Ефективність перорального застосування препаратів заліза у пацієнтів із серцевою недостатністю і залізодефіцитною анемією
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – поширений коморбідний стан серед пацієнтів із серцевою недостатністю (СН), пов’язаний зі зниженими рівнями функціональної здатності та якості життя. У низці досліджень зазначено, що лікування анемії може мати позитивний вплив на клінічний результат в осіб із СН. Щодо лікування ЗДА доведено ефективність внутрішньовенного (в/в) введення препаратів заліза, однак доступ до такого лікування є обмеженим із різних причин (Anker et al., 2009; Beck-da-Silva et al., 2013). Зокрема, застосування перорально препаратів заліза у формі таблеток є доступною та зручною альтернативою. До вашої уваги представлено огляд статті L.D. Suryani et al. «Oral Ferrous Sulphate Improves Functional Capacity on Heart Failure Patients with Iron Deficiency Anemia», опублікованої у Global Heart (2022;17(1):81). DOI: http://doi.org/10.5334/gh.1151.
Залізовмісні препарати для перорального застосування, наприклад сульфат заліза, є доступними засобами та коштують менше, ніж препарати для внутрішньовенного (в/в) використання. Однак вважається, що через запалення у пацієнтів із СН може підвищуватися рівень гормону гепсидину, який, своєю чергою, пригнічує абсорбцію заліза в шлунково-кишковому тракті (ШКТ) (Langer et al., 2017; Lakhal-Littleton et al., 2016; Nemeth, 2004; Franchini et al., 2010). Усупереч цій позиції Е. Niehaus et al. (2015) продемонстрували, що пероральне застосування сульфату заліза підвищує рівень заліза в пацієнтів із СН.
Метою рандомізованого подвійного сліпого плацебо контрольованого дослідження, яке проводили в Національному серцево-судинному центрі Харапан Кіта на базі клініки Університету Індонезії (Джакарта), стало визначення ефективності перорального застосування препаратів заліза, а саме сульфату заліза, для поліпшення рівня функціональних можливостей пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) лівого шлуночка (ЛШ) і ЗДА.
Учасників дослідження відбирали за такими критеріями: пацієнти віком від 18 до 75 років із ФВ ЛШ <45%, із функціональним класом II‑III за NYHA, які отримували лікування згідно з настановами, мали рівень гемоглобіну (Hb) <130 г/л (чоловіки) і <120 г/л (жінки), рівень феритину <100 нг/мл або 100‑300 нг/мл коефіцієнт насичення трансферину залізом <20%, швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) >30 мл/хв/1,73 м2. Критеріями виключення були: активні кровотечі, інфекція, злоякісні процеси, гематологічна патологія, пептична виразка, непереносимість сульфату заліза, отримання заліза в/в упродовж останнього місяця, імплантований постійний водій ритму, внутрішньосерцевий дефібрилятор або пристрій для серцевої ресинхронізуючої терапії, рівень N-кінцевого пропептиду натрійуретичного гормону (NT-pro BNP) >4000 пг/мл, захворювання печінки з перевищенням нормального співвідношення печінкових трансаміназ аспартатамінотрансферази (АСТ)/аланінамінотрансферази (АЛТ) більше, ніж утричі, вроджені хвороби серця, клапанна хвороба серця, правостороння СН через легеневу гіпертензію, проведення первинного черезшкірного втручання або операції з аорто-коронарного шунтування впродовж останніх 3 місяців, інсульт або транзиторна ішемічна атака впродовж останніх 3 місяців.
Первинною кінцевою точкою була різниця рівня функціональної здатності, визначеного за допомогою тесту із 6-хвилинною ходьбою (6MWT), а вторинною – різниця клінічних результатів ФВ ЛШ і профілю заліза через 12 тижнів приймання сульфату заліза або плацебо. Зокрема, 54 учасники, які відповідали зазначеним критеріям, були рандомізовані у дві однакові за кількістю групи: перша отримувала перорально сульфат заліза (200 мг) тричі на добу, а друга – плацебо впродовж 12 тижнів. На початку дослідження учасники пройшли низку тестів: лабораторне визначення профілю заліза, функції нирок, рівня NT-pro BNP, а також ехокардіографію і 6MWT. Через 12 місяців терапії тести виконали повторно. На старті дослідження зазначені показники, а також частково в учасників, що мали певний функціональний клас за NYHA (переважно ІІ чи ІІІ), у двох групах були подібними. Рівень функціональної здатності, який визначали за допомогою 6MWT, на старті становив 300±85 м для групи сульфату заліза і 309±75 м для групи плацебо. Рівень Hb становив 116±18 г/л і 130±10 г/л відповідно, а феритину – >0,001 мг/л в обох групах. Учасники обох груп отримували подібну терапію СН згідно з настановою.
