22 березня, 2025

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2024): основні акценти й оновлення

За матеріалами майстер-класу «Серцево-судинні захворювання і коморбідність – погляд експертів різних спеціальностей»

У грудні минулого року в Івано-Франківську відбувся майстер-клас «Серцево-судинні захворювання і коморбідність – погляд експертів різних спеціальностей». Українські лікарі мали можливість долучитися до заходу онлайн. Провідні фахівці представили проблемні доповіді стосовно ведення пацієнтів з поєднаною серцево-судинною, ендокринологічною, ревматологічною патологією, ознайомили слухачів з важливими аспектами найновіших клінічних настанов. Під час майстер-класу відбулися обговорення у форматі круглого столу, було розглянуто клінічні випадки.

У межах заходу завідувачка відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко провела майстер-клас на тему «УКПМД «Артеріальна гіпертензія» (2024): основні акценти й оновлення». Вона висвітлила важливі для лікарів аспекти, представлені в оновленому уніфікованому клінічному протоколі медичної допомоги (УКПМД) «Гіпертонічна хвороба» та клінічній настанові, заснованій на доказах. Особливу увагу доповідачка приділила питанням ведення пацієнтів з резистентною артеріальною гіпертензією (АГ).

Стосовно АГ спостерігають три парадокси: її легко діагностувати, але виявлення АГ у пацієнтів залишає бажати кращого; хворобу легко лікувати, але результати лікування часто незадовільні; доступним є великий перелік ефективних препаратів, але рівень контролю артеріального тиску (АТ) залишається низьким. Наразі в нашій країні в менш ніж 14% пацієнтів вдається досягнути цільового рівня АТ, тобто <140/90 мм рт. ст. Щоб подолати ці парадокси, слід активно впроваджувати в практичну діяльність сучасні настанови щодо ведення пацієнтів з АГ. Йдеться про Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)» 2024 року. Він ґрунтується на настанові Європейського товариства гіпертензії (ESH) 2023 року, перекладеній українською мовою [1, 2].

УКПМД складається з двох великих частин – це принципи діагностики й надання допомоги на первинній, а також на спеціалізованій ланці медичної допомоги. Дата наступного перегляду – 2029 рік [1].

Згідно з УКПМД залишається актуальною класифікація АГ за ступенями (табл. 1) [1].

Таблиця 1. Класифікація АГ за даними офісного АТ
Категорія АТ	САТ, мм рт. ст.		ДАТ, мм рт. ст.
Оптимальний	<120	та	<80
Нормальний	120-129	та/або	80-84
Високий нормальний	130-139	та/або	85-89
Артеріальна гіпертензія
1 ступінь	140-159	та/або	90-99
2 ступінь	160-179	та/або	100-109
3 ступінь	≥180	та/або	≥110
Ізольована систолічна гіпертензія	≥140	та	<90
Ізольована діастолічна гіпертензія	<140	та	≥90

Для більшості пацієнтів треба прагнути досягнення систолічного АТ (САТ) у межах 120-130 мм рт. ст., діастолічного АТ (ДАТ) – 70-80 мм рт. ст. [1].

Лариса Анатоліївна наголосила, що стадії АГ визначають клінічно з огляду на наслідки клінічного перебігу хвороби (табл. 2) [1].

Таблиця 2. Стадії АГ
Стадія	Характеристика
І	Неускладнена АГ – відсутні об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней, немає хронічної хвороби нирок
ІІ	Наявні об’єктивні ознаки асимптомного ураження органів-мішеней, хронічної хвороби нирок III стадії
ІІІ	Встановлені серцево-судинні захворювання або захворювання нирок

До критеріїв ІІ стадії АГ належить гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ). Для її виявлення достатньо даних, отриманих за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) або ехокардіографії (ЕхоКГ) [1].

Критерії гіпертрофії ЛШ за даними ЕКГ:

індекс Соколова – Лайона >35 мм або R в aVL ≥11 мм;
добуток вольтажу та тривалості Корнелла (+6 мм у жінок) >2440 мм×мс або вольтажний індекс Корнелла >28 мм у чоловіків і >20 мм у жінок.

Критерії гіпертрофії ЛШ за даними ЕхоКГ:

індекс маси міокарда ЛШ >50 г/м^2,7 у чоловіків і >47 г/м^2,7 у жінок (м – зріст у метрах);
у пацієнтів з нормальною масою тіла можливе використання індексації з розрахунку на площу поверхні тіла: >115 г/м² у чоловіків і >95 г/м² у жінок.

