al., 2013).

У дослід­жен­ні ­IRON-HF не ­спостерігали ­поліпшення фізичного стану ­після 5 тижнів застосування сульфату заліза, ­тобто для підвищення рівня функціональної здатності пацієнтів із СН і ЗДА необхідно щонай­менше 12 тижнів. Отже, вчені ­дійшли висновку, що пер­оральне застосу­вання сульфату заліза ­можна використовувати як альтернативу в/в ­введення заліза для віднов­лення профілю заліза і поліпшення рівня функціональної здатності у пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА.

Підготувала Тетяна Ткаченко

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (86) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

20.02.2024 Кардіологія β-Блокатори як перша лінія лікування артеріальної гіпертензії

β-Адреноблокатори (ББ) протягом десятиліть використовуються як антигіпертензивні засоби. В основі ефекту зниження артеріального тиску (АТ) лежить пригнічення вивільнення катехоламінів і зниження активності реніну в плазмі крові. Багатогранні ефекти ББ на серцево-судинну систему не обмежуються гіпотензивною дією....

15.02.2024 Кардіологія Онкологія та гематологія Онкоасоційована кардіологічна патологія: венозні тромбоемболії

Венозні тромбоемболії, які виникають як ускладнення численних захворювань, у тому числі онкологічних, – важлива міждисциплінарна проблема. Вони є третьою за частотою причиною смерті від серцево-судинних захворювань після інсульту та гострої ішемічної хвороби серця [1]. Серед усієї кількості венозних тромбоемболій 20% складають онкоасоційовані [2]. Онкоасоційовані венозні тромбоемболії (ВТЕ) – часте ускладнення у хворих на рак [1]. ...

14.02.2024 Кардіологія Можливості агоністів І1-імідазолінових рецепторів у контролі артеріального тиску

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​один з основних факторів ризику смерті та інвалідності в усьому світі. Кількість людей, які живуть з АГ, у період 1990-2019 років подвоїлася із 650 млн до 1,3 млрд (NCD-RisC, 2021). Ця поширена патологія є важливою проблемою громадського здоров’я, оскільки зумовлює інсульт, серцево-судинні захворювання, ураження нирок тощо. Саме тому окрему увагу необхідно зосередити на підходах до лікування терапевтично неконтрольованої АГ....