22 вересня, 2024

Оновлення клінічних настанов Американської гастроентерологічної асоціації щодо лікування залізодефіцитної анемії

Дефіцит заліза (ДЗ) є найпоширенішим дефіцитом харчування в усьому світі. У Сполучених Штатах від 1 до 4% чоловіків мають ДЗ, а ще 2% – залізодефіцитну анемію (ЗДА). Принаймні 39% жінок у період передменопаузи та 8% жінок у постменопаузі страждають на ЗДА, а загалом від 4 до 17% жінок мають ЗДА.

Феритин є найчастіше використовуваним маркером для діагностики ДЗ. Нещодавно Американська гастроентерологічна асоціація (AGA) рекомендувала використовувати граничне значення феритину 45 мг/дл для діагностики анемії, оскільки вважалося, що цей рівень має оптимальний баланс чутливості та специфічності. Проте важливо визнати, що пацієнти із запальними станами можуть мати ДЗ або ЗДА при рівні феритину >45 мг/дл (зазвичай <100 мг/дл). У такій ситуації можуть бути корисними підтверджувальні аналізи на насичення трансферину, розчинний рецептор трансферину або ретикулоцитарний еквівалент гемоглобіну.

Після виявлення ДЗ з анемією або без неї потрібно виконати відповідне діагностичне обстеження, включаючи оцінку споживання заліза з їжею, менструальних крововтрат у жінок у передменопаузі та пошук хвороб шлунково-кишкового тракту, що призводять до поганого всмоктування заліза чи втрати крові. Консультування з питань харчування часто допомагає збільшити споживання заліза з їжею, а консультація гематолога може допомогти у складних випадках анемії або якщо є труднощі з доступом до внутрішньовенного заліза.

Пероральний прийом препаратів заліза зазвичай є початковим підходом до лікування, але часто переноситься погано через такі побічні ефекти, як нудота, біль у животі й запор. Через ці побічні ефекти та жорстке регулювання обміну заліза буває важко досягнути потрібної кількості всмоктування заліза в кишечнику, що стимулювало розроблення та збільшення використання внутрішньовенних препаратів заліза. Деяким пацієнтам з тяжким ДЗ або станами, за яких пероральне залізо може погано засвоюватися, можна вводити залізо внутрішньовенно від самого початку лікування.

Метою цього оновлення є огляд варіантів пероральної та внутрішньовенної замісної терапії залізом, а також найкращих практик лікування ДЗ при поширених шлунково-кишкових захворюваннях.

Пероральні препарати заліза

Доступно багато препаратів заліза для перорального прийому (табл. 1) без суттєвих доказів того, що будь-який продукт переважає інший за ефективністю чи переносимістю. Раціональним вибором для початку лікування є солі двовалентного заліза (як-от заліза сульфат) як найдоступніші за ціною. Хоча деякі пацієнти можуть краще переносити інші препарати, як-от бісгліцинат двовалентного заліза, немає доказів їхніх переваг над іншими формами. При пероральному прийомі заліза побічні ефекти є досить частими. За даними метааналізу, запор відзначали у 12% пацієнтів, діарею – у 8% і нудоту – в 11%.

Таблиця 1. Пероральні препарати заліза
Препарат	Приблизний уміст елементарного заліза	Доступні форми
Сульфат заліза	100 мг у таблетці	Капсули, таблетки, розчин
Глюконат заліза	27-38 мг у таблетці	Капсули, таблетки, розчин
Фумарат заліза	150-160 мг у таблетці	Капсули, таблетки, розчин
Полісахаридно-залізний комплекс	Різниться, вміст заліза в мг зазначено в маркуванні препарату	Капсули, розчин
Бісгліцинат заліза	25 мг у таблетці	Капсули, таблетки, розчин

Коли пацієнти починають приймати залізо, у відповідь на терапію підвищується рівень гепсидину в сироватці крові й залишається підвищеним протягом 48 год. Це збільшення рівня гепсидину блокує подальше всмоктування заліза. Тому недоцільно приймати залізо частіше ніж 1-2 раз на день, оскільки це не покращить засвоєння, а лише посилить побічні ефекти.

Деякі дієтичні заходи можуть покращити засвоєння заліза. Недавнє дослідження показало, що при прийомі заліза разом із 80 мг аскорбінової кислоти натщесерце засвоєння заліза покращується. Вітамін С покращує засвоєння, утворюючи хелатну сполуку із залізом, яка запобігає утворенню нерозчинних сполук заліза, та шляхом відновлення тривалентного заліза до двовалентного. Чай і кава є потужними інгібіторами всмоктування заліза, тому їх не слід уживати протягом години після прийому заліза. Хоча пероральне залізо засвоюється краще, якщо приймати його натщесерце, деякі пацієнти краще переносять прийом заліза під час їди. Прийом заліза з м’ясним білком покращує засвоєння. Вживання вітаміну С допомагає засвоювати залізо, навіть якщо в їжі присутні кальцій або клітковина.