Також оцінюють вплив АГ на судини. Ознаками ураження органів-мішеней є:

підвищення жорсткості великих артерій, про що свідчить пульсовий тиск (у людей віком понад 60 років) ≥60 мм рт. ст. Якщо є можливість визначити швидкість поширення пульсової хвилі (ШППХ), то критерієм є каротидно-феморальна ШППХ >10 м/с;
тяжка ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва;
помірне підвищення альбумінурії – 30-300 мг/добу або підвищення співвідношення альбумін/креатинін – 30-300 мг/г;
III стадія хронічної хвороби нирок з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації 30-59 мл/хв/1,73 м².

АГ ІІІ стадії встановлюють лише тоді, коли є об’єктивні ознаки гіпертензивного ураження органів-мішеней і документоване підтвердження наявності АГ у пацієнта в анамнезі. До критеріїв ІІІ стадії належать такі спричинені тривалою АГ стани [1]:

цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака;
ішемічна хвороба серця: інфаркт міокарда, верифікована стенокардія, проведена реваскуляризація міокарда;
серцева недостатність незалежно від її фенотипу, включно з таким зі збереженою фракцією викиду;
захворювання периферичних артерій: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок;
фібриляція передсердь на тлі зумовленого гіпертензією ураження серця;
хронічна хвороба нирок IV-V стадій та/або альбумінурія >300 мг/г.

Професорка зауважила, що наявність АГ ІІІ стадії не є критерієм визначення непрацездатності.

Лікування зазвичай розпочинають із призначення подвійної комбінованої терапії. Застосування адекватних доз і фіксованої комбінації препаратів дає можливість досягти цільового рівня АТ у 60% пацієнтів. Іще 30% пацієнтів потребуватимуть потрійної та бажано фіксованої комбінованої терапії. Якщо потрійна комбінована терапія в максимально переносимих дозах не дає змоги досягти цільового рівня АТ, слід запідозрити резистентну АГ [1]. У такому разі беруть до уваги критерії диференційної діагностики вторинної АГ. Хоча її зазвичай запідозрюють лише в пацієнтів молодого віку, найчастіше показанням до виключення вторинної АГ є саме істинна резистентна АГ.

Для діагностики резистентної АГ треба виконати амбулаторне моніторування АТ, щоб пересвідчитися, що в пацієнта немає ефекту білого халата. Обов’язково слід оцінити прихильність до лікування, тому що у великій кількості випадків саме неприхильність до лікування та/або приймання менших доз препаратів є причинами псевдорезистентності [1]. В Україні немає можливості оцінювати прихильність до терапії за допомогою фармакологічних проб з визначенням рівня препаратів у сечі або крові. Застосування опитувальника Моріскі – Грін, який є в додатках до УКПМД, допомагає зорієнтуватися, наскільки пацієнт прихильний до лікування, зосередити увагу на тому, як потрібно приймати антигіпертензивні препарати. Дуже важливою є модифікація способу життя з акцентом на обмеження надмірного вживання солі.

Якщо встановлено, що пацієнт має істинну резистентну АГ, потрібно визначити причину резистентності до лікування антигіпертензивними препаратами. Основні причини вторинної АГ: ниркові, ендокринні й інші (синдром обструктивного апное сну, коарктація аорти) [2]. Серед ендокринних причин вторинної АГ насамперед виключають первинний альдостеронізм як найчастішу причину.

В УКПМД поетапно розписано обстеження, котрі варто призначати пацієнтам для скринінгу (табл. 3). Немає потреби проводити відразу всі обстеження, слід дотримуватися етапності.

Таблиця 3. Ендокринні причини вторинної АГ [2]
Причина (поширеність)	Можливі симптоми, ознаки, знахідки	Скринінгові дослідження
Первинний альдостеронізм (6-20%)	Резистентна АГ; АГ 2 або 3 ступеня; гіпокаліємія / калій крові в межах низьких-нормальних значень; фібриляція передсердь; обструктивне апное сну; інциденталома надниркових залоз; сімейний анамнез первинного альдостеронізму; ранній інсульт	На першому етапі: альдостерон-ренінове співвідношення в плазмі. Подальше обстеження: КТ надниркових залоз з контрастним підсиленням; подальше спеціалізоване обстеження
Феохромоцитома та парагангліома (<1%)	Епізодичні симптоми: головний біль, підвищене потовиділення, тремтіння, серцебиття; велика варіабельність АТ; маніфестація із серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, аритмії, кардіоміопатія такоцубо)	На першому етапі: вільні метанефрини в плазмі або в сечі. Подальше обстеження: КТ або МРТ з контрастуванням; функціональна візуалізація; генетичне тестування
Синдром Кушинга (2-5%)	Резистентна АГ; легке утворення синців, гіперемія обличчя, місяцеподібне обличчя, атрофія шкіри; проксимальна міопатія; центральне ожиріння, цукровий діабет	На першому етапі: нічний супресивний тест з 1 мг дексаметазону; вільний кортизол у 24-годинній порції сечі; пізня вечірня концентрація кортизолу в слині. Подальше спеціалізоване обстеження
Хвороби щитоподібної залози – гіпер- і гіпотиреоз (1-2%)	Симптоми гіпер- або гіпотиреозу	Вміст у крові тиреоїдних гормонів
Гіперпаратиреоз (<1%)	Гіперкальціємія, гіпофосфатемія	Паратиреоїдний гормон, кальцій крові
Примітки: КТ – комп’ютерна томографія; МРТ– магнітно-резонансна томографія.

