Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу

22.01.2024

Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу.

Незважаючи на безсумнівний успіх вивчення патогенезу, ЦД залишається на піку проблем сучасної медицини, оскільки це найпоширеніша ендокринна патологія серед осіб працездатного віку. За даними IDF, у 2045 р. очікується збільшення кількості пацієнтів із ЦД до 700 млн. У структурі ЦД 2 тип залишається найпоширенішим і складає ≈90% усіх випадків діабету.

ЦД в Україні

За даними дослідження «Аналіз системи лікування та розрахунок економічних втрат від ЦД в Україні», проведеного в 2020 році Київською школою економіки, щорічні втрати для України через ЦД становлять 104 млрд грн (або 2,5% ВВП країни).

Основна причина смерті та інвалідизації хворих із ЦДне безпосередньо ЦД, а його ускладнення. Майже пацієнтів із діабетом частіше хворіє на термінальну ниркову недостатність, має діабетичну ретинопатію, яка є основною причиною втрати зору в осіб працездатного віку. Пацієнти з діабетом частіше мають кардіоваскулярні захворювання. Крім того, кожні 30 с у світі ампутують нижню кінцівку внаслідок ЦД.

Ураження кишечнику не спричиняє інвалідизації чи смерті пацієнтів, але суттєво погіршує якість їхнього життя; майже 75% хворих із діабетом мають різні гастроентерологічні скарги, як-от нудота, сповільнення евакуації шлунка, здуття живота, абдомінальний біль, діарея, закрепи, абдомінальний дискомфорт.

Клінічні прояви можуть бути розподілені на 3 основні групи: функціональні ушкодження (синдром подразненого кишечникуСПК, функціональна діарея, функціональний закреп), запальні (запальні захворювання кишечнику, дивертикуліт, ішемічний коліт), новоутворення. Останніми роками багато уваги приділяється діабетичним ентероколопатіям (ДЕКП), які можуть бути перехідною ланкою між функціональними та запальними ураженнями травної системи.

Автономна діабетична нейропатія при ДЕКП має особливе значення. Діабет асоціюється зі змінами розмірів і зменшенням кількості нейронів, а також нейродегенеративними змінами, пов’язаними з аксональним набряком. Ці висновки зроблено на основі виявлених змін у міжм’язових нервових сплетеннях різних відділів шлунково-кишкового тракту. Через пригнічення або дисбаланс стимулювальних й інгібувальних нейротрансмітерів порушується передача нервового імпульсу віссю «мозоккишечник», що може зумовити зміни моторики кишечнику в хворих на ЦД.

Оксидативний стрес за ДЕКП

Під час окиснення глюкози виділяється значна кількість активних форм кисню, знижується біодоступність оксиду азоту. Внаслідок цього утворюється сильний оксидантпероксинітрит, який через низку реакцій блокує роботу калієвих каналів, відповідальних за вазорелаксацію. Крім того, в разі ЦД порушуються процеси відновлення цілісності ендотеліального шару. Це відбувається за рахунок зменшення кількості ендотеліальних прогеніторних клітин і погіршення їхніх функції. Оксидативний стрес та ендотеліальна дисфункція погіршуються в разі різких коливань глікемії.

Однією з важливих ланок патогенезу в хворих із функціональною патологією кишечнику є порушення кишкової мікробіоти у вигляді синдрому надлишкового бактеріального росту (СНБР). Водневі та метанові дихальні тести з лактулозоюскринінгові методи визначення СНБР. Значну увагу наразі прикуто до ролі порушення кишкового бар’єра. Потрібно зауважити, що в пацієнтів із СПК, незважаючи на зміни мікробіому, проникність кишкового бар’єра страждає менше, ніж у хворих із ДЕКП.

Дослідження

Метою дослідження було проаналізувати частоту та особливості ураження кишечнику в хворих на ЦД 2 типу, а також запропонувати маркери діагностики ДЕКП. Обстежено 137 хворих із ЦД 2 типучоловіків і жінок віком від 39 до 67 років (середній вік – 53 роки), а також 30 хворих мали СПК і 30 практично здорових осіб. Ураження кишечнику виявлено в 93 (67%) хворих на ЦД 2 типу. Після ретельного диференціально-діагностичного дослідження встановлено неспецифічний виразковий коліт в 1 особи (0,7%), ішемічний колітв 1 хворого (0,7%), дивертикульоз товстої кишкив 19 пацієнтів (14%), ДЕКПу 72 (52%) хворих.