Через 12 тиж. у групі, яка отримувала сульфат заліза, порівняно з групою плацебо зафіксували суттєве збільшення: рівня функціональної здатності (46,23±35 м проти 13,7±46 м, p<0,001, 95% довірчий інтервал [ДІ] від -86,8 до -33,2); рівня Hb (127±18 г/л проти 113±10 г/л, p=0,004, 95% ДІ від -2,3 до -0,4); рівня феритину (207,3±104 нг/мл проти 111,7±81,4 нг/мл, p=0,001, 95% ДІ від -160 до -41,87); коефіцієнта насичення трансферину залізом (29,5±10,4% проти 20±10,6%, p=0,008, 95% ДІ від -16,3 до -2,6).
У дослідженні через 12 тижнів застосування сульфату заліза спостерігали поліпшення функціонального класу за NYHA порівняно з плацебо з p=0,01 (таблиця).
Значної різниці щодо частоти виникнення побічних ефектів в обох групах впродовж 12 тижнів не виявлено. У кожній із груп було по два випадки тяжких шлунково-кишкових побічних ефектів. Відомо, що у групі застосування сульфату заліза зафіксовано п’ять, а в групі плацебо – сім нетяжких шлунково-кишкових побічних реакцій. Не встановлено значущої різниці щодо рівня NT-pro BNP (зокрема, сульфат заліза –1625±1233 пг/мл проти плацебо – 2055±1931 пг/мл; p=0,3; 95% ДІ від -478 до 1682), а також щодо величини ФВ ЛШ (сульфат заліза 37+10,3% проти плацебо 34,8+12,2%; p=0,5; 95% ДІ від -9,8 до 5,4) через 12 тижнів дослідження.
У рандомізованому подвійному сліпому плацебо контрольованому дослідженні вивчали вплив перорального застосування препарату заліза в пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА. За результатами 6MWT і функціонального класу за NYHA, підтверджено значне підвищення рівня функціональної здатності через 12 тижнів лікування сульфатом заліза порівняно з плацебо. Таку терапію пацієнти переносили добре, між групами застосування сульфату заліза і плацебо не виявлено значної різниці щодо частоти виникнення побічних ефектів. У дослідженні продемонстровано доцільність застосування сульфату заліза перорально по 200 мг тричі на добу впродовж 12 тижнів для підвищення рівня функціональної здатності і відновлення профілю заліза. Через 12 тижнів фіксували підвищення рівня Hb на 9 г/л, феритину – на 69%, трансферину – на 88%, що можна порівняти з результатами в/в застосування препаратів заліза, зокрема в дослідженнях FAIR-HF і CONFIRM-HF (Anker et al., 2009; Ponikowski et al., 2014).
Підвищення рівня функціональної здатності згідно з результатами тесту із 6-хвилинною ходьбою було порівнянним з отриманим у згаданих дослідженнях, що підтверджує переваги відновлення профілю заліза у пацієнтів із СН і ЗДА.
Поліпшення профілю заліза та відновлення гемоглобіну в пацієнтів в описаному дослідженні свідчать на користь всмоктування заліза в ШКТ. Отже, вплив високого рівня гепсидину на ефективність пероральних препаратів заліза у пацієнтів із СН і ЗДА залишається темою для дискусій. Щодо відсутності значущого впливу лікування сульфатом заліза на рівень NT-pro BNP у крові і ФВ ЛШ, то автори дослідження припускають, що 12 тижнів – замалий період часу для стійкого поліпшення функції міокарда.