Внутрішньовенні препарати заліза

Внутрішньовенне введення заліза показано, якщо пацієнт не переносить пероральне залізо або якщо показники крові чи запаси заліза не покращуються після пероральної терапії. У пацієнтів з анемією рівень гемоглобіну має підвищитися на 1 г/дл протягом 2 тиж постійного прийому пероральних препаратів заліза. Підвищення рівня феритину слід очікувати через місяць. Якщо ці параметри не покращуються, треба розпочати внутрішньовенне введення заліза. Його також слід застосовувати в ситуаціях, коли очікується неефективність перорального заліза через порушення всмоктування: наприклад, у пацієнтів після баріатричної хірургії, з активною запальною хворобою кишечнику (ЗХК) або коли втрата заліза перевищує всмоктування.

Внутрішньовенні форми заліза значно дорожчі, ніж пероральні (табл. 2). Оскільки відмінності між ними в ефективності поповнення заліза та переносимості незначні, перевагу віддають препаратам, які можуть компенсувати ДЗ 1-2 інфузіями. Істинна алергія на внутрішньовенне введення заліза трапляється дуже рідко, майже всі реакції є псевдоалергією, пов’язаною з активацією комплементу, тобто ідіосинкразичними інфузійними реакціями, які можуть імітувати алергічні реакції. При помірних реакціях достатньо припинити інфузію та продовжити введення через 15 хв із меншою швидкістю. При виникненні серйозніших реакцій можуть бути корисні кортикостероїди.

Таблиця 2. Внутрішньовенні препарати заліза
Препарат	Одноразова доза	Режим терапії	Коментар
Карбоксимальтозат заліза	750-1000 мг	Дві інфузії по 750 мг через тиждень або 1000 мг одноразово	Ризик розвитку гіпофосфатемії
Глюконат заліза	125 мг	125 мг 8 разів не частіше ніж через день	–
Деризомальтозат заліза	1000 мг	1000 мг одноразово	–
Ферумокситол	510-1020 мг	Дві інфузії по 510 мг або 1020 мг одноразово	Також використовується як контрастна речовина; потрібно проконсультуватися з радіологом, якщо планується магнітно-резонансна томографія протягом 3 міс після інфузії
Цукрозат заліза	100 мг	200 мг 5 разів або 300 мг 3 рази щотижня	–
Декстран заліза низької молекулярної маси	1000 мг	1000 мг одноразово	–

Залізодефіцитна анемія після баріатричної хірургії

ЗДА дуже поширена після баріатричних процедур, особливо після таких операцій, як шунтування шлунка за Ру, що порушує нормальне всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці. Регульовані шлункові бандажі, ендоскопічна чи хірургічна рукавна гастректомія також можуть спричинити ЗДА. Лікування ЗДА в пацієнтів після баріатричної хірургії передбачає як усунення анемії, так і заходи для покращення засвоєння поживних речовин після операції. Враховуючи нові анатомічні умови після баріатричної хірургії, внутрішньовенне введення заліза є кращим вибором, особливо в тяжчих випадках або коли пероральні добавки неефективні. В одному дослідженні жінок, у яких розвинувся ДЗ після шлункового шунтування за Ру, разова доза заліза внутрішньовенно була ефективнішою та краще переносилася, ніж лікування пероральним фумаратом заліза чи глюконатом заліза. Якщо запаси заліза відновлюються повільно, може знадобитися оцінювання дефіциту інших мікроелементів або пошук джерел хронічної крововтрати.

Залізодефіцитна анемія при запальних хворобах кишечнику

Повідомлялося, що ДЗ та/або ЗДА виникають у 90% пацієнтів із ЗХК, включаючи як хворобу Крона, так і неспецифічний виразковий коліт. Враховуючи численні причини ЗДА при ЗХК, лікування зазвичай спочатку зосереджується на усуненні запалення, котре може спричинити виразки та хронічну крововтрату, а також зменшити всмоктування заліза. Препарати заліза варто призначати всім пацієнтам із ЗХК та ЗДА. Багато досліджень показали, що внутрішньовенне введення заліза є кращим за пероральний прийом у пацієнтів із ЗХК. Поточні консенсусні рекомендації Європейської організації з хвороби Крона та коліту радять внутрішньовенне введення замість пероральних препаратів заліза як терапію першої лінії для пацієнтів з рівнем гемоглобіну <10 г/дл. Незважаючи на це, пероральний прийом заліза може бути доцільним для відібраних пацієнтів із ЗХК та легкою анемією, захворювання котрих клінічно неактивне та котрі здатні переносити пероральний прийом заліза.

