25 вересня, 2021

Аритмологія в Україні: сучасний стан, розвиток, досягнення та перспективи

За ініціативою ГО «Всеукраїнська асоціація кардіологів України» та ГО «Всеукраїнська асоціація аритмологів України» 19‑21 травня 2021 року відбулася XI науково-практична конференція Асоціації аритмологів України в режимі онлайн на інтернет-платформі cardiohub.org.ua. Провідні фахівці галузі аритмології представили сучасні лікувально-діагностичні стратегії та поділилися власним досвідом терапії пацієнтів із різноманітними порушеннями серцевого ритму. Учасниками конференції стали лікарі різних спеціальностей, як-от загальна практика – сімейна медицина, кардіологія, електрофізіологія, неврологія, функціональна діагностика тощо.

З вітальним словом до учасників конференції звернулися віце-президент та академік НАМН України, президент Всеукраїнської Асоціації кардіологів України, директор ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Володимир Миколайович Коваленко та віце-президент і академік НАМН України, президент Асоціації серцево-судинних хірургів України, директор ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України», д. мед. н., професор Василь Васильович Лазоришинець.

Вітчизняна інвазивна аритмологія: сучасний стан галузі

Співголова Всеукраїнської Асоціації аритмологів України, завідувач відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Сергійович Сичов розповів про сучасний стан вітчизняної інвазивної аритмології. За його словами, на сьогодні у нашій країні застосовують абсолютно всі методики інвазивної аритмології, що й в усьому світі. Загалом за 2020 р. було здійснене 9381 інтервенційне аритмологічне втручання. Цей показник є дещо нижчим порівняно із 2019 р. (9869 процедур).

Зокрема, в Україні на 1 млн населення в середньому імплантують 147 штучних водіїв ритму серця (ШВРС). За рекомендаціями ВООЗ, даний показник має становити не менш як 200 на 1 млн населення. В Україні до 2013 р. спостерігалося зростання кількості імплантацій ШВРС, а потім з економічних причин відбулося певне зменшення, хоча наразі ситуація дещо покращилася. Так, за 2020 р. було імплантовано 6176 ШВРС, 70% з яких – двокамерні.

Не менш важливою для українців є проблема своєчасного виявлення хворих, які потребують імплантації ШВРС. Необхідно звертати увагу лікарів на скарги пацієнтів, які можуть бути пов’язані з постійною або інтермітивною брадикардією. Зокрема, це запаморочення, синкопе або пресинкопе, втомлюваність, дратівливість, порушення когнітивних функцій, задишка, нерегулярне серцебиття тощо. У нашій державі діє Закон України від 16.10.2012 № 5460-VI про імплантацію електрокардіостимуляторів (ЕКС), відповідно до якого врегульоване питання щодо закупівель ШВРС.

Головними тезами міжнародних рекомендацій стосовно імплантацій ШВРС є:

Відсутній фіксований показник частоти серцевих скорочень (ЧСС), нижче за який показано імплантацію ШВРС. При цьому основне значення при прийнятті рішень має зв’язок брадикардії з симптомами.
Виправданою є спроба зафіксувати електрокардіограму (ЕКГ) під час появи симптомів. Безперечно, імплантацію ШВРС показано пацієнтам з атріовентрикулярною (АВ) блокадою ІІ або ІІІ ступеня незалежно від симптомів (І, С).
Важлива роль інвазивної аритмології у лікуванні серцевої недостатності (СН). Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016), найсучаснішим методом терапії пацієнтів із СН та повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) є ресинхронізаційна терапія (РСТ). Зокрема, РСТ рекомендовано хворим на СН ІІ‑ІV функціонального класу (ФК) за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) зі зниженою (менш ніж 35%) фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) та БЛНПГ із тривалістю комплексу QRS >150 мс незважаючи на адекватне медикаментозне лікування (І, А).

Як зазначив Олег Сергійович, у нашій країні спостерігається позитивна динаміка щодо кількості імплантацій 3-камерних електрокардіостимуляторів із функцією стимуляції (CRT-P) та дефібрилятора (CRT-D) у таких хворих. Загалом 2020 р. українським пацієнтам було імплантовано 303 пристроїв.

