3 квітня, 2021
Роль і місце статинів у сучасній профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) вже досить тривалий період продовжують лишатися основною причиною смертності серед населення в усьому світі. Це зумовлює необхідність активного впровадження і застосування у клінічній практиці сучасних методів первинної та вторинної профілактики ССЗ. У листопаді 2020 року відбувся українсько-польський науково-практичний майстер-клас в режимі онлайн, де обговорювалися питання рутинного використання статинів як одного з основних ефективних методів запобігання різноманітним серцево-судинним (СС) подіям.
.jpg)
Президент Всеукраїнської асоціації кардіологів України, директор ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Володимир Миколайович Коваленко охарактеризував особливості статинотерапії в українських реаліях та представив національний протокол із лікування дисліпідемій.
За даними офіційної статистики, в нашій країні у загальній структурі смертності частота летальних випадків, спричинених ССЗ, становить 70%. Це переважно пов’язано з ішемічною хворобою серця (ІХС), базисним патогенетичним підґрунтям для розвитку якої є атеросклероз. Водночас, відповідно до епідеміологічних досліджень, провідними факторами ризику атеросклерозу є артеріальна гіпертензія (АГ) та дисліпідемії.
У зв’язку із цим, протягом останніх 20 років в Україні було розроблено та імплементовано три програми щодо профілактики й лікування ССЗ. Одна з них спрямована на боротьбу з дисліпідемією як у загальній популяції, так і серед пацієнтів із ССЗ. У межах профілактики ССЗ наша держава брала участь в європейському проєкті EUROASPIRE ІІІ, IV, і V щодо ефективності контролю АГ та дисліпідемій.
Результати проведених досліджень показали, що цільові рівні холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) були досягнуті лише в 12% хворих за умови достатньо частого (80% випадків) призначення статинів. Це було зумовлено низькими дозами статинів та поганою прихильністю до терапії. Відомо, що 5 із 10 пацієнтів припиняють приймати препарати даної групи протягом року, що асоційовано зі зростанням частоти СС-подій удвічі та смертності від будь-яких причин – у п’ять разів (De Vera et al., 2014).
На додаток, професор Коваленко зауважив, що в Україні частота призначення статинів є значно нижчою, ніж у європейських країнах (Vancheri et al., 2016). Це свідчить про необхідність активнішого призначення статинотерапії пацієнтам із метою ефективної боротьби з атеросклерозом та його наслідками. Саме статини є найпоширенішими гіполіпідемічними препаратами у світовій клінічній практиці, які здатні знижувати плазмові рівні ХС ЛПНЩ за рахунок пригнічення активності 3-гідрокси‑3-метилглутарил-коензим А редуктази – ключового фермента у синтезі ХС.
Цьогоріч у черговий раз після доповнення відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) були перевидані національні стандарти з лікування та профілактики дисліпідемій, розроблені Асоціацією кардіологів України. Так, усі пацієнти з виявленими дисліпідеміями, зокрема, особи з ІХС та її еквівалентами (периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою аорти, цукровим діабетом), а також безсимптомні хворі на дисліпідемії підлягають обстеженню та терапії за місцем проживання.
Також національна програма щодо боротьби з дисліпідеміями передбачає необхідність скринінгу рівнів ХС та тригліцеридів у кожного пацієнта при зверненні до медичного закладу. За умови підвищення цих показників слід визначити розгорнутий ліпідний профіль крові хворого.
У пацієнтів без клінічних ознак ІХС та атеросклерозу іншої локалізації необхідно встановити наявність факторів ризику (куріння, АГ, ожиріння, цукровий діабет, гіпотиреоз тощо) та оцінити фатальний 10-річний ризик ССЗ за шкалою SCORE. Виділяють чотири рівні загального СС-ризику:
- низький (розрахунковий за SCORE <1%);
- помірний (розрахунковий за SCORE ≥1% та <5% для 10-річного ризику фатального ССЗ);
- високий (розрахунковий за SCORE ≥5% та <10% для 10-річного ризику фатального ССЗ);
- дуже високий (розрахунковий відповідно до SCORE ≥10% для 10-річного ризику фатального ССЗ).
Треба зауважити, що особи з сімейними гіперхолестеринеміями, особливо гомозиготними, розглядаються як пацієнти з орфанними захворюваннями. Вони мають перебувати на обліку в спеціалізованих обласних ліпідних центрах, а за їхньої відсутності – у Центрі сімейних дисліпідемій при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска.
