22 жовтня, 2020
Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю
Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай.
Роль ендогенного та екзогенного фосфокреатину
ФК був виділений із м’язової тканини ще 1927 р. Він складається з креатину та фосфатного залишку, який є макроергічним. ФК відіграє фундаментальну роль в енергетичних процесах, що супроводжують скорочення м’язів, і використовується для ресинтезу АТФ. Недостатнє постачання енергії, зумовлене уповільненням окисного метаболізму, є ключовою причиною пошкодження міоцитів. Отже, невипадково саме ендогенний ФК у високих концентраціях міститься в міокарді, скелетній мускулатурі, гладких м’язах, мозку, клітинах нервової тканини, сітківці та сперматозоїдах.
Як відомо, утворення енергії в кардіоміоцитах відбувається у мітохондріях. Але основна проблема полягає в тому, як доставити молекулу АТФ від місця її утворення до місця споживання (до міофібрил). Саме ФК може успішно впоратися із цим завданням.
У клітинах серця енергетичні сполуки споживаються м’язовими клітинами: близько 80% – кардіоміоцитами, 10‑20% витрачається на трансмембранний транспорт та функціонування калієвих каналів. При введенні екзогенного ФК спостерігаються дещо інші ефекти. Окрім транспорту, він впливає на тромбоцити, покращує реологічні властивості крові та сприяє відновленню функцій клітинної мембрани, що вкрай важливо під час ішемічного або токсичного ураження. Тобто йдеться про так званий цитопротекторний ефект препарату.
Кардіопротекторна дія фосфокреатину
Більшість досліджень ФК присвячено спортивній медицині, де він широко використовується для своєчасного відновлення спортсменів після інтенсивних навантажень. Щодо клінічної медицини, ФК знайшов своє застосування у кардіохірургічній практиці.
Кардіопротекторна дія ФК зумовлена явищами стабілізації сарколеми та збереженням клітинного пулу аденінових нуклеотидів. Це забезпечується за рахунок інгібування ферментів, які беруть участь у катаболізмі нуклеотидів, інгібування розкладу фосфоліпідів в ішемізованому міокарді та можливого покращення мікроциркуляції в ішемічній ділянці, що відбувається за рахунок інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів.
За даними метааналізу 26 рандомізованих контрольованих клінічних досліджень (n=1948), використання ФК було пов’язане зі зниженими показниками внутрішньоопераційної інотропної підтримки та посиленням спонтанного відновлення серцевого ритму після деактивації аорти. Також ФК знижує ризик розвитку аритмогенних ускладнень та періопераційного пошкодження міокарда, приводить до поліпшення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) у пацієнтів після тяжких кардіохірургічних втручань (Mingxing et al., 2018).
Отже, у разі призначення ФК при гострій та хронічній СН лікарі очікують на відновлення функції серцевого м’яза, а також м’язової сили у цих пацієнтів. Із цього приводу слід звернути увагу на фармакокінетику препарату. Після однократної внутрішньовенної інфузії відбувається швидке дозозалежне збільшення його вмісту в крові до максимального рівня протягом 1‑3 хв. Натомість процес виведення ФК з організму розподілений на дві фази. Перша (швидка) характеризується часом напіввиведення ФК близько 30‑35 хв. Тривалість другої (повільної) фази виведення ФК становить декілька годин. Вміст ФК у сечі починає збільшуватися через 30 хв та досягає максимуму через 60 хв після введення.
Зважаючи на фармакокінетичні особливості ФК, було проведене дослідження за участю дуже складної категорії пацієнтів із гострою СН (ФВ ЛШ <20%), коли арсенал ліків, що зазвичай застосовують, вже був вичерпаний. Стан хворих оцінювали через одну годину після введення ФК за допомогою спекл-трекінг ехокардіографії. Більшість пацієнтів мали позитивну динаміку, що дозволило дійти висновку, що препарат покращує функцію серця (Іркін, 2019).
Церебропротекторна дія ФК та використання у неврології
Якщо говорити про додаткову нішу використання ФК у неврології, слід зазначити, що переважна частина енергії нейронів (90‑95%) витрачається на підтримку різниці потенціалів клітинної мембрани для передачі нервового імпульсу. Підтримання функціонування деяких К+-каналів мембрани та реакцій клітинного синтезу становить 5‑10% витрат енергії. При ішемії мозку запаси ФК швидко вичерпуються. У перші хвилини після припинення кровопостачання в нейронах запаси АТФ поповнюються за рахунок АДФ та фосфату, що вивільняється із ФК. Тож основними задачами при ішемії є відновлення нормального кровотоку та підтримка церебрального, захист клітинних мембран від ішемічного пошкодження, щоб допомогти клітинам пережити ішемічний період та повернутися до нормального стану після відновлення кровотоку.
Механізм церебропротекторної дії ФК включає:
- інгібування руйнувань мембранних фосфоліпідів та їхнє накопичення в ішемізованій тканині;
- інгібування агрегації тромбоцитів (позаклітинний механізм) – покращення мікроциркуляції;
- проникнення ФК всередину клітин та інгібування деградації нуклеотидів з аденіном (збереження енергії та здатності передачі нервових імпульсів).
За результатами багатоцентрового дослідження, проведеного у Чехії, ФК поліпшує стан пацієнтів після ішемічного інсульту, зокрема, позитивно впливає на рівень свідомості, орієнтацію, мовлення та рухові функції (Skrivanek et al., 1995; Gaddi, 2017).
Також наразі триває рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження застосування ФК у комплексній терапії депресивних розладів, результати якого будуть доступні вже найближчим часом (Chen et al., 2019).
Довідка «ЗУ»
На вітчизняному фармринку фосфокреатин представлений препаратом Неотон (порошок для розчину для інфузій, 1 флакон містить фосфокреатину натрію 1 г).
Показанням для застосування препарату є:
- інтраопераційна ішемія міокарда;
- інтраопераційна ішемія кінцівок;
- метаболічні розлади міокарда при гіпоксії (міокардіосклероз, старече серце, кардіоміопатія внаслідок гіпертензії, хронічна ішемічна кардіоміопатія);
- у складі комплексної терапії гострого інфаркту міокарда, гострої та хронічної СН, гострого порушення мозкового кровообігу, енцефалопатії, а також гіпоксичних, ішемічних, травматичних і токсичних уражень ЦНС.
Підготувала Олександра Демецька
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (71) 2020 р.