Доповідачка звернула увагу на те, що саме резистентна АГ є першим із симптомів майже кожної зі вторинних АГ. Серед інших причин вторинної АГ є обструктивне апное сну, реноваскулярна АГ, для діагностики яких теж варто дотримуватися етапності (табл. 4).

Таблиця 4. Деякі причини вторинної АГ [2]
Причина (поширеність)	Можливі симптоми, ознаки, знахідки	Скринінгові дослідження
Обструктивне апное сну (5-10%)	Хропіння, ожиріння (може бути також у осіб з нормальним індексом маси тіла); ранковий головний біль; денна сонливість	На першому етапі: шкала Епворта. Подальше обстеження: амбулаторна полісомнографія
Атеросклеротичне реноваскулярне захворювання (6-14%)	Резистентна АГ; рецидиви флеш-набряку легень; швидке зниження функції нирок; гостре погіршення функції нирок на тлі використання інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину; генералізований атеросклероз	На першому етапі: дуплексне доплерівське ультразвукове дослідження або КТ- чи МРТ‑ангіографія. Подальше обстеження: КТ- чи МРТ‑ангіографія; інвазивна катетерна ангіографія
Фібромускулярна дисплазія (1-6%)	Ранній початок, тяжка АГ; мігрень; пульсувальний шум у вухах
Коарктація аорти (<1%)	Зазвичай виявляється в дитинстві або підлітковому віці; різниця між рівнем АТ (≥20/10 мм рт. ст.) між верхніми та нижніми кінцівками або між правою та лівою руками; низький кісточково-плечовий індекс; шум між лопатками; дефекти нижніх країв ребер при рентген-дослідженні грудної клітки	ЕхоКГ

Фібромускулярна дисплазія частіше трапляється в жінок, її діагностують у середньому віці. В осіб старшого віку, в яких АГ стала резистентною, слід виключати атеросклеротичне реноваскулярне захворювання.

Для встановлення причини резистентної АГ важливо звернути увагу на медикаментозний анамнез. Регулярне приймання нестероїдних протизапальних засобів є найчастішою причиною зумовленої медикаментами резистентності до антигіпертензивної терапії. Застосування назальних судинозвужувальних засобів може бути причиною підвищення АТ, особливо взимку.

Слід з’ясовувати анамнез щодо вживання наркотичних речовин, адже такі стимулятори, як амфетаміни та кокаїн, спричиняють підвищення АТ. Орієнтовно в 10% випадків приймання комбінованих оральних контрацептивів також можливе підвищення АТ. Трициклічні антидепресанти та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть призводити до підвищення рівня АТ. Препарати для лікування онкологічних захворювань, особливо інгібітори судинного фактора росту, провокують значне підвищення АТ. Приймання анаболічних стероїдів теж може бути причиною резистентності до антигіпертензивної терапії [1].

Л. А. Міщенко підсумувала, що АГ є дуже поширеною хворобою, лікування котрої є доволі простим у 90% випадків. У 10% випадків, а це практично 1 млн пацієнтів, потрібні додаткова увага та проведення диференційної діагностики, щоб лікування було ефективним. УКПМД «Гіпертонічна хвороба» та заснована на доказах клінічна настанова «Артеріальна гіпертензія» 2024 року містять докладну інформацію, необхідну лікарям для надання якісної допомоги пацієнтам з АГ.

Література

Державний експертний центр МОЗ України. Галузеві стандарти та клінічні настанови. Артеріальна гіпертензія [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.dec.gov.ua/mtd/arterialna-gipertenziya‑2.
Mancia G., et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). Journal of Hypertension. 2023; 41 (12): 1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

Підготувала Наталія Горбаль

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (590), 2025 р