Стратегія лікування дисліпідемій включає немедикаментозні (гіпохолестеринова дієта, корекція маси тіла, підвищення фізичної активності, припинення куріння) та медикаментозні (статини, езетиміб й інгібітори PCSK9) методи.
За словами доповідача, першим кроком медикаментозної гіполіпідемічної терапії є призначення статинів. При цьому обов’язковою є диференціація їхньої клінічної ефективності, титрування до таких доз, які б забезпечили досягнення цільових показиків ХС ЛПНЩ. Під час лікування статинами моніторинг рівня ліпідів рекомендовано здійснювати кожні 8 (±4) тижнів. Після досягнення цільового значення ліпідів слід щорічно раз на рік контролювати їхній рівень, якщо немає підстав робити це частіше.
Результати численних рандомізованих клінічних досліджень довели високу ефективність та безпеку розувастатину в первинній та вторинній профілактиці ССЗ. Зокрема, у дослідженні JUPITER вивчали ефекти розувастатину в осіб без основних факторів СС-ризику, з нормальним рівнем ХС ЛПНЩ, але підвищеним – С-реактивного білка (СРБ). За отриманими результатами, приймання розувастатину в дозі 20 мг/добу супроводжувалося зниженням ризику усіх СС-ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту) на 44% навіть у пацієнтів із нормальним рівнем ХС ЛПНЩ та без ССЗ в анамнезі (Ridker et al., 2009).
У випробуванні VOYAGER було ретроспективно проаналізовано ефективність розувастатину та аторвастатину щодо зниження рівня ХС ЛПНЩ у різних категоріях хворих (n=8496). Так, розувастатин у дозі 40 мг/добу вірогідно ефективніше (55 vs 50%) зменшував вміст ХС ЛПНЩ порівняно з аторвастатином у дозі 80 мг/добу в усіх пацієнтів із дисліпідеміями, атеросклеротичним ураженням судин та цукровим діабетом (Palmer et al., 2016).
Якщо на тлі застосування статинів у максимально переносимих дозах не вдається досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ, другим кроком гіполіпідемічної терапії є комбінація статинів з езетимібом. Езетиміб інгібує всмоктування ХС у тонкому кишечнику шляхом блокування специфічного білка Німана – Піка, який сприяє транспортуванню ХС із просвіту кишечника.
Слід відзначити, що при сімейній гіперхолестеринемії можливим є призначення комбінованої гіполіпідемічної терапії у вигляді статинів, езетимібу та інгібіторів PCSK9 (як-от алірокумаб, еволокумаб, бокоцизумаб).
Цікавим продовженням розгляду питань актуальності статинотерапії та комплаєнсу пацієнтів із ССЗ у реальній клінічній практиці стала доповідь д. мед. н., професора сімейної медицини Пшемислава Кардаса з Лодзинського медичного університету (Польща). За словами спікера, важливою складовою ефективності будь-якого лікування є прихильність пацієнта до терапії.
Низька мотивація у хворих як щодо початку, так і тривалого застосування препаратів дуже часто є однією з основних причин неуспішності призначеного лікування, що призводить до підвищення ризику летальності від того чи іншого захворювання.
Так, в італійському клінічному дослідженні було показано, що ефективність первинної профілактики статинами, а відповідно, зниження загальної смертності та через ССЗ має прямо пропорційний зв’язок із рівнем дотримання режиму лікування. При цьому частота виникнення гострого інфаркту міокарда, інсульту або летальності від усіх причин була вдвічі вищою за умови низького комплаєнсу порівняно із групою пацієнтів, які мали високу прихильність до статинотерапії (Degli Esposti et al., 2012).
У корейському дослідженні за участю 8 тис. пацієнтів було показано, що низька прихильність хворих до статинотерапії після перенесеного ішемічного інсульту супроводжувалася низьким рівнем виживання (Kim et al., 2017).
Декілька років тому професор Кардас провів власне дослідження стосовно комплаєнсу пацієнтів при застосуванні статинотерапії. Так, більш ніж 10% хворих, яким призначають статини, не розпочинають лікування взагалі. Майже 8% осіб при ініціюванні терапії статинами припиняють її вже після завершення приймання першої упаковки препарату. Цікаво, що певний вплив на прихильність пацієнтів до лікування має і період доби, коли потрібно приймати ліки. Зокрема, найгірші результати (46%) були отримані за умови застосування ліків в обідній час, а найкращі (81%) – вранці (Straka et al., 1996).