Що стосується імплантації кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД) з метою первинної та вторинної профілактики раптової серцевої смерті (РСС) у пацієнтів із шлуночковими аритміями, також спостерігається позитивна динаміка щодо збільшення їх кількості. За минулий рік в Україні було здійснено 260 таких процедур.

Оновлені стратегії ведення пацієнтів із фібриляцією передсердь

У наступній доповіді професор О.С. Сичов представив основні аспекти настанови ESC (2020) щодо ведення осіб із фібриляцією передсердь (ФП). За словами спікера, поява цих рекомендацій торік стала однією з основних подій в аритмології. Так, було запропоновано так званий підхід АВС у лікуванні ФП, де: А – антикоагуляція та профілактика інсульту; В – кращий контроль симптомів; С – супутні захворювання та контроль факторів серцево-судинного ризику.

Важливою складовою контролю симптомів ФП є контроль ЧСС. Зокрема, у проспективному дослідженні було показано, що підвищена ЧСС (>75 уд./хв) у спокої збільшує імовірність РСС у 3,8 раза в чоловіків середнього віку (Jouven et al., 2001). У рекомендаціях ESC (2020) зазначено, що в пацієнтів із ФП та ФВ ЛШ ≥40% препаратами першого вибору для контролю ЧСС є β-блокатори (ББ), верапаміл або дилтіазем, а в осіб із ФП і ФВ ЛШ <40% – ББ та/або дигоксин (І, В). При цьому у вагітних із ФП для контролю ЧСС рекомендовані селективні ББ (І, С).

Фармакологічну кардіоверсію ФП показано лише гемодинамічно стабільним пацієнтам після оцінки тромбоемболічного ризику (І, В). Така процедура є найефективнішою у разі пароксизму ФП, що виник нещодавно. З метою медикаментозної кардіоверсії рекомендоване внутрішньовенне (в/в) введення вернакаланту (крім пацієнтів із гострим коронарним синдромом [ГКС] або тяжкою СН), або флекаїніду, або пропафенону (за умови відсутності структурної хвороби серця).

Слід зазначити, що в осіб із тяжкою структурною хворобою серця або СН для медикаментозної кардіоверсії рекомендоване в/в введення аміодарону (І, А). Також в окремих хворих із виразною симптоматикою та нечастими (від одного разу на місяць до одного разу на рік) епізодами ФП амбулаторно можна використовувати підхід «таблетка в кишені», тобто пероральне приймання антиаритмічного препарату в навантажувальній дозі. Для цього потрібно перевірити безпеку такої стратегії в умовах стаціонара.

Невідкладну електричну кардіоверсію доцільно застосовувати в пацієнтів із ФП у разі гемодинамічної нестабільності або швидкого погіршення гемодинамічних показників (І, В). Що стосується тривалого утримання синусового ритму, в рекомендаціях ESC відзначено можливість призначення дронедарону в осіб із ФП та нормальною або незначно зниженою ФВ ЛШ, а також при ішемічній хворобі серця (ІХС) чи клапанній патології (І, А). Безумовно, найскладнішими є пацієнти із СН зі зниженою ФВ ЛШ, у яких для довготривалого контролю ритму необхідно використовувати аміодарон (клас рекомендацій І).

Проблема поєднання ФП та ГКС

Продовженням розгляду теми ФП у світлі нових рекомендацій ESC 2020 р. став круглий стіл, в якому взяли участь провідний науковий співробітник відділення реанімації та інтенсивної терапії, д. мед. н. Олег Ігорович Іркін та старша наукова співробітниця відділу клінічної аритмології та електрофізіології серця, к. мед. н. Олена Миколаївна Романова (ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України). Доповідачі акцентували увагу слухачів саме на проблемі поєднання ФП та ГКС.

