Ефективність перорального застосування препаратів заліза у пацієнтів із серцевою недостатністю і залізодефіцитною анемією

06.04.2023

Стаття у форматі PDF

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – ​поширений коморбідний стан серед пацієнтів із серцевою недостатністю (СН), пов’язаний зі зниженими рівнями функціональної здатності та якості життя. У низці досліджень зазначено, що лікування анемії може мати позитивний вплив на клінічний результат в осіб із СН. Щодо лікування ЗДА доведено ефективність внутрішньовенного (в/в) введення препаратів заліза, однак доступ до такого лікування є обмеженим із різних причин (Anker et al., 2009; Beck-da-Silva et al., 2013). Зокрема, застосування перорально препаратів заліза у формі таблеток є доступною та зручною альтернативою. До вашої уваги представлено огляд статті L.D. Suryani et al. «Oral Ferrous Sulphate Improves Functional Capacity on Heart Failure Patients with Iron Deficiency Anemia», опублікованої у Global Heart (2022;17(1):81). DOI: http://doi.org/10.5334/gh.1151.

Залізовмісні препарати для ­перорального застосування, наприклад сульфат заліза, є доступними засобами та коштують менше, ніж препарати для внутрішньовенного (в/в) використання. ­Однак вважається, що через запалення у пацієнтів із СН може підвищуватися рівень гормону ­гепсидину, який, своєю чергою, пригнічує абсорбцію ­заліза в шлунково-кишковому ­тракті (ШКТ) (Langer et al., 2017; Lakhal-Littleton et al., 2016; Nemeth, 2004; Franchini et al., 2010). ­Усупереч цій ­позиції Е. Niehaus et al. (2015) продемонстрували, що пер­оральне застосування сульфату заліза підвищує рівень заліза в пацієнтів із СН.

Метою рандомізованого подвійного слі­пого ­плацебо контрольованого дослід­жен­ня, яке проводили в Національному серцево-­судинному центрі Харапан Кіта на базі клі­ніки Універси­тету Індонезії (Джакарта), ­стало визначення ефективності перорального ­застосування препаратів заліза, а саме суль­фату заліза, для поліпшення рівня функціональних можливостей пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) лівого шлуночка (ЛШ) і ЗДА. 

Учасників дослід­жен­ня відбирали за такими критеріями: ­пацієнти віком від 18 до 75 років із ФВ ЛШ <45%, із функціональним класом II‑III за NYHA, які отри­мували ліку­вання ­згідно з настановами, мали рівень ­гемоглобіну (Hb) <130 г/л (чоловіки) і <120 г/л (жінки), рівень феритину <100 нг/мл або 100‑300 нг/мл коефіцієнт насичення трансферину залізом <20%, швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) >30 мл/хв/1,73 м2. ­Критеріями виключення були: активні крово­течі, інфекція, злоякісні процеси, гематологічна патологія, пептична виразка, непереносимість сульфату ­заліза, отримання заліза в/в упродовж останнього ­місяця, імплантований постійний водій ритму, внут­рішньосерцевий дефібрилятор або пристрій для серцевої ресинхронізуючої терапії, рівень N-кінцевого ­пропептиду натрійуретичного гормону (NT-pro BNP) >4000 пг/мл, захворювання печінки з перевищенням нормального співвідношення печінкових транс­аміназ аспартатаміно­трансферази (АСТ)/аланін­амінотрансферази (АЛТ) більше, ніж утричі, вроджені хвороби ­серця, клапанна хвороба серця, ­правостороння СН через леге­неву гіпертензію, проведення ­первинного черезшкірного втручання або операції з аорто-­коронарного шунтування впродовж остан­ніх 3 місяців, інсульт або транзиторна ішемічна ­атака впродовж остан­ніх 3 місяців.

Первинною кінцевою точкою була ­різниця рівня функціональної здатності, визначеного за допомогою тесту із 6-хвилинною ходьбою (6MWT), а вторинною – ​різниця клінічних результатів ФВ ЛШ і профілю заліза через 12 тижнів приймання сульфату заліза або плацебо. Зокрема, 54 учасники, які відповідали зазначеним критеріям, були рандомізовані у дві однакові за кількістю групи: перша отримувала пер­орально сульфат заліза (200 мг) тричі на добу, а друга – ​плацебо впродовж 12 тижнів. На початку дослід­жен­ня учасники пройшли низку тестів: лабораторне визначення профілю ­заліза, функції нирок, рівня NT-pro BNP, а також ехокардіографію і 6MWT. Через 12 місяців терапії ­тести ­виконали повторно. На старті дослід­жен­ня зазначені показники, а також частково в учасників, що мали певний функціональний клас за NYHA (пере­важно ІІ чи ІІІ), у двох групах були подіб­ними. Рівень функціо­нальної здатності, який визначали за допомогою 6MWT, на старті становив 300±85 м для групи сульфату заліза і 309±75 м для групи ­плацебо. Рівень Hb становив 116±18 г/л і 130±10 г/л ­відповідно, а феритину – >0,001 мг/л в обох групах. Учас­ники обох груп отримували подібну терапію СН згідно з настановою.