Усім проведено стандартні методи дослідження, а також оцінено глікемічний профіль, рівні транс­формувального фактора росту β (TGF‑β1) та судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) у плазмі крові. Пацієнтам із гастроентерологічними скаргами проведено водневий дихальний тест із лактулозою для діагностики СНБР. Окрім того, хворим проведено колоноскопію з біопсією.

Діагноз ДЕКП установлювали пацієнтам із ЦД, котрі мали скарги на абдомінальний біль і дискомфорт, пов’язані з порушеннями випорожнень, за наявності мікро- та макроангіопатії, а також проявів автономної нейропатії. Діагноз СПК установлювали згідно з Римськими критеріями IV.

Клінічні прояви ДЕКП характеризувалися порушенням випорожнень з абдомінальним болем у 43 (58%) пацієнтів, без абдомінального болюв 29 (40%) осіб, з яких із закрепами складали 19 (26%) та з діареєю 10 (14%). Водночас домінувальною скаргою в хворих із СПК був абдомінальний біль у поєднанні з порушенням випорожнень зі змінами консистенції калу. Серед хворих із СПК переважали пацієнти із закрепами24 (40%), СПК із діареєю виявлено в 19 (32%) хворих, змішаний СПК діагностували в 17 (28%) пацієнтів.

У хворих із ДЕКП декомпенсація ЦД була більшою, ніж за відсутності ДЕКП. Крім того, виявлено, що макросудинні ускладнення більше характерні для хворих із ЦД без ураження кишечнику. Водночас мік­росудинні прояви та прояви автономної нейропатії спостерігалися в пацієнтів із ДЕКП.

СНБР виявлено в 53 пацієнтів із ЦД, за супутньої ДЕКП такі зміни виявлено майже в 73%. Серед хворих на ЦД без ураження кишечнику СНБР був присутній у 23%. Було визначено зміни кишкових ентеротипів у пацієнтів із ЦД 2 типу. Всього в групі хворих із ЦД спостерігали зниження Bacteroides за підвищеного рівня Firmicutes і незначне підвищення Actinobacteria (табл.), збільшення кількості інших ентеротипів. Це може свідчити про нарощення дисбіозу за рахунок умовно-патогенної флори (можливо, й анаеробної). Крім того, виявлено збільшення співвідношення Firmicutes до Bacteiroides. Також спостерігали зниження показників одного зі штамів регуляторної продукувальної флориF. prausnitzii.

Таблиця. Зміни кишкових ентеротипів

Тип бактерій (%)

Здорові (n=30)

СПК (n=30)

Всього ЦД 2 типу (117)

ДЕКП і ЦД 2 типу (n=72)

ЦД 2 типу без уражень кишечнику (n=45)

Bacteroides

42,5

29,3

30,4

26,9

36,0

Firmicutes

35,0

38,6

40,2

42,2

37,1

Actinobacteria

17,0

22,4

19,3

19,9

18,2

Інші

5,5

9,7

10,1

11,0

8,7

F. prausnitzii

5,9

3,4

3,8

3,2

4,7

Ендоскопічно в пацієнтів із ДЕКП і ЦД спостерігалися послаблення та згладжування судинного малюнка, тоді як у пацієнтів із СПКпосилення. Набряк та зернистість слизової оболонки більше відзначалися в пацієнтів із ДЕКП, що може свідчити про інтенсивніший запальний процес. Морфологічна діагностика в пацієнтів із ДЕКП (на відміну від СПК) виявила субатрофію секреторних залоз і келихоподібних клітин із тенденцією до зниження слизоутворення, запальну клітинну інфільтрацію. За даними імуногістохімічного дослідження в пацієнтів із ДЕКП спостерігали підвищення тканинного VEGF, зниження клаудину‑1.