Залізодефіцитна анемія та портальна гіпертензивна гастропатія

Портальна гіпертензивна гастропатія (ПГГ) може бути пов’язана із ЗДА та виникає в результаті підвищення тиску в системі портальної вени здебільшого в пацієнтів із цирозом печінки й портальною гіпертензією. Лікування ЗДА в пацієнтів із ПГГ починається з корекції проявів цирозу печінки та портальної гіпертензії, зокрема зі втручань для зниження портального тиску. Із цією метою, зокрема, застосовуються неселективні β-блокатори (наприклад, пропранолол); кілька клінічних досліджень показали їхні переваги в пацієнтів з некровоточивою та кровоточивою ПГГ у вигляді зменшення тяжкості кровотечі та смертності. Ефективні підходи до зниження портального тиску в пацієнтів із цирозом включають використання трансюгулярних внутрішньопечінкових портосистемних шунтів і трансплантацію печінки. Ендоскопічна терапія рідко допомагає пацієнтам із ПГГ, оскільки кровотеча зазвичай відбувається з дифузно розташованих уражень слизової оболонки. Окрім лікування портальної гіпертензії, всі пацієнти із ЗДА та ПГГ мають отримувати терапію залізом, яка може бути пероральною або внутрішньовенною залежно від тяжкості ДЗ. Важливо зазначити, що пацієнти з ПГГ не мають відомих дефектів мальабсорбції, тому пероральної терапії залізом може бути достатньо. Проте немає протипоказань до застосування внутрішньовенних препаратів заліза в пацієнтів із ПГГ, і такий підхід є доцільним у пацієнтів з тяжкою ЗДА.

Залізодефіцитна анемія й ектазія антральних судин шлунка

Антральна васкулярна ектазія шлунка (GAVE) пов’язана з різними хронічними хворобами, включаючи цироз, хронічну хворобу нирок і системну склеродермію. Це непоширена, але часто важка для лікування причина хронічної шлунково-кишкової крововтрати. Незважаючи на відсутність перевірених фармакологічних методів лікування GAVE, терапія ендоскопічним лігуванням або ендоскопічними термальними методами, як-от аргоноплазмова коагуляція чи радіочастотна абляція, сприяє зменшенню крововтрати й потреби в переливанні еритроцитів. Усі пацієнти із ЗДА та GAVE мають отримувати терапію залізом, яка може бути пероральною або внутрішньовенною залежно від тяжкості ДЗ та переносимості.

Залізодефіцитна анемія при целіакії

Целіакія присутня у 2-6% безсимптомних пацієнтів із ЗДА. Пацієнти з целіакією, які мають анемію на момент установлення діагнозу, здебільшого мають вищі рівні антитканинної трансглутамінази та вищий ступінь атрофії ворсинок, аніж пацієнти без анемії. ДЗ виникає при целіакії внаслідок ураження епітеліальних клітин і подальшої атрофії ворсинок дванадцятипалої кишки, що порушує нормальне всмоктування, проте слід виключити інші причини залізодефіциту. У більшості пацієнтів без інших причин втрати заліза анемія покращиться після початку суворої безглютенової дієти навіть без прийому препаратів заліза. Зазвичай покращення статусу заліза відбувається паралельно з нормалізацією гістологічних аномалій у тонкій кишці. Проте близько 20% пацієнтів залишатимуться з ДЗ навіть за умови суворого уникнення споживання глютену. Пероральний прийом заліза разом з безглютеновою дієтою може бути показаний пацієнтам із симптомами, потенційно пов’язаними з ДЗ. Пероральні препарати заліза менш імовірно будуть ефективними в пацієнтів з тяжчим ступенем атрофії ворсинок, тому внутрішньовенне введення заліза може бути показане таким пацієнтам або пацієнтам із серйознішими симптомами залізодефіциту. Внутрішньовенне введення заліза також може бути показано пацієнтам, у яких запаси заліза недостатньо відновлюються в результаті прийому заліза всередину та дотримання суворої безглютенової дієти.

Залізодефіцитна анемія й ангіоектазії тонкої кишки

У пацієнтів зі шлунково-кишковими ангіоектазіями часто виникають повторні шлунково-кишкові кровотечі, які можуть спричинити ЗДА. Діагностика та лікування ангіоектазій можуть бути складними, з тенденцією до повторної кровотечі, незважаючи на терапію. Ендоскопічна абляція методом аргоноплазмової коагуляції є найпоширенішою формою терапії. Гемостатичні кліпси й ендоскопічні склерозанти також можуть використовуватися та мають деякі докази ефективності. Радіочастотна абляція – новіший метод терапії, але є технічно складною й потенційно ризикованою в тонкій кишці, тому вважається експериментальною. Сучасні дані свідчать про те, що допоміжна медикаментозна терапія, включаючи терапію залізом і аналогами соматостатину, може бути корисною для підвищення рівня гемоглобіну, зменшення потреби в переливанні крові та скорочення госпіталізації внаслідок повторної кровотечі. Вибір перорального або внутрішньовенного прийому заліза в пацієнтів зі шлунково-кишковими ангіоектазіями залежить від тяжкості ДЗ, симптомів і переносимості. Антиангіогенна терапія можлива в тих пацієнтів, у яких усі інші форми терапії були неефективними, в центрах, що мають досвід застосування талідоміду.