Через 12 тиж. у ­групі, яка ­отримувала сульфат заліза, порів­няно з групою ­плацебо зафіксували суттєве ­збільшення: ­рівня функціональної здатності (46,23±35 м ­проти 13,7±46 м, p<0,001, 95% довірчий інтер­вал [ДІ] від -86,8 до -33,2); ­рівня Hb (127±18 г/л проти 113±10 г/л, p=0,004, 95% ДІ від -2,3 до -0,4); рівня фери­тину (207,3±104 нг/мл проти 111,7±81,4 нг/мл, p=0,001, 95% ДІ від -160 до -41,87); коефіцієнта насичення трансферину залізом (29,5±10,4% проти 20±10,6%, p=0,008, 95% ДІ від -16,3 до -2,6).

У дослід­жен­ні через 12 тижнів застосу­вання сульфату заліза спостерігали поліпшення функціонального класу за NYHA порівняно з пла­цебо з p=0,01 (таблиця).

Таблиця. Зміна співвідношення пацієнтів із різними функціональними класами за NYHA через 12 тиж. перорального застосування сульфату заліза або плацебо

Значної різниці щодо частоти виник­нення побічних ефектів в обох групах впродовж 12 тижнів не виявлено. У ­кожній із груп було по два випадки тяжких шлунково-­кишкових побічних ефектів. Відомо, що у групі застосування сульфату ­заліза зафік­совано п’ять, а в групі плацебо – сім нетяж­ких шлунково-­кишкових побічних ­реакцій. Не встановлено значущої різ­ниці щодо ­рівня NT-pro BNP (зокрема, сульфат заліза –1625±1233 пг/мл ­проти плацебо – 2055±1931 пг/мл; p=0,3; 95% ДІ від -478 до 1682), а також щодо величини ФВ ЛШ (сульфат заліза 37+10,3% проти плацебо 34,8+12,2%; p=0,5; 95% ДІ від -9,8 до 5,4) через 12 тижнів дослідження.

У рандомізованому подвійному сліпому плацебо контрольованому дослід­жен­ні ви­вчали вплив пер­орального застосування препарату заліза в пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА. За результатами 6MWT і ­функціонального класу за NYHA, підтверджено значне ­підвищення рівня функціональної здатності ­через 12 тижнів лікування сульфатом ­заліза порівняно з плацебо. Таку терапію ­пацієнти пере­носили добре, між групами застосування сульфату заліза і плацебо не виявлено значної різниці щодо частоти виникнення побічних ефектів. У дослід­жен­ні продемонстровано доцільність застосування сульфату заліза пер­орально по 200 мг тричі на добу впродовж 12 тижнів для підвищення рівня функціональної здатності і відновлення профілю заліза. Через 12 тижнів фіксували підвищення рівня Hb на 9 г/л, феритину – ​на 69%, трансферину – ​на 88%, що можна порівняти з результатами в/в застосування препаратів заліза, зокрема в дослід­жен­нях FAIR-HF і CONFIRM-HF (Anker et al., 2009; Ponikowski et al., 2014). 

Підвищення рівня функціональної здатності згідно з результатами тесту із 6-хвилинною ходьбою було порівнянним з отриманим у згаданих дослідженнях, що підтверджує переваги відновлення профілю заліза у пацієнтів із СН і ЗДА. 

Поліпшення профілю заліза та ­відновлення гемоглобіну в пацієнтів в описаному дослідженні свідчать на користь всмоктування  заліза в ШКТ. Отже, вплив високого рівня гепсидину на ефективність пероральних препаратів заліза у пацієнтів із СН і ЗДА залишається темою для дискусій. Щодо відсутності значущого впливу ліку­вання сульфатом заліза на рівень NT-pro BNP у крові і ФВ ЛШ, то автори дослід­жен­ня припускають, що 12 тижнів – ​замалий ­період часу для стійкого поліпшення функції міокарда.

