17 жовтня, 2023
Ацетилсаліцилова кислота для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) є ефективним і недорогим методом зменшення кількості подій, пов’язаних з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), оскільки через здатність запобігати утворенню тромбів знижує ризик повторних інфарктів міокарда (ІМ) та інсультів (Visseren F.L.J. et al., 2021; Baigent C. et al., 2009).
У нещодавно опублікованому матеріалі S.G.K. Yoo та співавт. (2023) зіставили поширеність застосування АСК серед осіб з анамнезом ССЗ у країнах із низьким, середнім і високим рівнями достатку. Автори провели кроссекційний аналіз національних баз даних 51 країни світу. До остаточного аналізу було включено 124 505 пацієнтів віком 40-69 років. З’ясувалося, що загалом вторинна профілактика АСК проводиться в 40,3% осіб з анамнезом кардіоваскулярних подій. Серед мешканців країн низького рівня достатку цей показник становить 16,6%, середнього – 51,1%, високого – 65,0% (рис.). У жодній із 30 держав, визнаних країнами з низьким і середнім рівнями достатку, частка вживання АСК особами із ССЗ не досягла 50%. Що стосується країн високого середнього та середнього рівнів достатку, то цього показника було досягнуто лише в половині з них. Це свідчить про недостатнє використання АСК в багатьох регіонах світу, насамперед у країнах низького рівня достатку. Автори дійшли висновку, що необхідно розробляти стратегії, спрямовані на сприяння призначенню АСК.
Рис. Поширеність застосування АСК для вторинної профілактики ССЗ
У своєму інтерв’ю перший автор статті Sang Gune Yoo висловився так: «В осіб, які вижили після перших ІМ та інсультів, спостерігається високий ризик подальших подій. Значна кількість із них помирають від повторних ІМ та інсультів. АСК надає змогу ефективно та відносно недорого знизити ймовірність повторних подій в осіб із встановленим діагнозом ССЗ. Однак більшість людей, котрі можуть отримати переваги від щоденного вживання АСК, не приймають її. Ми сподівалися отримати набагато вищі показники. Зараз у всьому світі спостерігається акцент на покращення кардіоваскулярного здоров’я, в т. ч. на збільшенні використання препаратів із доказовою базою».
Коментуючи результати цього дослідження, професор Джефрі Бергер (директор центру профілактики ССЗ, Нью-Йорк, США) зауважив, що отримані результати спричиняють занепокоєння, але, на жаль, не дивують: «Ми живемо в часи, коли в розпорядженні лікарів є вражаючі добре вивчені методи лікування, здатні ефективно знижувати ризик серцево-судинних подій, але, незважаючи на велику доказову базу цих методів, ми використовуємо їх недостатньо. Ймовірно, однією із причин цього є увага до створення і вивчення нових препаратів, хоча набагато важливіше дотримуватися базових правил кардіопрофілактики, здатних знизити ризик ІМ, інсульту та смерті.
АСК запроваджено в клінічну практику вже понад 100 років тому. Її ефективність у зниженні ризику кардіоваскулярних подій доведено ≈40 років тому. На мою думку, люди забувають про неймовірно великий об’єм даних, який свідчить на користь профілактики АСК. Питання застосування АСК для первинної профілактики досі обговорюється, тривають дискусії щодо визначення оптимальних категорій пацієнтів для цієї стратегії ведення, однак дані щодо вторинної профілактики є однозначними.
В результатах вищезазначеного дослідження особливе занепокоєння викликає чітка нерівність за соціоекономічним статусом: препарати, що рятують життя, найменше використовуються в країнах низького рівня достатку. Це обумовлює потребу у фокусі уваги саме на представниках найнижчих соціоекономічних прошарків населення планети, а саме на навчанні таких пацієнтів і на навчанні лікарів роботі з такими хворими».
Цікавий коментар надав пресі також професор Діпак Бхатт (директор кардіологічного напрямку в лікарні Маунт-Сінай, Нью-Йорк, США). Він зауважив, що 65% застосування АСК для вторинної профілактики ССЗ у країнах високого рівня достатку – це теж дуже низький показник, яким не варто пишатися. На думку професора Бхатта, субоптимальне застосування вторинної профілактики АСК може пояснюватися широким висвітленням у засобах масової інформації досліджень, які виявили недоцільність профілактичного застосування АСК, але для первинної профілактики. Іноді лікар може думати, що пацієнт продовжує приймати АСК за призначенням, натомість той давно припинив його вживати, бо прочитав результати цих досліджень і повністю не розібрався в суті питання.
Аналогічну думку висловила й кардіологиня Інституту серця Сідарз-Сінай, президентка Американського товариства превентивної кардіології Марта Гулаті. За її словами, суперечливе питання переваг і ризиків щоденного застосування АСК для профілактики першого ІМ або інсульту (особливо для людей з низьким та помірним ризиком кардіоваскулярних подій) спричиняє занепокоєння серед зовсім іншої категорії людей – серед тих, кому було призначено АСК для зниження ризику рецидиву серцево-судинної події. Через це занепокоєння пацієнти раптово припиняють приймати АСК. Іншими причинами передчасного припинення профілактичного прийому АСК є бажання скоротити кількість таблеток для щоденного прийому, а також знизити вартість лікування (хоча АСК і є відносно недорогою), крім того, хороше самопочуття, яке зумовлює у пацієнта хибну думку, що медикаменти більше не потрібні.