Відомо, що ФП, яка виникає на тлі ГКС відразу або у відтермінованому періоді, збільшує летальність із ГКС практично вдвічі. Аналіз великої кількості досліджень за 2011‑2015 рр. щодо коморбідності ФП і ГКС продемонстрував, що ФП, яка виникає після інфаркту міокарда (ІМ) відстрочено, значно погіршує прогноз таких пацієнтів (Rene et al., 2014; Chao et al., 2015).

Варто зауважити, що будь-яка ФП (вперше виникла та вже наявна до ГКС) підвищує ризик як ішемічних, так і геморагічних подій (Zeymer et al., 2020).

У разі виникнення пароксизму ФП на тлі ГКС насамперед слід оцінити гемодинамічні показники. За умови стабільної гемодинаміки негайну електроімпульсну терапію не проводять. За відсутності гострої СН або гіпотензії слід починати із контролю ЧСС шляхом в/в введення ББ. Серед антиаритміків для медикаментозної кардіоверсії у таких пацієнтів препаратом вибору є аміодарон, основним протипоказанням для застосування якого при невідкладному стані є виразна гіпотензія (І, С). Рекомендована навантажувальна доза аміодарону становить 5 мг/кг маси тіла хворого, розчиняється у 250 мл 5% розчину глюкози і вводиться за період від 20 хв до 2 год.

У симптомних пацієнтів після перенесеного ГІМ та за відтермінованої ФП варіантом вибору для довгострокового контролю ритму є аміодарон у комбінації з ББ. При постійній формі ФП насамперед призначають ББ, які за потреби можна поєднувати з дигоксином. У разі недосягнення цільової ЧСС (в осіб з ІМ бажаною є ЧСС <90 уд./хв) та поєднання ФП зі шлуночковою аритмією доцільне додаткове застосування аміодарону.

Не менш важливим є питання антитромботичного лікування у пацієнтів із ГКС та ФП. Відповідно до настанови ESC (2020) щодо ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST за наявності ФП (оцінка за шкалою CHA₂DS₂-VASc ≥1 бал у чоловіків та ≥2 балів у жінок), слід призначити потрійну антитромботичну терапію протягом тижня після виникнення ГКС із наступним переходом на подвійну з використанням прямого орального антикоагулянту (ПОАК) у рекомендованих дозах з метою профілактики інсульту та один із антитромбоцитарних препаратів, переважно клопідогрель (І, А). При цьому припинення застосування антитромбоцитарних препаратів у хворих на ФП, які приймають ПОАК, можливе через рік після виникнення ГКС (І, В). Використання тікагрелору або прасугрелу в складі потрійної антитромботичної терапії не рекомендоване (ІІІ, С).

Як зауважили лектори, рекомендації Американського коледжу кардіології (АСС) 2021 р. щодо ведення пацієнтів із ГКС та ФП абсолютно співпадають щодо вибору антитромботичної терапії з настановою ESC 2020 р. стосовно лікування осіб із ГКС без елевації сегмента ST.

Інвазивні процедури в аритмології

Завідувач електрофізіологічної лабораторії ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, лікар-кардіолог вищої категорії Сергій Володимирович Лизогуб розповів, які пацієнти з аритміями потребують інвазивного лікування згідно з останніми міжнародними настановами. Зокрема, це рекомендації ESC 2019 р. щодо ведення пацієнтів із суправентрикулярними тахікардіями, рекомендації ESC 2020 р. стосовно ведення хворих на ФП та настанови АСС 2018 р. з імплантації ЕКС.

Одним із найчастіших порушень серцевого ритму, яке потребує інвазивного лікування, є тріпотіння передсердь (ТП). У цьому випадку ефективність радіочастотної катетерної абляції (РЧА) становить 96%. При цьому як короткотривале лікування може бути використана електроімпульсна або медикаментозна терапія, якщо РЧА на момент виникнення аритмії для пацієнта недоступна.

За умови наявності додаткових шляхів проведення збудження у пацієнтів можуть розвиватися орто- та антидромні тахікардії. У таких хворих дуже небезпечною є поява ФП, оскільки існує загроза виникнення шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків. При цьому необхідно проводити РЧА додаткових шляхів проведення, але спершу – відновити синусовий ритм.