Варто підкреслити, що погане дотримання пацієнтами режиму призначеного лікування спостерігається також при інших патологічних станах, які мають клінічну маніфестацію та супроводжуються погіршенням загального стану хворих. Так, використання інгаляційних препаратів для лікування хронічного обструктивного захворювання легень припиняє майже половина пацієнтів після першого місяця терапії. При цьому лише 1 із 5 таких хворих продовжує необхідне їм лікування через 12 місяців (Kardas et al., 2012).
Подібна ситуація спостерігається також під час лікування АГ. Так, у середньому 44% пацієнтів в європейських країнах не демонструють адекватного комплаєнсу при антигіпертензивній терапії (Morrison et al., 2015).
Аналізуючи проблему виявлення частих випадків неприхильності хворих до лікування взагалі, ВООЗ запропонувала виділити п’ять основних груп чинників, що впливають на комплаєнс (Sabate et al., 2010):
- Фактори, пов’язані з пацієнтами.
- Фактори, пов’язані з захворюваннями (наприклад, асимптомність патології).
- Фактори, пов’язані з системою охорони здоров’я (наприклад, доступність тих чи інших ліків).
- Соціально-економічні фактори (наприклад, дороговартісне лікування).
- Фактори, пов’язані з лікуванням (наприклад, наявність значної кількості побічних ефектів).
Підвищення прихильності до статинотерапії значною мірою залежить від достатньої інформованості пацієнта про можливі ризики та фатальні ускладнення безсимптомного перебігу атеросклерозу за відсутності адекватного лікування з доведеною ефективністю. Підтверджені в багатьох клінічних дослідженнях дані стосовно збільшення тривалості життя та попереджання розвитку СС-ускладнень при атеросклерозі на тлі статинотерапії є вагомим аргументом для того, щоб приймати статини кожного дня хворим із вже наявним ризиком або початковими проявами ССЗ. При цьому основна мета статинотерапії полягає саме в гальмуванні прогресування атеросклеротичних змін судинних стінок, а не просто у зменшенні рівня циркулюючого ХС та його фракцій.
Досить багато клінічних досліджень продемонстрували ефективність статинів у зменшенні ймовірності виникнення та прогресування не тільки ССЗ та цереброваскулярних захворювань (зокрема деменції різного ґенезу), але й хронічної хвороби нирок та онкологічних патологій (Agouridis et al., 2016; Katsiki et al., 2016; Su et al., 2016).
Лектор також відзначив розувастатин (наприклад, Розувастатин Сандоз) як один із сучасних засобів, що продемонстрував доведену ефективність у межах первинної та вторинної профілактики ССЗ. Це синтетичний гідрофільний статин, якому властива не тільки гіполіпідемічна дія, але й досить широкий спектр плейотропних ефектів – усунення ендотеліального дисбалансу, вазодилатувальний, антитромботичний ефекти тощо. Крім того, кардіопротективні властивості розувастатину реалізуються за рахунок його антиоксидантного потенціалу шляхом пригнічення продукції активних форм кисню (Mahalwar et al., 2013).
Основний очікуваний ефект при застосуванні розувастатину – це попереджання формування «нестабільної» атеросклеротичної бляшки, для якої характерний ризик крововиливу в неї, виразкування, атероматозу та петрифікації. Ці ознаки супроводжуються високою ймовірністю розвитку емболії та пристінкового тромбозу.
Крім того, Розувастатин Сандоз – ефективний статин, який, окрім зазначених клінічних переваг, має сприятливий профіль прихильності до лікування за належного інформування пацієнтів щодо зниження СС-ризиків на тлі тривалого приймання препарату. Ще однією ознакою на користь високого комплаєнсу при терапії розувастатином є можливість його застосування вранці. Згідно з результатами дослідження R.J. Straka et al. (1996), саме зранку хворі найбільш охоче приймають ліки – 81%, тоді як удень 46% осіб знаходять час для препаратів тривалого використання, а ввечері – 72%.
Таким чином, своєчасне призначення статинів, зокрема розувастатину, в адекватних дозах супроводжується суттєвим зниженням СС-ризику та смертності через ССЗ. При цьому надзвичайно важливо забезпечити високу прихильність хворого до призначеного лікування, що максимально зменшує імовірність розвитку СС-ускладнень, особливо, коли мова йде про довготривалий комплаєнс: чим довше пацієнти приймають статини, тим більші їхні переваги. Насправді, терапія статинами є, як правило, довічною та забезпечує користь протягом усього життя!
Підготувала Людмила Онищук
Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я
3-01-РОЗ-РЕЦ-0121
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (74) 2021 р.
