9 жовтня, 2020

Коморбідний пацієнт з АГ, ІХС і ХОЗЛ: раціональний вибір терапії

8-9 липня у форматі онлайн відбулася клінічна школа «Артеріальна гіпертензія – коморбідність та супутні стани», що привернула увагу багатьох вітчизняних фахівців. Сьогодні внаслідок збільшення частки осіб похилого віку в демографічній структурі населення проблема коморбідності набуває особливо важливого значення. Наприклад, ішемічна хвороба серця (ІХС) досить часто трапляється в пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ), артеріальною гіпертензією (АГ) тощо. Звичайно, лікування таких хворих має свої особливості, про які й розповіли професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктор медичних наук Лариса Миколаївна Яковлева та професор кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини ХМАПО, доктор медичних наук Марина Миколаївна Кочуєва.

На початку своєї доповіді професор Л.М. Яковлева зазначила, що метою лікування хворих на АГ та ІХС є не просто зниження артеріального тиску (АТ), а досягнення його чітко визначеного цільового діапазону. Так, цільовий рівень систолічного АТ у пацієнтів з ІХС віком до 65 років має перебувати в межах від 120 до 130 мм рт. ст., понад 65 років – від 130 до 140 мм рт. ст.; цільовий рівень діастолічного АТ – від 70 до 80 мм рт. ст. незалежно від віку. Чому так? Виявляється, що вищі показники систолічного АТ спричиняють зростання навантаження на серцевий м’яз і збільшення потреби міокарда в кисні. Зменшення систолічного АТ до показників нижче 120 мм рт. ст. супроводжуватиметься зниженням перфузії міокарда та падінням надходження кисню.

У лікуванні пацієнтів з АГ та ІХС рекомендують використовувати антигіпертензивні препарати, що мають здатність покращувати симптоми стенокардії. Існує декілька варіантів стартового лікування таких хворих, які схвалені Європейським товариством кардіологів і Європейським товариством із вивчення артеріальної гіпертензії (ESC/ESH):

інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) / блокатор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи + β-адреноблокатор / антагоніст кальцію (АК);
АК + діуретик/β-адреноблокатор;
β-адреноблокатор + діуретик.

Обираючи тактику лікування хворого на ІХС, насамперед доцільно оцінити ризик серцево-судинних (СС) катастроф. Згідно з останніми рекомендаціями ESC із діагностики та ведення пацієнтів із хронічними коронарними синдромами, для цього слід виконати тест із дозованим фізичним навантаженням і виконати розрахунок тредміл-індексу. Якщо цей індекс становить понад 3 бали, ризик СС-смерті вважається високим (перевищує 3% протягом року). У такому випадку слід розглянути можливість проведення реваскуляризації.

Крім того, показаннями до реваскуляризації є стеноз коронарних артерій таких локалізацій: трисудинне ураження з проксимальними стенозами; стеноз стовбура коронарної артерії; проксимальний стеноз передньої низхідної коронарної артерії.

За відсутності показань до реваскуляризації пацієнту необхідно призначити належну антиангінальну терапію за такою схемою:

як першу лінію терапії для контролю серцевого ритму та симптомів використовують β-адреноблокатор та/або АК;
якщо симптоми стенокардії не контролюються β-адреноблокатором або АК, необхідно призначити комбінацію β-адреноблокатора з дигідропіридиновим АК;
комбінація β-адреноблокатора з дигідропіридиновим АК може бути розглянута як стартова терапія першої лінії;
пролонговані нітрати можуть бути розглянуті як друга лінія терапії, якщо стартова терапія комбінацією β-адреноблокатор + дигідропіридиновий АК не дає змоги контролювати симптоми;
у разі призначення пролонгованих нітратів із метою запобігання розвитку толерантності необхідно дотримуватися перерв у їх прийомі;
як друга лінія терапії можуть бути розглянуті нікорандил, івабрадин, триметазидин, якщо симптоми стенокардії не контролюються β-адреноблокаторами, АК і нітратами.

β-адреноблокатори не лише дають змогу контролювати симптоми стенокардії, а й покращують прогноз виживання. Так, багатоцентрове дослідження CORONOR продемонструвало, що застосування β-адреноблокаторів у пацієнтів зі стабільною ІХС зумовлює зниження відносного ризику СС-смерті на 57% порівняно з тими, хто не приймав препаратів цієї групи.

