15 жовтня, 2024

Тактика діагностики та сучасного лікування полінейропатії деяких типів

За матеріалами науково-практичної конференції «Школа НЕПіКа: неврологія, ендокринологія, психіатрія і кардіологія» (20-22 червня, онлайн)

Діагностика полінейропатій є складним процесом у клінічній практиці. Полінейропатії можуть бути спричинені численними факторами, включаючи цукровий діабет, алкогольну інтоксикацію, інфекції, спадкові хвороби, автоімунні процеси, токсини, дефіцит вітамінів та ін. Полінейропатії можуть мати схожі симптоми з іншими ревматичними, судинними, дерматичними хворобами, що потребує ретельного аналізу та проведення диференційної діагностики. 20-22 червня відбулася науково-практична конференція «Школа НЕПіКа: неврологія, ендокринологія, психіатрія і кардіологія», під час якої найкращі лікарі-практики та науковці України поділилися досвідом і практичними рекомендаціями щодо ведення пацієнтів з поширеними соматичними хворобами. Доповідь «Тактика діагностики та сучасного лікування полінейропатії деяких типів» представив завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії ДВНЗ «Ужгородський національний університет», доктор медичних наук, професор Михайло Михайлович Орос.

Полінейропатії – це хвороби периферичної нервової системи, які можуть мати різноманітну етіологію та супутні розлади. Варіанти лікування залежать від причини, тому її слід якомога точніше визначити за допомогою відповідної діагностики. Перші ознаки ураження периферичних нервів спостерігаються майже завжди на нижніх кінцівках, а далі поширюються на верхні кінцівки.

Виокремлюють такі варіанти полінейропатій:

1. Дистальна симетрична, переважно сенсорна нейропатія, що повільно прогресує:

▶ це найпоширеніший підтип периферичної нейропатії, часто спричинений метаболічним станом (діабет), хронічним уживанням алкоголю або нейротоксичними препаратами (хіміотерапія);

▶ ці пацієнти не потребують детального діагностичного тестування, якщо немає ознак атипової нейропатії;

▶ виняток – діагностика хронічної ідіопатичної аксональної полінейропатії, яка зазвичай має доброякісний перебіг.

2. Довготривала нейропатія, що повільно прогресує, з виснаженням м’язів і аномаліями стопи:

▶ переважно моторна (проявляється моторними розладами), починається в дитячому або дорослому віці;

▶ серед діагностичних обстежень пріоритетним має бути генетичне тестування.

3. Нейропатія з підгострим початком та/або проксимальним ураженням:

▶ у цих пацієнтів клінічні прояви вказують на набутий імуноопосередкований стан;

▶ може знадобитися широке діагностичне обстеження.

4. Нейропатія, що швидко прогресує або має підгострий перебіг, з мультифокальними симптомами, нейропатичним болем, вегетативною дисфункцією:

▶ потенційно спричинена васкулітом, амілоїдозом або паранеопластичним синдромом;

▶ пацієнти з цим підтипом мають пройти детальне діагностичне обстеження.

5. Сенсорна атактична нейропатія:

▶ спостерігається втрата пропріоцепції та відчуття вібрації, а також може відзначатися псевдоатетоз (гіперкінези) з відносним збереженням м’язової сили;

▶ основні причини, які слід досліджувати, включають автоімунні, паранеопластичні та мітохондріальні розлади.

Полінейропатія також супроводжує певні патології, що варто пам’ятати клініцистам будь-якого профілю. Їх перелік лектор представив у вигляді таблиці 1.

Таблиця 1. Основні типи полінейропатій і перелік хвороб, за яких вони виникають
Типи полінейропатій	Захворювання (стани), що спричиняють полінейропатії
Полінейропатії генетичного походження	Спадкові рухові й сенсорні нейропатії, порфірія, первинний амілоїдоз
Запальні, автоімунні полінейропатії	Гострий полірадикуліт (синдром Гієна – Барре), хронічна запальна демієлінізувальна полінейропатія, полірадикулоневрити з ураженням черепних нервів, полірадикуліти з ураженням корінців кінського хвоста
Метаболічні нейропатії	Діабетична полінейропатія (симетрична – переважно дистальний тип, асиметрична – переважно проксимальний тип), уремія, цироз, подагра, гіпотиреоз
Полінейропатії через недоїдання або неправильне харчування	Веганство або сувора вегетаріанська дієта
Полінейропатії через дефіцит вітаміну В₁₂ та інші мальабсорбційні розлади	Хронічний гастрит, стан після гастректомії. чутливі до глютену ентеропатії (целіакія, спру)
Полінейропатії внаслідок диспротеїнемії або парапротеїнемії	Множинна мієлома, хвороба Вальденстрема
Полінейропатії при інфекційних захворюваннях	Проказа, свинка, інфекційний мононуклеоз, тиф, паратиф, плямиста лихоманка, ВІЛ-інфекція, дифтерія, ботулізм, бореліоз, гепатит С
Полінейропатії при хворобах артерій	Атеросклероз, ішемічна нейропатія, вузликовий періартеріїт, інші колагенози
Полінейропатії внаслідок дії екзогенних токсичних речовин	Етанол, свинець, миш’як, талій, розчинники, препарати (ізоніазид, талідомід, нітрофурантоїн, антиретровірусні, протипухлинні засоби тощо)
Полінейропатії, що виникають з інших причин	Серогенні (поствакцинальні), саркоїдоз, паранеопластичні, нейропатії критичних станів