За словами Сергія Володимировича, АВ-вузлова тахікардія переважно виникає у жінок. Механізм її розвитку полягає у циркуляції імпульсів між повільним та швидким шляхом проведення АВ-вузла. Найефективнішим методом лікування АВ-вузлової реципрокної тахікардії також є РЧА.

В останніх рекомендаціях АСС (2018) з імплантації ЕКС стосовно дисфункції синусового вузла зазначено, що найчастіше вона пов’язана із віковим прогресуванням фіброзу тканини синусового вузла та міокарда передсердь, який його оточує. Наявність нічної брадикардії зумовлює необхідність скринінгу апное сну. При цьому не існує встановленого мінімуму ЧСС або тривалості паузи, коли вже рекомендовано імплантацію ЕКС.

Зупинка синусового вузла (пауза >6 с) у більшості випадків є симптоматичною та потребує імплантації ЕКС. Проте за наявності таких пауз, зафіксованих під час голтерівського моніторингу ЕКГ в абсолютно асимптомного пацієнта, можна застосувати тактику динамічного спостереження.

У хворих із АВ-блокадою ІІ ступеня Мобітц 2 та ІІІ ступеня (не зумовленою зворотними чи фізіологічними причинами) постійну стимуляцію рекомендовано незалежно від симптомів.

Основи проведення нестандартних процедур в арсеналі лікаря-електрофізіолога

Іншу доповідь С.В. Лизогуб присвятив основним моментам проведення нестандартних процедур в арсеналі лікаря-електрофізіолога. У рекомендаціях ESC (2020) щодо ведення пацієнтів із ФП зазначені її модифіковані (АГ, надмірна маса тіла тощо) та немодифіковані (стать, вік тощо) фактори ризику, які також відіграють важливу роль в осіб із тахі-бради-синдромом. Останній характеризується чергуванням нападів тахісистолії та синусової брадикардії.

У разі ФП дисфункція синусового вузла може розвиватися внаслідок високої частоти передсердних імпульсів. При цьому важливо диференціювати синусову брадикардію як результат дисфункції або відмови синусового вузла та власне медикаментозну брадикардію. У таких пацієнтів перед вибором певної лікувальної тактики слід виключити вплив антиаритміків (як-то аміодарон, соталол, ББ, пропанорм тощо) на роботу синусового вузла.

За умови наявності тахі-бради-синдрому можливими є дві лікувальні стратегії:

ізоляція легеневих вен;
імплантація ШВРС.

Ізоляцію легеневих вен зазвичай застосовують у молодих пацієнтів, без супутньої патології, з пароксизмальною формою ФП, коли відбувається самовільне відновлення синусового ритму. Надалі ця процедура позбавить пацієнтів приймання антиаритмічних засобів.

Імплантація ЕКС є доцільною у пацієнтів старшого віку, за наявності клінічної симптоматики, синкопе в анамнезі, тривало персистувальної форми ФП. Однозначно перевагу імплантації ШВРС слід віддавати у разі розвитку ФП на тлі брадикардії, оскільки попереджання нападів брадикардії за допомогою ЕКС може позбавити хворого пароксизмів ФП.

Нестандартною клінічною ситуацією нерідко стає ТП, що виникає внаслідок АВ-блокади. Так, потрібно пам’ятати про ТП із великим ступенем проведення (6:1 або 7:1), коли на ЕКГ реєструється одне шлуночкове скорочення за наявності 6 чи 7 хвиль F. У таких пацієнтів за допомогою антитахікардитичної стимуляції по передсердях вдається відновити синусовий ритм.

Крім того, доповідач зазначив, що нестандартними процедурами у практиці електрофізіолога він вважає оновлення систем стимуляції. Найпопулярніший ЕКС – VVI, тобто той, який знаходиться у шлуночках і гарантує шлуночкові скорочення. Проте у більшості пацієнтів із цим ЕКС виникає так званий стимуляторний синдром, за якого спостерігається знижена толерантність до фізичних навантажень, що пояснюється однаково незмінною ЧСС (в середньому 60 уд./хв) як у спокої, так і при навантаженні. У таких випадках необхідні оновлення ЕКС на двокамерний ЕКС, який синхронізує скорочення передсердь та шлуночків, в результаті чого контроль ЧСС стає фізіологічним, кардіоресинхронізаційна терапія, або His-стимуляція.

