25 грудня, 2021
Аміодарон і предиктивний нагляд демонструють ідеальні клінічні ефекти в терапії порушень серцевого ритму
Коронарна хвороба, причиною якої є атеросклеротичне ураження вінцевих судин серця, – провідна кардіоваскулярна нозологія, що часто зумовлює клінічно значимі симптоми та стани (Meng et al., 2019). Фактори ризику розвитку коронарної хвороби розподіляються на модифіковані, тобто ті, на які можна впливати, та немодифіковані, що не піддаються корекції. До модифікованих факторів ризику належать психосоціальні чинники, надмірне вживання алкоголю, недостатня фізична активність, нездоровий спосіб життя, діабет, гіпертензія, надлишкова маса тіла й ожиріння, дисліпідемія, тоді як до немодифікованих – ускладнений сімейний анамнез щодо кардіоваскулярних захворювань, вік і стать.
Зазвичай дебют коронарної хвороби серця має чітку кореляцію з такими факторами, як надмірне споживання алкоголю, куріння, надлишкова маса тіла, а також екстремальний рівень фізичної активності, емоційне збудження, стресові ситуації та сезонні зміни (Kudenchuk et al., 2016; Trohman et al., 2019).
Ускладнення та супутні стани коронарної хвороби, як-от аритмія, серцева недостатність, гарячка тощо, становлять серйозну загрозу життю й здоров’ю пацієнтів і підвищують частоту летальних випадків до 10-15% (Ye et al., 2019). Тахіаритмія, яка є частим і небезпечним коморбідним станом, підсилює прояви серцевої недостатності, гострого коронарного синдрому, гемодинамічних розладів і являє собою один із основних факторів, що впливають на госпітальну смертність пацієнтів із коронарною хворобою (Epstein et al, 2016; Moore et al., 2018). Аміодарон (Кордарон) – протиаритмічний препарат широкого спектра; використовується в лікуванні різноманітних серцево-судинних захворювань (Stein et al., 2018). Як продемонстровано в багатьох клінічних дослідженнях, науково обґрунтований та доцільний догляд є незамінним фактором покращення прогнозу для пацієнтів із коронарною хворобою серця і тахіаритмією (Di Biase et al., 2019). Одним із доказових методів спостереження за пацієнтами є предиктивний догляд, що являє собою проспективну модель догляду, яка дозволяє передбачити можливі серйозні ускладнення та зміни в перебігу хвороби, а також вчасно і цілеспрямовано розпочати превентивні й лікувальні заходи (McBride et al., 2017).
Аміодарон і предиктивний нагляд у терапії тахіаритмій: огляд клінічного дослідження
У нещодавній публікації Luo і співавт. описані результати клінічного дослідження, метою якого була оцінка ефективності комбінованого застосування аміодарону та методик предиктивного догляду для покращення прогнозу пацієнтів із коронарною хворобою і тахіаритмією. На відміну від попередніх досліджень, які вивчали лише ефекти аміодарону чи тільки предиктивний догляд у терапії коронарної хвороби і тахіаритмії, це дослідження вперше дозволило оцінити позитивний вплив поєднання цих методів.
У дослідженні взяв участь 101 пацієнт із коронарною хворобою серця і тахіаритмією в анамнезі. Учасники були розподілені на дві групи: група А (n=50) як антиаритмічний засіб отримувала пропафенон, тоді як для лікування групи В (n=51) використовувався аміодарон. Додатково пацієнти обох груп отримували предиктивний догляд. Критеріями включення були відсутність схильності до кровотеч у минулому; наявність клінічних симптомів, як-от гострий коронарний синдром, задишка та пришвидшене серцебиття; серцева недостатність 1-3 ступенів; виражені аномальні зміни на ЕКГ, значне підвищення кількості лейкоцитів і швидкості зсідання еритроцитів; підписання інформованої добровільної згоди. Критерії виключення: серйозні ураження печінки, легень та головного мозку, когнітивні порушення й зміни свідомості, погіршення зору, гематологічні, автоімунні захворювання, а також дисфункції вузлової синоатріальної, атріовентрикулярної провідності.
Для лікування в групі А використовували пропафенон у початковому дозуванні 35-70 мг, розведений у 20-40 мл 0,9% розчину натрію хлориду та призначений внутрішньовенно протягом 10 хв. Якщо ідеальний терапевтичний ефект не був досягнутий, згідно із протоколом дослідження доза пропафенону могла бути збільшена до 105-210 мг; максимально застосоване дозування препарату під час дослідження становило 140 мг. Учасники групи В як початкову терапію отримували аміодарон внутрішньовенно в дозуванні 150 мг, розведений у 20 мл 5% розчину глюкози; якщо терапевтичний ефект не був досягнутий, пацієнт міг повторно отримати 150 мг аміодарону внутрішньовенно.