Усі хворі отримували лікування згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим із ЦД 2 типу. 30 пацієнтам із ЦД 2 типу та ДЕКП на додаток до цукрознижувальної терапії призначали рифаксимін для корекції дисбіозу в дозі 1200 мг/добу впродовж 10 днів. Суттєве покращення стану через 2 тиж спостерігали в 53% пацієнтів, помірне покращенняв 30%; решті хворих призначили повторний курс рифаксиміну.

За результатами дослідження дійшли висновку, що діагностика ДЕКП може базуватися на клінічних, лабораторних та інструментальних параметрах. ДЕКП виявляється переважно в хворих середнього віку та не завжди супроводжується абдомінальним болем. ДЕКП частіше корелює із СНБР, у цих пацієнтів підвищується рівень прозапальних цитокінів (як у плазмі крові, так і в слизовій оболонці кишечнику). Це потребує додаткової уваги лікарів і відповідного медикаментозного лікування.

Підготувала Ольга Забродська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

21.05.2024 Терапія та сімейна медицина Чи є шанс зменшити шкоду від епідемії тютюнокуріння в Україні?

Тютюнокуріння залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я в усьому світі як сильний і незалежний фактор ризику низки соціально значущих хвороб. У 2022 році куріння спричинило майже 9 мільйонів смертей у всьому світі. Зусилля щодо протидії тютюновій епідемії мали результатом зменшення її поширеності на 34,8% порівняно зі станом на 1990 рік. На думку експертів, ці зміни пов’язані як зі зменшенням кількості людей, які починають курити, так і зі збільшенням числа випадків відмови від куріння. Водночас останніми десятиліттями основні інструменти Рамкової конвенції Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо боротьби проти тютюну, зокрема антитютюнові закони, які мають переважно репресивний характер, втрачають свою ефективність в аспекті зменшення частоти куріння, а отже, позитивного впливу на здоров’я населення. ...

21.05.2024 Терапія та сімейна медицина Важливі термінологічні засади створення україномовної версії Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду

Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям (МКХ) є всесвітнім стандартом діагностичної інформації. Останню версію, 11-й перегляд – МКХ‑11 (ICD-11), ухвалила 72-га Всесвітня асамблея охорони здоров’я в 2019 році; вона набула чинності 1 січня 2022 року. Нині проводиться опрацювання перекладу МКХ-11 з англійської на українську мову групою фахівців різних спеціальностей, залучених Центром громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України....

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сірководень – ​важлива сигнальна молекула в патогенезі серцево-судинних захворювань. Можливості терапевтичного впливу

Серцево-судинні захворювання (CCЗ) не випадково вже багато десятиліть займають першу сходинку серед причин смертності населення не лише в Україні, а й у світі. Попри прискіпливу увагу медичної науки до винайдення нових методів лікування та профілактики, все ще залишається багато запитань, як-от: чому саме ССЗ мають таку поширеність? На думку деяких дослідників, необхідно ретельніше вивчати саме різні ланки патогенезу захворювань серця та судин, адже патогенетичне лікування є найефективнішим. Саме тому нещодавно було виділено серед усіх інших новий регуляторний фактор серцево-судинної діяльності – ​сірководень (Н2S). Знання про його роль у виникненні патологічних станів дозволяє відкрити нові шляхи боротьби з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця (ІХС) тощо. ...

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Атиповий біль при інфаркті міокарда

19-20 березня відбувся онлайн-семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», присвячений міждисциплінарній проблемі, яка є актуальною як для сімейних лікарів, так і для фахівців інших спеціальностей. Спікери – провідні українські спеціалісти-практики; доповіді стосувалися поширених захворювань як у дорослих, так і в дітей, а саме йшлося про гострий коронарний синдром (ГКС), порушення серцевого ритму, плеврит. Було розглянуто та обговорено цікаві випадки із практики, акцент зроблено на диференційній діагностиці. Під час сателітних сесій висвітлено такі теми, як когнітивні порушення під час війни, роль вітаміну D, раціональна антибіотикотерапія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів за остеоартриту, хронічного простатиту, залізодефіциту....