Кардіостимуляція у лікуванні СН

Основні сучасні варіанти реалізації фізіологічної електричної стимуляції серця висвітлив у своїй промові завідувач відділення ультразвукової, клініко-інструментальної діагностики та мініінвазивних втручань ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМН України» (м. Харків), д. мед. н. Дмитро Євгенович Волков. Спікер зауважив, що 1958 р. вперше було виконано тимчасову ендокардіальну стимуляцію та імплантовано епікардіальний пейсмейкер. У середині 70-х рр. з’явилися двокамерні ЕКС як перший етап фізіологічної стимуляції у вигляді синхронізації роботи передсердь та шлуночків. А вже 1994 р. електрофізіолог Cazeau запропонував метод РСТ, що стало революційною віхою у лікуванні пацієнтів із СН.

Сучасним продовженням розвитку електрофізіологічних методів впливу на серце стали методики стимуляції провідної системи серця (ПСС), а саме стимуляції пучка Гіса та ЛНПГ.

У чому ж полягає феномен стимуляції ПСС? Досить часто можна спостерігати декілька морфологій комплексу QRS. Тому для розуміння порогів стимуляції різних структур ПСС необхідно перевіряти їх і на спеціальному програматорі, і при реєстрації звичайної ЕКГ.

Слід зазначити, що на даний час у сучасних міжнародних рекомендаціях високий рівень доказовості метод стимуляції ПСС ще немає (ІІ, А та ІІ, В у американських та європейських рекомендаціях відповідно), оскільки відсутні масштабні клінічні дослідження. Проте практичний досвід як іноземних, так і вітчизняних електрофізіологів (в Україні – це професор Ю.І. Карпенко) свідчать про успішні результати при використанні методів стимуляції ПСС у лікуванні хворих на СН.

Дмитро Євгенович підкреслив, що на сьогодні в їхній клініці вже виконано 22 процедури стимуляції ПСС. При цьому варіанти стимуляції ЛНПГ розглядалися як ефективніші. У багатьох пацієнтів використовували комбінацію традиційної РСТ зі стимуляцією ПСС, що створювало більші шанси отримати ефективну ресинхронізацію ЛШ. Стимуляцію правого шлуночка застосовували найчастіше у тих хворих, кому було показано ІКД.

Із власного досвіду доповідач відзначив, що імплантація електроду в тоншу частину міжшлуночкової перегородки (МШП) приводить до достовірного й виразнішого зменшення тривалості комплексу QRS, ніж у товщу її частину (142±15 vs 153±17 мс).

Комбінація епікардіальної стимуляції ЛШ та стандартної гісової стимуляції є найбільш доцільною в тих хворих, у котрих традиційна РСТ не приносить відмінних результатів.

Роль РСТ у лікуванні СН

Завідувач відділу хірургії складних порушень серцевого ритму та електрокардіостимуляції із рентгенопераційною Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова (м. Київ), д. мед. н. Валерій Павлович Залевський охарактеризував роль РСТ у лікуванні СН. Лектор нагадав слухачам, що практично половина пацієнтів із СН є симптомними. При цьому в 30% таких хворих під час ЕКГ реєструється БЛНПГ, що суттєво погіршує внутрішньосерцеву гемодинаміку. В нормі збудження охоплює обидва шлуночки за досить короткий проміжок часу (20‑25 мс), а при БЛНПГ цей період значно подовжується (≥120 мс). Як наслідок, спостерігаються втрата скоротливої функції задньої стінки ЛШ та формування її аневризми.

За рахунок бівентрикулярної стимуляції:

усувається внутрішньошлуночкова асинхронія;
нормалізується механічна робота серця;
значно покращується систолічна функція міокарда (в окремих випадках ФВ ЛШ збільшується майже вдвічі за невеликий період часу).
спостерігається суттєве зменшення мітральної регургітації.