Для обох груп була проведена оцінка терапевтичних ефектів до та після лікування. Оцінювалися такі показники, як результати моніторингу ЕКГ, вентрикулярна частота серцевих скорочень, повторні епізоди стенокардії, показники конверсії фібриляції передсердь (нормалізації серцевого ритму), частота повторних інфарктів міокарда, а також поява побічних реакцій. За результатами лікування група аміодарону мала значно кращі показники серцевої функції, ніж група пропафенону. В пацієнтів групи В було описане виражене зменшення кінцевого систолічного та діастолічного діаметрів лівого шлуночка, а також кращі показники фракції викиду лівого шлуночка (p<0,05). За даними ЕКГ-моніторингу, в групі аміодарону спостерігалися переваги в скороченні тривалості комплексу QRS, подовженні інтервалу PR і зниженні частоти шлуночкових скорочень (p<0,05). Частота повторних інфарктів і виникнення побічних реакцій у групі В становила 3,92 і 5,88% відповідно, тоді як ці ж показники в групі А були значно вищими та склали 22 і 24% (p<0,05).
Отже, аміодарон у поєднанні з предиктивним доглядом продемонстрував ідеальні клінічні терапевтичні ефекти в терапії тахіаритмій. Спостерігалися значні переваги в покращенні серцевої функції, конверсії фібриляції передсердь, зниженні частоти появи стенокардії, попередженні повторних інфарктів міокарда за мінімального ризику розвитку побічних реакцій.
Предиктивний догляд як новітня модель взаємодії з пацієнтом
Предиктивний догляд – це проспективна модель нагляду за пацієнтами, яка бере до уваги різноманітні фактори ризику розвитку захворювань і загрозливі ситуації, що з’являються в процесі лікування, а також дозволяє заздалегідь проводити відповідні превентивні заходи з метою запобігання розвитку ускладнень та досягнення кращих результатів лікування і реабілітації.
Основними принципами предиктивного догляду є:
1) повний та комплексний аналіз і оцінка стану пацієнта;
2) передбачення можливих ризиків і активні дії щодо їхнього запобігання;
3) індивідуальний та пацієнт-орієнтований підхід.
У рамках предиктивного догляду медичний персонал має не тільки виконувати необхідні лікувальні та діагностичні процедури, а й спостерігати за емоційним станом пацієнтів і надавати психологічну підтримку. Для хворих, які мають серцево-судинні захворювання, характерний високий рівень стресу та тривоги; в них можуть розвиватися депресивні та панічні розлади. Саме тому підтримання хороших стосунків медичного персоналу з пацієнтами та своєчасне надання психологічної допомоги відіграє важливу роль у процесі одужання.
У ході дослідження для пацієнтів обох груп застосовувалися такі заходи превентивного догляду:
1) ретельний нагляд за хворими в періоди значного ризику ускладнень. Проводилося підсилене спостереження в період з 09:00 до 12:00, який демонструє високий ризик виникнення ускладнень коронарної хвороби серця і тахіаритмій. Така закономірність пояснюється підвищеною секрецією катехоламінів у ранкові години, що спричиняє збільшення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, підсилення скоротливості міокарда, а також зниження фібринолізу. Ретельніший нагляд за пацієнтами проводився також у перші 10 днів після інфаркту міокарда. Згідно із результатами досліджень, саме в цей час найчастіше з’являються аритмії різних типів; найвищий ризик розвитку порушень серцевого ритму спостерігається протягом перших 24 год після інфаркту міокарда. Причинами високої частоти розвитку ускладнень у ранньому постінфарктному періоді є ураження внаслідок міокардіальної реперфузії, зміни в структурі та натягу стінок шлуночків серця, гостра міокардіальна ішемія, а також порушення активності автономної нервової системи. Отже, превентивний нагляд у періодах високого ризику розвитку аритмії полягав у ретельному моніторингу змін у стані пацієнта, вимірюванні сатурації О2 крові, артеріального тиску, частоти та ритму серцевих скорочень кожні 15 хв, а також проведенні 24-годинного моніторингу ЕКГ. Медичні сестри, котрі здійснювали нагляд, у разі виникнення постійних, парних, поліморфних, мультифокальних порушень ритму, частих шлуночкових тахікардій та екстрасистол були проінструктовані негайно повідомити про ці випадки лікарів, а також бути готовими до проведення реанімаційних заходів;