Нормалізація лабораторних показників обміну заліза в дослід­жен­ні дає змогу ­припустити, що в ШКТ відбува­ється абсорбція заліза. ­Раніше вважали, що пероральне ­застосування препаратів заліза не є ефективним у пацієнтів із СН і ЗДА через високий ­рівень гормону ­гепцидину (von Haehling et al., 2011; Saxena et al., 2019; De Las Nieves et al., 2020; Jankowska et al., 2012). Втім, роль гепсидину в пацієнтів із СН і ЗДА досі обговорю­ється, оскільки отримані дані є супереч­ливими. Так, суперечливі результати щодо пер­орального застосування заліза пацієнтами із СНзнФВ і ЗДА були отримані в дослід­жен­ні IRONOUT HF (Lewis et al., 2017). Після 16 тижнів застосування ­препарату (по 150 мг двічі на добу), що містив комплекс ­заліза з полі­сахаридами, не спостерігали суттєвої зміни рівнів ­феритину, трансфе­рину і функціональної здатності (у 6MWT). Отриманий результат ­можна пояснити різницею у препаратах ­заліза. ­Вважається, що комплекс заліза з полісахаридами ­переноситься краще, ніж сульфат заліза (Saha et al., 2007). Проте у зазначеному дослід­женні не виявлено значної різниці щодо побічних ефектів між групами сульфату заліза і ­плацебо. Водночас в інших дослід­жен­нях отримано вищі показники відновлення рівня заліза в разі приймання заліза Fe+2 порівняно з Fe+3 без суттєвих відмінностей щодо побічних ефектів (Zdravkovic et al., 2019; Powers et al., 2017).

У рандомізованому дослід­жен­ні BESTIRON, у якому порівнювали ефективність ­комплексу заліза з полісахаридами і сульфату заліза для ліку­вання аліментарної ЗДА у дітей, за 12 тижнів застосування сульфату заліза забезпечило більше підвищення рівня гемоглобіну (Powers et al., 2017). 

За даними дослід­жен­ня IRON-HF, застосування як суль­фату заліза, так і цукрату заліза в/в протягом 5 тижнів у пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА підвищувало рівень феритину і транс­ферину (Beck-da-Silva et al., 2013).

У дослід­жен­ні ­IRON-HF не ­спостерігали ­поліпшення фізичного стану ­після 5 тижнів застосування сульфату заліза, ­тобто для підвищення рівня функціональної здатності пацієнтів із СН і ЗДА необхідно щонай­менше 12 тижнів. Отже, вчені ­дійшли висновку, що пер­оральне застосу­вання сульфату заліза ­можна використовувати як альтернативу в/в ­введення заліза для віднов­лення профілю заліза і поліпшення рівня функціональної здатності у пацієнтів із СНзнФВ і ЗДА.

Підготувала Тетяна Ткаченко

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (86) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Контроль глікемії у невідкладній кардіології

У червні минулоріч відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології», присвячена сучасним аспектам діагностики та лікування гострої серцево-судинної патології. Чималу увагу було приділено питанням контролю ключових показників гомеостазу, які значною мірою впливають на подальший прогноз і виживаність таких пацієнтів. Лікар спеціалізованого відділення інтенсивної терапії (ВІТ) і реанімації кардіологічного профілю ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ) Анастасія Валеріївна Немирська присвятила свою доповідь проблемі порушень метаболізму глюкози, їхній корекції за невідкладних станів....

13.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ускладнення артеріальної гіпертензії у вигляді порушення серцевого ритму. Що трапляється найчастіше?

28-29 листопада минулоріч в онлайн-режимі відбулася науково‑практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря». Чималу увагу було приділено питанням ускладнень АГ, із‑поміж яких до найчастіших і найзагрозливіших для життя належать порушення серцевого ритму. Про місце та роль своєчасної превенції фібриляції передсердь (ФП) на тлі АГ та оптимізацію фармакологічної підтримки таких пацієнтів розповіла старший науковий співробітник відділу аритмій серця ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Олена Миколаївна Романова. ...

12.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Багаторічний досвід використання гіполіпідемічної терапії: ефективність та безпека

Серцево-судинні захворювання (ССЗ), ключовою патогенетичною ланкою яких є атеросклероз, залишаються основною причиною смерті та інвалідності в усьому світі. Відомо, що основний фактор ризику атеросклерозу – ​це дисліпідемія, зокрема порушення показників холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ); препаратами вибору, що ефективно нормалізують ХС ЛПНЩ, є статини. Їхня дія уповільнює прогресування атеросклерозу та зменшує ймовірність серцево-судинних (СС) подій і летальних випадків....

12.03.2024 Гастроентерологія Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Вплив стресу на організм людини

Стрес – ​пристосувальна реакція, яка підвищує шанси на виживання в критичних умовах за рахунок позитивного мобілізувального впливу. Втім, ця реакція є корисною для організму людини лише за короткочасного стресу. Тривалий стрес спричиняє виснаження захисних механізмів і розвиток патологічних змін із боку багатьох органів та систем. Залежно від типу, часу впливу та тяжкості подразника стрес може чинити різноманітний вплив – ​від порушень гомеостазу до розвитку серйозних ускладнень з боку органів і систем. Окрім того, стрес може бути як провокувальним, так і обтяжливим фактором для багатьох захворювань і патологічних станів. У цьому огляді висвітлюватимуться ключові патофізіологічні аспекти впливу стресу на основні фізіологічні системи організму людини. ...