Однією із основних передумов успіху РСТ є ретельний відбір пацієнтів. Зокрема, під час реєстрації ЕКГ у таких хворих повинні фіксуватися широкий комплекс QRS (>130 мс) та повна БЛНПГ. Важливим фактором, який негативно впливає на результати РСТ, є рубцева тканина в зоні, де заплановано імплантацію електрода (Bleeker et al., 2006). Тому вибір оптимального місця ритмоведення ЛШ, оптимізація програми ритмоведення та ресинхронізації ЛШ, безумовно, покращують ефективність РСТ.

Також Валерій Павлович зауважив, що сьогодні, на його думку, стимуляція правого шлуночка має відійти у минуле, оскільки слід стимулювати виключно ПСС. Це пов’язано з тим, що швидкість проведення імпульсу її структурами набагато вища, ніж у нервових волокнах скелетної мускулатури. Тому нещодавно з’явився і наразі активно розвивається новий метод РСТ – стимуляція ЛНПГ.

Стимуляція ПСС: актуальні тенденції

Про сучасні тенденції в методиці стимуляції ПСС продовжив розповідати керівник регіонального центру кардіохірургії Одеської обласної клінічної лікарні, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 із курсом серцево-судинної патології Одеського національного медичного університету, д. мед. н. Юрій Іванович Карпенко. Протягом останнього десятиліття стрімко зростає науковий і практичний інтерес до методів безпосередньої стимуляції ПСС – прямої стимуляції пучка Гіса і ЛНПГ. На відміну від класичної РСТ та стимуляції правого шлуночка, пряма стимуляція ПСС не змінює геометрію активації лівого та правого шлуночків, а у пацієнтів із повною БЛНПГ дає можливість відновити природну геометрію активації ЛШ, а також, відповідно, форму й ширину комплексу QRS.

Перші оперативні втручання щодо стимуляції пучка Гіса розпочали виконувати ще 20 років тому. Так, в 18 осіб із постійною формою ФП, вузьким комплексом QRS, початково зниженою ФВ ЛШ (<40%) провели стимуляцію пучка Гіса та деструкцію АВ-вузла. В результаті було відзначене достовірне збільшення ФВ ЛШ з 20±9 до 31±11% (Desmukh et al., 2000).

На сьогодні, як вважає Юрій Іванович, домінує саме інтерес до стимуляції ЛНПГ. Засновником цієї методики можна вважати американського електрофізіолога Pugazhendhi Vijayaraman (Інститут Серця Гейзінгера, штат Пенсильванія, США). Він активно впроваджує методику стимуляції ЛНПГ у клінічну практику і вже опублікував чимало наукових робіт із цього приводу.

У 2019 р. стимуляцію ЛНПГ було успішно проведено у 56 пацієнтів із нормальною функцією ЛШ, дистальним ураженням ЛНПГ та показаннями для антибрадикардитичної стимуляції. При цьому спостерігалася зміна «геометрії» комплексу QRS – із широкого до вузького (Hou et al., 2019).

Доказова база відносно стимуляції ПСС тривалий період взагалі була відсутня. Але цьогоріч навесні нарешті було опубліковане невелике клінічне дослідження за участю 50 пацієнтів із симптомною СН зі зниженою ФВ ЛШ <35% та БЛНПГ. Було підтверджено переваги стимуляції пучка Гіса порівняно із класичною 3-камерною стимуляцією серця (Vinther et al., 2021).

Також доповідач зауважив, що 2,5 роки тому методики стимуляції ПСС почали застосовувати у їхній клініці. Було виконано 148 таких процедур у хворих на тяжку СН. Найточнішим предиктором раннього або віддаленого результату є глобальний поздовжній стрейн, який після процедури збільшувався практично вдвічі. Загалом технічно успішної стимуляції ПСС, що полягала у нормалізації комплексу QRS або досягненні його ширини менш як 120 мс, резолюції блокади ЛНПГ, зменшенні механічної систоли ЛШ, було досягнуто у 86% пацієнтів.