Функціонування нервової системи забезпечується 3 типами нервових волокон: моторними, сенсорними й автономними. При диференційній діагностиці нейропатії важливо встановити її топіку: мононейропатія, полінейропатія, мононевральне мультиураження. Своєю чергою, полінейропатія поділяється на аксональну та демієлінізувальну. Суттєва відмінність при встановленні виду нейропатії полягає в отриманні даних електронейроміографії: зниження амплітуди нервової відповіді характерне для аксональної нейропатії, зниження швидкості проведення – для демієлінізувальної. Лектор зазначив, що чітка диференціація можлива на етапі ранньої діагностики полінейропатії, оскільки при тривалому перебігу хвороби можливе залучення як мієлінової оболонки, так і аксона. Симптоми полінейропатії можна класифікувати залежно від того, зачіпають вони сенсорні, моторні або вегетативні волокна (табл. 2).

Таблиця 2. Основні клінічні симптоми при полінейропатії
	Симптоми	Клінічні дані
Сенсорна	Відчуття припухлості й оніміння	Гіпестезія різних якостей, гіпалгезія
	Поколювання, печіння та холодна парестезія	Теплова й холодова алодинія
	Пекучий біль, подібний до удару електричним струмом	Дизестезія, алодинія
	Нестабільність ходи, падіння	Сенсорна атаксія
Моторна	Слабкість, атрофія м’язів	Парези, зниження м’язового тонусу, атрофія м’язів, зниження рефлексів
Моторна	М’язові судоми, фасцикуляції	М’язові судоми при силових пробах, фасцикуляції
Вегетативна	Суха шкіра	Гіпо- й ангідроз
	Випадіння волосся на тілі, зміни шкіри	Трофічні розлади
	Відчуття відблисків
	Дисфункція сечового міхура
	Діарея
	Прискорене серцебиття	Наприклад, тахікардія спокою
	Шлунково-кишкові розлади	Наприклад, гастропарез
	Урогенітальні симптоми	Наприклад, порушення сечового міхура й еректильної функції

При обстеженні пацієнта з ознаками полінейропатії потрібно звернути увагу на тривалість симптомів: поява симптомів і їх тривалість до 2 міс потребує виключення причин гострої полінейропатії, понад 2 міс – виключення підгострих і хронічних форм. Ізольовані асиметричні рефлекси, як-от втрата лише одного гомілковостопного рефлексу, можуть свідчити про мононейропатію або радикулопатію, для котрих доцільним є нетермінове направлення для нервово-м’язового оцінювання. Атрофія дистального відділу гомілки, молоточкові пальці та порожнисті стопи (ступні з високим склепінням) характерні для тривалої нейропатії, яка часто спостерігається при спадкових нейропатіях. Для точної ідентифікації пацієнтів із запальними нейропатіями можна використовувати інструмент діагностичного скринінгу, що включає ознаки початку, поширення та системні особливості. Пацієнти, які отримали позитивний результат скринінгу за допомогою цього інструменту, мають ≥1 з таких ознак: гострий або підгострий початок (<8 тиж до досягнення плато); розподіл, що не залежить від довжини нервів; принаймні 1 системну ознаку (зміни шкіри, втрата ваги, вегетативні симптоми, як-от гарячка, озноб або запалення суглобів). Інструмент скринінгу на 96% чутливий і на 85% специфічний для виявлення запальних нейропатій, включаючи синдром Гієна – Барре, хронічну запальну полінейропатію (ХЗПН), мультифокальні моторні нейропатії, васкулітні та паранеопластичні нейропатії. Хронічна ідіопатична аксональна нейропатія – це термін, призначений для амбулаторних пацієнтів із полінейропатією, що повільно прогресує, зазвичай у віці після 60 років. ХЗПН є хронічним автоімунним захворюванням, що розвивається протягом принаймні 8 тиж. Клінічна картина складається із симетричної, переважно моторної полірадикулонейропатії зі слабкістю як дистальних, так і проксимальних м’язів, арефлексією, парестезією та порушеннями чутливості. Зазвичай ХЗПН має хронічний прогресивний перебіг і рідко – рецидивно-ремітувальний. Існують форми, які мають асиметричний розподіл, а також тільки рухові або тільки сенсорні порушення.