У дослідженні TIBBS вивчали антиангінальну ефективність бісопрололу (оригінальний препарат Конкор^®) і ніфедипіну. Через 4 тиж від початку лікування в пацієнтів, які приймали бісопролол дозою 10 мг/добу, кількість нападів стенокардії та транзиторних ішемічних епізодів за даними дводобового моніторування ЕКГ зменшилася більш ніж удвічі (з 8,1±0,6 до 3,2±0,4 випадку). На тлі терапії цим препаратом у 52,5% хворих епізоди ішемії були усунуті повністю; і, що найважливіше, на 68% знизилася кількість ранкових піків епізодів ішемії (в період із 08:00 до 08:59). Бісопролол порівняно з ніфедипіном забезпечував покращення виживаності надалі та чинив сприятливіший вплив на перебіг ІХС (зниження частоти інфаркту міокарда, госпіталізацій у зв’язку з нестабільною стенокардією).

Призначаючи β-адреноблокатор пацієнту із супутнім бронхообструктивним захворюванням, необхідно враховувати його селективність. Препарат має блокувати саме β1-адренорецептори, котрі локалізуються переважно в міокарді та провідній системі серця, та не впливати на β₂-рецептори, розташовані здебільшого в бронхах. Цим вимогам цілком відповідає Конкор^® – препарат із найвищою селективністю й афінністю до β₁-адренорецепторів серед відомих β-адреноблокаторів.

Хворим, які перенесли інфаркт міокарда, необхідно призначити ацетилсаліцилову кислоту; вона знижує не тільки ризик СС-подій, а й загальну смертність у цієї категорії пацієнтів. Обструктивні захворювання легень (за винятком аспірин-асоційованої бронхіальної астми – БА) не є протипоказанням до призначення ацетилсаліцилової кислоти.

Важливою умовою успішного лікування ІХС є досягнення цільового показника холестерину ліпопротеїнів низької щільності 1,4 ммоль/л або на 50% від його вихідного рівня за допомогою статинів.

Професор М.М. Кочуєва розповіла про особливості лікування ХОЗЛ у хворих із кардіальною патологією.

Поширеність ХОЗЛ

Доповідач звернула увагу, що кардіологи часто не підозрюють про можливість існування ХОЗЛ у своїх пацієнтів, оскільки вважають цю патологію досить рідкісною. Проте, згідно з даними статистики, розповсюдженість ХОЗЛ серед пацієнтів віком понад 60 років варіює в різних країнах від 7,8 до 19,7%. ХОЗЛ не тільки обтяжує перебіг кардіальної патології, а й потребує внесення певних корективів у лікувальний процес. Саме тому кардіологу потрібно обов’язково уточнювати наявність факторів ризику ХОЗЛ (стаж куріння, виробничі забруднення) та його проявів (задишка, кашель із мокротинням, періодичне посилення респіраторних симптомів). Для уточнення діагнозу слід виконати спірометрію.

Лікування пацієнтів із ХОЗЛ і кардіальною патологією

Досить важливими умовами успішного лікування ХОЗЛ є відмова від куріння, збільшення фізичної активності, навчання методам самоконтролю. Для подальшого вибору терапевтичної тактики необхідно визначити, до якої групи належить пацієнт за класифікацією GOLD (А, В, С або D). Препаратами вибору є β₂-агоністи короткої дії, β₂-агоністи тривалої дії, М-холінолітики короткої чи тривалої дії, інгаляційні кортикостероїди. У разі збереження симптомів та/або загострень лікування потрібно переглянути.

Варто зважати, що при супутній кардіальній патології безпечними вважаються лише β₂-агоністи тривалої дії та М-холінолітики тривалої дії; β₂-агоніст короткої дії сальбутамол можна використовувати лише на початку терапії коротким курсом за наявності вираженої задишки. Передозування сальбутамолом спричиняє зростання ризику кардіальних ускладнень. Загалом саме загострення СС-патології є основною причиною госпіталізацій пацієнтів із ХОЗЛ (у 42% випадків), тоді як респіраторні ускладнення – причина лише 14% госпіталізацій.

У хворих на ХОЗЛ значно вища поширеність СС- і цереброваскулярних захворювань:

хронічної серцевої недостатності – в 4 рази;
ІХС – у 2 рази, стенокардії й інфаркту міокарда – у 2,5 раза;
периферичних захворювань артерій і порушень ритму серця – у 2,4 раза;
мозкового інсульту – в 1,5 раза.