Висновки

Лікування ЗДА включає як відновлення запасів заліза, так і терапію основного захворювання. Поповнення заліза може відбуватися перорально або внутрішньовенно залежно від етіології та тяжкості залізодефіциту, переносимості пероральних препаратів і ймовірності успішного поповнення пероральним шляхом. Пероральні препарати часто успішно поповнюють запаси заліза, а внутрішньовенне введення є безпечним і ефективним для пацієнтів з тяжким ДЗ або для тих, у кого очікується неефективність перорального заліза.

Резюме рекомендацій

Усі пероральні препарати заліза мають подібну ефективність та безпеку. Препаратом першого вибору є заліза сульфат, найкраще в комбінації з аскорбіновою кислотою.
Внутрішньовенне введення заліза слід застосовувати, якщо пацієнт погано переносить пероральний прийом заліза, рівень феритину не покращується після пробного перорального прийому заліза чи пацієнт має стан, за якого пероральне залізо не засвоюється.
Препарати заліза для внутрішньовенного введення, котрі можуть компенсувати ДЗ за 1 або 2 інфузії, є кращими порівняно з тими, які потребують більш ніж 2 інфузій.
Усі препарати заліза для внутрішньовенного введення несуть однакові ризики; істинна анафілаксія трапляється дуже рідко. Переважна більшість реакцій на внутрішньовенне введення заліза є псевдоалергією, пов’язаною з активацією комплементу (інфузійні реакції), і їх слід лікувати як такі.
Внутрішньовенну терапію залізом слід застосовувати особам, які перенесли баріатричні втручання, особливо ті, що можуть порушити нормальне всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці, та мають ЗДА без ідентифікованого джерела хронічної шлунково-кишкової крововтрати.
В осіб із ЗХК та ЗДА клініцисти спочатку повинні визначити, чи є остання наслідком недостатнього споживання, або всмоктування, або втрати заліза зазвичай через шлунково-кишкову кровотечу. Активне запалення слід ефективно лікувати, щоб підвищити всмоктування заліза чи зменшити виснаження запасів заліза.
Внутрішньовенне лікування препаратами заліза слід застосовувати особам із ЗХК, ЗДА й активним запаленням з порушенням усмоктування.
В осіб із ПГГ та ЗДА для поповнення запасів заліза слід застосовувати насамперед пероральні препарати. Внутрішньовенне залізо слід застосовувати в пацієнтів із кровотечею, що триває, й у тих, які не реагують на пероральне лікування препаратами заліза.
В осіб із ПГГ та ЗДА без іншого ідентифікованого джерела хронічної крововтрати можна розглядати лікування портальної гіпертензії неселективними β-блокаторами.
В осіб із ЗДА, спричиненою ектазією антральних судин шлунка, які погано відповідають на терапію залізом, слід розглянути ендоскопічну терапію з ендоскопічним лігуванням або термічні методи, як-от аргоноплазмова коагуляція.
Пацієнтам із ЗДА та целіакією слід забезпечити дотримання безглютенової дієти для покращення засвоєння заліза. Розгляньте пероральний прийом заліза залежно від тяжкості ДЗ та переносимості з подальшим внутрішньовенним уведенням заліза, якщо запаси заліза не відновлюються.
Пацієнтам із ЗДА з підозрою на кровотечі з ангіоектазій у тонкій кишці треба виконувати глибоку ентероскопію з дистальним прикріпленням для покращення виявлення ангіоектазій і полегшення лікування. Ангіоектазії тонкої кишки можна лікувати за допомогою аблятивної термічної терапії, наприклад аргоноплазмової коагуляції, або механічних методів, як-от гемостатичні кліпси.
Ендоскопічне лікування ангіоектазій має супроводжуватися замісною терапією препаратами заліза. Медикаментозну терапію ангіоектазій тонкої кишки слід резервувати для рефрактерних випадків, коли замісна терапія залізом та ендоскопічна терапія неефективні.

DeLoughery T.G., Jackson C.S., Ko C.W., Rockey D.C. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2024 Aug; 22 (8): 1575-1583. doi: 10.1016/j.cgh.2024.03.046.

Реферативний огляд підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (577), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (577), 2024 р