Треба підкреслити, що за допомогою методів РСТ можна нормалізувати швидкість проведення збудження по ПСС у ЛШ, і відповідно, досягти його правильної «геометрії», скорочення механічної систоли та збільшення періоду діастоли.

Роль інтраопераційної ехокардіографії при імплантації електрода в ділянку ЛНПГ

Наталія Володимирівна Павлінова, лікар-функціоналіст регіонального центру кардіохірургії на базі Одеської обласної клінічної лікарні, охарактеризувала роль інтраопераційної ехокардіографії (ЕхоКГ) під час імплантації електрода в ділянку ЛНПГ у хворих із показаннями для проведення РСТ. Доповідачка вважає, що інтраопераційна ЕхоКГ є оптимальним методом для оцінки достовірності результатів повної ресинхронізації ЛШ.

ЕхоКГ дозволяє вирішити низку важливих питань, серед яких:

Аналіз анатомії та фізіології МШП, її щільності (наявність гіпертрофії або фіброзу), зон фіброзних кілець, довжини септальної стулки трикуспідального клапана (ТК), наявність регургітації на ТК.
Контроль початкової позиції електрода.
Контроль досягнення електрода ендокарда ЛШ.
Оцінка механічної систоли ЛШ.

Новим ЕхоКГ-показником є щільність МШП, що вимірюється у пікселях. Він допомагає визначити найбільш оптимальну зону МШП, куди здійснюватиметься імплантація електрода.

Динамічними ЕхоКГ-показниками є:

глобальний поздовжній стрейн;
септолатеральна затримка (OWS);
амплітуда петлі;
напруга.

Зменшення тривалості септолатеральної затримки до 100‑120 мс вказує на хорошу ефективність ресинхронізації.

Повторно стандартну ЕхоКГ, під час якої обов’язково оцінюють стабільність положення електрода, виконують наступного дня після ресинхронізації серця, а також через тиждень, 1, 3, 6 та 12 місяців. Правильність розташування електрода обов’язково треба підтверджувати у двох ЕхоКГ-позиціях (як-то 4-камерна апікальна та парастернальна позиція по короткій осі).
***
Також у межах цього секційного засідання було представлено перші результати двох клінічних випадків імплантації електрода в ЛНПГ. Оперативне втручання спільно виконували професор Ю.І. Карпенко та лікар-кардіолог вищої категорії С.В. Лизогуб в електрофізіологічній лабораторії ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України. Процес даних процедур демонструвався в онлайн-режимі.

Перший пацієнт – чоловік 65 років із діагнозом ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, постійна форма ФП, тахісистолічний варіант, СН ІІВ стадії, NYHA III. Другий пацієнт – чоловік 75 років із діагнозом ІХС: післяінфарктний кардіосклероз (2014), АВ-блокада І ступеня, повна БЛНПГ, СН ІІВ стадії зі зниженою ФВ ЛШ.

Відповідно до клінічних діагнозів, ці два хворі абсолютно різні, оскільки тяжкість стану першого переважно зумовлена тахікардіоміопатією, а другого – перенесеним ІМ зі значним зниженням скоротливої здатності ЛШ, що без застосування методів РСТ фактично потребує трансплантації серця.

Після проведеного втручання в обох пацієнтів спостерігалося значне покращення систолічної функції ЛШ. Так, у першого ФВ ЛШ зросла із 32 до 42%, а у другого – із 19 до 28%. Отримані успішні результати свідчать про високу ефективність стимуляції ПСС, зокрема ЛНПГ в осіб із тяжкою СН, а також створюють передумови для подальшого розвитку цих методик та їх активного впровадження у клінічну практику.

Таким чином, програма всіх трьох днів науково-практичної конференції Асоціації аритмологів України була надзвичайно насиченою та цікавою. Безумовно, цей визначний захід став важливою сходинкою безперервного професійного розвитку лікарів різного фаху.

Підготувала Людмила Онищук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (77) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (77) 2021 р.