Цьогоріч на конгресі Європейського товариства кардіологів у Амстердамі було представлено доповідь A.M. Kristensen (лікарня Фредеріксберг, Данія), у якій повідомлено, що відсутність прийому АСК після ІМ асоціюється з вищим ризиком повторного ІМ, інсульту чи смерті. Автори наголосили, що всі постінфарктні пацієнти повинні приймати АСК відповідно до наявних клінічних рекомендацій. У дослідженні проаналізовано дані данських національних медичних реєстрів із залученням пацієнтів віком ≥40 років, у яких перший ІМ відбувся в період 2004-2017 рр., котрим провели стентування і які отримували АСК протягом першого року після ІМ. Прихильність до АСК оцінювали через 2, 4, 6 та 8 років після ІМ; пацієнти, які вживали препарат ≤80% днів, вважалися неприхильними до терапії. Протягом періоду спостереження спостерігалося поступове зниження прихильності до вживання АСК. У кожен із проаналізованих моментів часу хворі, котрі приймали АСК відповідно до призначень, мали меншу імовірність рецидиву ІМ, інсульту чи смерті порівняно з неприхильними особами. Так, ризик повторного ІМ, інсульту та смерті через 2, 4, 6 і 8 років у пацієнтів, не прихильних до АСК, був на 29; 40; 31; 20% вищим відповідно.
Історія успішного застосування АСК для вторинної профілактики кардіоваскулярних подій наступного року сягне половини століття. У 1974 р. за допомогою проведення дослідження Cardiff I виявлено, що застосування АСК 300 мг/добу в чоловіків після ІМ дозволило вже через рік зменшити смертність на 25% порівняно із плацебо. Хоча через методологічні особливості дослідження ця різниця виявилася недостовірною, це випробування запустило інтерес науковців до подальшого вивчення вторинної профілактики АСК. Так, у дослідженні CDPA (Coronary Drug Project Aspirin Study, 1976) через 22 міс спостереження смертність в осіб групи АСК становила 5,8%, а групи плацебо – 8,3%; у випробуванні AMIS (Aspirin Myocardial Infarction Study, 1980) на тлі АСК достовірно рідше спостерігалися повторні нефатальні ІМ (у 6,3% учасників проти 8,1% у групі плацебо), у випробуванні GAMIS (German-Austrian Aspirin Trial, 1980) через 2 роки спостереження АСК забезпечувала меншу кількість коронарних смертей, ніж плацебо. Узагальнити та систематизувати доказову базу АСК допомогли метааналізи робочої групи Anti-Thrombotic Trialists’ Collaboration, проведені в 1980-х рр. Із тих часів АСК стала основою вторинної профілактики ССЗ, на яку згодом нашарувалися інші фармакологічні препарати, як-от статини, антигіпертензивні засоби й інші антитромботичні препарати. Перший метааналіз, проведений у 1988 р., містив 25 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 29 тис. пацієнтів з анамнезом гострого ІМ, нестабільної стенокардії, ішемічного інсульту чи транзиторної ішемічної атаки. При узагальненні цих даних з’ясувалося, що антитромбоцитарна терапія достовірно знижує ризик судинної смерті на 15% (р<0,001). Важливий висновок дозволив зробити третій метааналіз колаборації (2002): він з’ясував, що для довготривалої антитромбоцитарної профілактики достатньо низьких доз АСК (Jacobsen A.P. et al., 2020).
На сьогодні вторинна профілактика АСК рекомендована в ключових керівних настановах. Так, у рекомендаціях із профілактики ССЗ Американської колегії кардіології та Американської асоціації серця (2019) зазначено таке: АСК добре вивчена для вторинної профілактики атеросклеротичних ССЗ і є широко рекомендованою для застосування із цією метою. В рекомендаціях Американської асоціації серця та Американської асоціації вивчення інсульту (2019) зазначено, що в разі гострого ішемічного інсульту слід призначити АСК упродовж 24-48 год після розвитку цього стану. В стандартах медичної допомоги за діабету, ухвалених Американською діабетологічною асоціацією (2020), рекомендовано призначати низькі дози АСК (75-162 мг/добу) для вторинної профілактики особам з анамнезом ССЗ.
Що стосується європейських керівних настанов, то в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів із лікування гострого коронарного синдрому (2020) за відсутності стійкої елевації сегменту ST та фібриляції передсердь надано пораду призначати пацієнтам, котрі підлягають черешкірним коронарним втручанням, АСК у навантажувальній дозі 150-300 мг/добу, а також у підтримувальній дозі 75-100 мг/добу. Як доповнення до низькодозової АСК протягом перших 12 міс після ІМ призначаються інгібітори рецепторів P2Y12. У рекомендаціях із діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів Європейського товариства кардіологів (2019) рекомендовано із профілактичною метою застосовувати АСК у дозі 75-100 мг/добу в пацієнтів з анамнезом ІМ або реваскуляризації. Аналогічна доза АСК може бути розглянута для осіб без анамнезу ІМ або реваскуляризації, але з доказами ураження коронарних артерій при проведенні візуалізаційних досліджень. У європейських рекомендаціях із профілактики ССЗ у клінічній практиці (2016) також зазначено, що АСК рекомендовано застосовувати протягом >12 міс після ІМ, а пацієнти після некардіоемболічного ішемічного інсульту чи транзиторної ішемічної атаки потребують вторинної профілактики АСК, клопідогрелем або АСК у поєднанні з дипіридамолом.
Отже, питання вторинної профілактики ССЗ залишається вагомим і актуальним. Незважаючи на однозначно встановлені переваги АСК, її застосування залишається на неймовірно низькому рівні, особливо в країнах із низьким рівнем достатку. Підвищення кількості призначень АСК для запобігання повторним ІМ та інсультам паралельно із заходами, спрямованими на збільшення прихильності хворих до такої профілактики, здатні достовірно зменшити показники кардіоваскулярної смертності за рахунок зниження ризику повторних серцево-судинних катастроф, які часто стають для пацієнта фатальними.
Підготувала Лариса Стрільчук