Тісний зв’язок ХОЗЛ і СС-захворювань зумовлений такими спільними патогенетичними факторами, як тканинна гіпоксія, оксидативний стрес, ендотеліальна дисфункція, активація нейрогуморальних систем, хронічне системне запалення. Найчастішою супутньою патологією в пацієнтів із ХОЗЛ є АГ.

ХОЗЛ та ІХС

Доведено наявність зв’язку між зниженням обсягу форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) і підвищеним ризиком розвитку ІХС. Поширеність ІХС серед пацієнтів із ХОЗЛ становить 16-53%. ХОЗЛ та ІХС мають загальні маркери СС-ризику: потовщення комплексу інтима-медіа, збільшення швидкості пульсової хвилі, підвищення рівнів фібриногену та С-реактивного протеїну й інших маркерів системного запалення. Лікування ІХС при ХОЗЛ здійснюють відповідно до рекомендацій незалежно від наявності ХОЗЛ.

ХОЗЛ і АГ

Згідно з рекомендаціями GOLD (2020), лікування АГ при ХОЗЛ проводять відповідно до звичних рекомендацій. Немає даних, що селективні β-адреноблокатори підвищують ризик ускладнень при ХОЗЛ; водночас відсутні дані стосовно того, що ХОЗЛ при АГ має лікуватися інакше, ніж без АГ.

ХОЗЛ і порушення серцевого ритму

Аритмії часто трапляються в пацієнтів із ХОЗЛ і навпаки. Так, ризик розвитку фібриляції передсердь (ФП) безпосередньо залежить від величини зниження ОФВ₁. Сьогодні ми маємо докази щодо безпеки β₂-агоністів тривалої дії, М-холінолітиків тривалої дії й інгаляційних кортикостероїдів у разі супутньої ФП. Необхідна особлива увага при застосуванні β₂-агоністів тривалої дії та теофілінів, оскільки ці препарати здатні спричинити ФП і шлуночкові порушення ритму.

Лікування пацієнтів із ХОЗЛ і СС-захворюваннями

Терапія ХОЗЛ має бути ефективною та безпечною. Використання β-адреноблокаторів у цих хворих необхідно обмежувати кардіоселективними засобами. Проте ці препарати лікарі недостатньо використовують у хворих на ХОЗЛ за наявності переконливих показань (серцева недостатність або гострий інфаркт міокарда), а дарма. Наприклад, доведено, що бісопролол зменшує ризик загострень ХОЗЛ, а також кількість випадків смерті таких пацієнтів. Звичайно, перевагу слід віддавати перевіреному оригінальному препарату Конкор^®, який, на відміну від генериків, не впливає на функцію зовнішнього дихання.

ІАПФ можуть спричинити сухий кашель і загострення БА. Саме тому небажано приймати цей клас препаратів за умови поєднання СС-захворювань із ХОЗЛ або БА. Перевагу краще віддавати блокаторам рецепторів ангіотензину ІІ.

Блокатори кальцієвих каналів зумовлюють релаксацію лейоміоцитів бронхів, уповільнюють зниження ОФВ₁, потенціюють бронхолітичний ефект інгаляційних β₂-агоністів і знижують неспецифічну реактивність бронхів. Однак варто враховувати, що ніфедипін може погіршувати нормальне співвідношення перфузія/вентиляція та посилювати гіпоксію. У зв’язку з цим на тлі його постійного прийому рекомендується постійне моніторування сатурації гемоглобіну киснем.

Статини не впливають на стан бронхів і можуть бути корисними при ХОЗЛ, коли призначаються за іншими показаннями.

Діуретики небажано використовувати як терапію першої лінії АГ у пацієнтів із ХОЗЛ, але це не стосується хворих із серцевою недостатністю.

Отже, лікування пацієнтів із коморбідністю є непростим завданням і має враховувати вплив тих чи інших лікарських засобів на супутню патологію. Так, використання β-адреноблокаторів у схемах терапії СС-захворювань у пацієнтів із ХОЗЛ має обмежуватися селективними блокаторами β₁-адренорецепторів. У лікуванні ХОЗЛ у разі супутньої кардіальної патології безпечним є призначення β₂-агоністів і М-холінолітиків тривалої дії.

Підготував В’ячеслав Килимчук

UA-CONC-PUB-092020-029

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.