Лектор представив загальні твердження щодо лікування хронічної запальної дистальної полінейропатії (ХЗДП) з огляду на рекомендації Європейської академії неврології / Товариства периферичної нервової системи (EAN/PNS, 2021):

→ Як внутрішньовенний (в/в) імуноглобулін, так і пероральні або в/в кортикостероїди (КС) є препаратами першої лінії для ХЗДП. Рекомендовано в/в уведення імуноглобуліну спочатку 2 г/кг, потім від 0,4 до 1 г/кг/міс із повторним оцінюванням через 3 міс. Найчастіше використовуваний підтримувальний режим в/в імуноглобуліну в клінічних дослідженнях становить 1 г/кг що 3 тиж. У клінічній практиці нижчі дози та триваліші інтервали лікування (наприклад, 0,4-1 г/кг що 2-6 тиж) можуть підтримувати максимальне стійке поліпшення перебігу хвороби. Об’єктивне погіршення наприкінці введення дози перед наступною інфузією в/в імуноглобуліну варто звести до мінімуму: дозу в/в імуноглобуліну можна збільшити або скоротити інтервал інфузії. Поступове зниження дози імуноглобуліну є ефективнішим, аніж раптове скасування.

→ Щодо КС, то рекомендовано преднізолон до 60-100 мг на добу 2-4 тиж, далі 100 мг 1 раз на день із повторним оцінюванням ефективності через 3 міс. Для індукційної та підтримувальної терапії наводяться такі схеми: щодня перорально преднізолон (60 мг на добу) або дексаметазон з імпульсними альтернативами: високі дози дексаметазону 40 мг на добу 4 дні на місяць (6 днів на місяць) загальною тривалістю 6 міс або в/в метилпреднізолон 500 мг на день протягом 4 міс.

→ Рекомендовано також лікування шляхом плазмообміну: плазмаферез 2-3 рази на тиждень 3-6 тиж із подальшим оцінюванням результатів. Кожний сеанс зменшує концентрацію імуноглобулінів G на 45%, після 3-5 сеансів видаляється 90% імуноглобулінів. Ефективність методу еквівалентна такій в/в уведення імуноглобулінів без прямого дослідження. При процедурі існують певні ризики щодо встановлення центрального венозного катетера, розвитку гіпотензії, серцевої аритмії, алергії на альбуміни, гіпокальціємії, анемії, тромбоцитопенії.

→ В/в імуноглобулін слід розглядати як лікування першої лінії при моторній ХЗДП, і він може бути кращим, коли йдеться про короткострокову ефективність лікування (швидша дія) або відносні протипоказання до КС. Пульс-терапія КС може бути кращою для довготривалої ефективності лікування через можливу вищу частоту та більшу тривалість ремісії або коли в/в імуноглобулін недоступний. Настанова EAN/PNS наполегливо рекомендує використовувати підшкірний імуноглобулін для підтримувального лікування ХЗДП.

Друга лінія лікування включає призначення таких препаратів, як азатіоприн, метотрексат, циклоспорин, мофетилу мікофенолат, циклофосфамід, ритуксимаб. Ефективність лікування оцінюється через 3 тиж після початку терапії. Зокрема, за неефективності імуноглобуліну переходять до призначення метотрексату. У клінічному дослідженні, в якому аналізували 60 випадків лікування ХЗДП, використовувалася така схема: метотрексат щотижня 7,5 мг – 4 тиж, 10 мг – 4 тиж, 15 мг – 32 тиж (загальна тривалість лікування – 40 тиж. Більшість пацієнтів мали позитивну відповідь на цю схему лікування. Ритуксимаб також використовується для лікування хронічної запальної демієлінізувальної полінейропатії, є препаратом вибору 2-ї лінії терапії, коли попередні схеми є неефективними. До додаткових препаратів для лікування полінейропатії належать протибольові засоби (прегабалін, дулоксетин, канабіноїди), моторновідновні (прозерин, іпідакрин), ремієлінізатори (вітамін В₁₂, нуклеотиди).

Висновки

Полінейропатії можуть мати схожі симптоми з іншими неврологічними хворобами, як-от міастенія, розсіяний склероз, радикулопатії або центральні порушення. Це потребує ретельного аналізу та виключення інших захворювань. Деякі полінейропатії можуть прогресувати повільно й бути хронічними, інші прогресують швидко та є гострими, що впливає на своєчасність діагностики й початок лікування. Застосування в/в імуноглобуліну або КС настійно рекомендовано як початковий метод лікування в типових варіантах ХЗДП. Переливання плазми рекомендується через 3-6 тиж, якщо в/в імуноглобулін і КС неефективні. В/в імуноглобулін слід розглядати як лікування першої лінії, особливо при моторній ХЗДП. Для підтримувального лікування рекомендовано в/в або підшкірний імуноглобулін, КС. Якщо підтримувальна доза препаратів висока, розгляньте або комбіноване лікування, або додавання імуносупресивного імуномодулювального препарату другої лінії.

Підготувала Катерина Пашинська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (578), 2024 р