2) постійний моніторинг лабораторно-діагностичних показників. У зв’язку з тим, що після ішемічного некрозу міокарда може відбутися надмірне збудження автономної нервової системи, в т. ч. блукаючого нерва чи симпатичних нервів, що зумовлює аритмію внаслідок збільшення секреції катехоламінів, проводилося підсилене спостереження за учасниками дослідження з метою раннього виявлення насторожувальних симптомів. Також щодня досліджувалися загальні показники крові, протромбіновий час, рівні електролітів і міокардіальних ферментів;
3) детальніший нагляд за пацієнтками. В клінічній практиці поширеним є пізнє виявлення серцево-судинних ускладнень у жінок. Можливі причини – особливості клінічної картини та даних інструментальної діагностики, що відрізняються від типових проявів кардіологічних захворювань у чоловіків. Через пізню діагностику та неадекватну медичну допомогу жінки мають значно вищу смертність від серцево-судинних ускладнень порівняно із чоловіками. Саме тому в рамках дослідження для медичного персоналу акцентувалася важливість ретельного спостереження за пацієнтками;
4) раціональна фармакотерапія. Медичні сестри, котрі здійснювали нагляд за учасниками дослідження, були проінструктовані щодо правил використання антиаритмічних препаратів згідно з рекомендаціями лікуючого лікаря, належного догляду й оцінки показників життєдіяльності, в т. ч. змін частоти та ритму серцевих скорочень, а також проведення заходів першої допомоги;
5) психологічне консультування. Найчастіше дебют коронарної хвороби та порушення серцевого ритму з’являються раптово і є шокуючими для пацієнтів. Часто в хворих спостерігаються такі психологічні стани, як тривожність, паніка та негативне й песимістичне мислення. Ці явища мають виражений негативний вплив на процес одужання. З огляду на це медичні працівники проводили динамічне спостереження за психологічним станом пацієнтів. У разі необхідності застосовувалися прийоми психологічного консультування з метою зниження психологічної напруги та покращення прихильності до лікування;
6) здоровий спосіб життя. Учасники дослідження отримали поради щодо корекції дієти. Було рекомендовано вживати їжу маленькими порціями та запобігати перенасиченню, щоб зменшити тиск на серце з боку черевної порожнини, а також надавати перевагу продуктам, збагаченим білком і клітковиною, при цьому радикально знизивши споживання солі та жирів. Було суворо заборонено вживати алкогольні напої та курити. З метою пришвидшення реабілітації рекомендувалися помірні фізичні навантаження, режим та інтенсивність яких визначалися з огляду на стан пацієнта.
Висновки: аміодарон як ефективний і безпечний антиаритмічний засіб
Аміодарон (Кордарон) є антиаритмічним препаратом широкого спектра дії, який застосовують як для корекції гострих загрозливих порушень ритму, так і довготривало з метою попередження аритмій. Препарат використовують в терапії надшлуночкових і шлуночкових тахікардій, фібриляції передсердь та шлуночків, AV-вузлової тахікардії, шлуночкових екстрасистол, а також тахікардії при WPW-синдромі.
Аміодарон належить до ІІІ класу антиаритмічних засобів; завдяки блокаді потенціалзалежних калієвих і (меншою мірою) кальцієвих каналів подовжує тривалість потенціалу дії та рефрактерного періоду кардіоміоцитів, знижує автоматизм синоатріального вузла, вповільнює проведення імпульсу на всіх ділянках провідної системи серця, зменшує збудження серцевого м’яза. Препарат пригнічує альфа- та бета-рецептори, зумовлює дилатацію і зниження опірності коронарних судин, зменшує потребу міокарда в кисні. Отже, аміодарон чинить антиангінальну та протекторну дію на міокард в умовах ішемії, що дозволяє знизити ризики виникнення аритмій та постінфарктну смертність. Ефективність препарату в лікуванні гострих і хронічних порушень ритму, покращення показників серцевої функції, зниження частоти появи стенокардії та попередження повторних інфарктів міокарда були підтверджені результатами багатьох клінічних досліджень. Крім того, аміодарон демонструє безпечність у використанні та низьку частоту побічних реакцій.
За матеріалами Luo T. et al. Effect of predictive nursing combined with amiodarone on the treatment of tachyarrhythmia in patients with coronary heart disease. Am J Transl Res 2021; 13 (5): 4987-4994.
Підготувала Ганна Гаврюшенко