Нормалізація лабораторних показників обміну заліза в дослідженні дає змогу припустити, що в ШКТ відбувається абсорбція заліза. Раніше вважали, що пероральне застосування препаратів заліза не є ефективним у пацієнтів із СН і ЗДА через високий рівень гормону гепцидину (von Haehling et al., 2011; Saxena et al., 2019; De Las Nieves et al., 2020; Jankowska et al., 2012). Втім, роль гепсидину в пацієнтів із СН і ЗДА досі обговорюється, оскільки отримані дані є суперечливими. Так, суперечливі результати щодо перорального застосування заліза пацієнтами із СНзнФВ і ЗДА були отримані в дослідженні IRONOUT HF (Lewis et al., 2017). Після 16 тижнів застосування препарату (по 150 мг двічі на добу), що містив комплекс заліза з полісахаридами, не спостерігали суттєвої зміни рівнів феритину, трансферину і функціональної здатності (у 6MWT). Отриманий результат можна пояснити різницею у препаратах заліза. Вважається, що комплекс заліза з полісахаридами переноситься краще, ніж сульфат заліза (Saha et al., 2007). Проте у зазначеному дослідженні не виявлено значної різниці щодо побічних ефектів між групами сульфату заліза і плацебо. Водночас в інших дослідженнях отримано вищі показники відновлення рівня заліза в разі приймання заліза Fe+2 порівняно з Fe+3 без суттєвих відмінностей щодо побічних ефектів (Zdravkovic et al., 2019; Powers et al., 2017).
У рандомізованому дослідженні BESTIRON, у якому порівнювали ефективність комплексу заліза з полісахаридами і сульфату заліза для лікування аліментарної ЗДА у дітей, за 12 тижнів застосування сульфату заліза забезпечило більше підвищення рівня гемоглобіну (Powers et al., 2017).
За даними дослідження IRON-HF, застосування як сульфату заліза, так і цукрату заліза в/в протягом 5 тижнів у пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА підвищувало рівень феритину і трансферину (Beck-da-Silva et al., 2013).
У дослідженні IRON-HF не спостерігали поліпшення фізичного стану після 5 тижнів застосування сульфату заліза, тобто для підвищення рівня функціональної здатності пацієнтів із СН і ЗДА необхідно щонайменше 12 тижнів. Отже, вчені дійшли висновку, що пероральне застосування сульфату заліза можна використовувати як альтернативу в/в введення заліза для відновлення профілю заліза і поліпшення рівня функціональної здатності у пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА.
Підготувала Тетяна Ткаченко
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (86) 2023 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія
У червні минулоріч відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології», присвячена сучасним аспектам діагностики та лікування гострої серцево-судинної патології. Чималу увагу було приділено питанням контролю ключових показників гомеостазу, які значною мірою впливають на подальший прогноз і виживаність таких пацієнтів. Лікар спеціалізованого відділення інтенсивної терапії (ВІТ) і реанімації кардіологічного профілю ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ) Анастасія Валеріївна Немирська присвятила свою доповідь проблемі порушень метаболізму глюкози, їхній корекції за невідкладних станів....
28-29 листопада минулоріч в онлайн-режимі відбулася науково‑практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря». Чималу увагу було приділено питанням ускладнень АГ, із‑поміж яких до найчастіших і найзагрозливіших для життя належать порушення серцевого ритму. Про місце та роль своєчасної превенції фібриляції передсердь (ФП) на тлі АГ та оптимізацію фармакологічної підтримки таких пацієнтів розповіла старший науковий співробітник відділу аритмій серця ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Олена Миколаївна Романова. ...
Серцево-судинні захворювання (ССЗ), ключовою патогенетичною ланкою яких є атеросклероз, залишаються основною причиною смерті та інвалідності в усьому світі. Відомо, що основний фактор ризику атеросклерозу – це дисліпідемія, зокрема порушення показників холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ); препаратами вибору, що ефективно нормалізують ХС ЛПНЩ, є статини. Їхня дія уповільнює прогресування атеросклерозу та зменшує ймовірність серцево-судинних (СС) подій і летальних випадків....
Стрес – пристосувальна реакція, яка підвищує шанси на виживання в критичних умовах за рахунок позитивного мобілізувального впливу. Втім, ця реакція є корисною для організму людини лише за короткочасного стресу. Тривалий стрес спричиняє виснаження захисних механізмів і розвиток патологічних змін із боку багатьох органів та систем. Залежно від типу, часу впливу та тяжкості подразника стрес може чинити різноманітний вплив – від порушень гомеостазу до розвитку серйозних ускладнень з боку органів і систем. Окрім того, стрес може бути як провокувальним, так і обтяжливим фактором для багатьох захворювань і патологічних станів. У цьому огляді висвітлюватимуться ключові патофізіологічні аспекти впливу стресу на основні фізіологічні системи організму людини. ...