10 травня, 2025

Кардіологічні ускладнення в хірургії

Автори:

Немає туману, з якого не було б виходу. Головне – триматися та йти вперед
Ромен Роллан

Кардіологічні ускладнення на тлі операцій: частота й фактори ризику

В Європі щорічно близько 100 млн дорослого населення проводять хірургічні втручання некардіохірургічного профілю. При цьому в 500‑900 тис. осіб у періопераційному періоді розвиваються ускладнення із боку системи кровообігу [1‑3]. Найчастішим є інфаркт міокарда (ІМ), що супроводжується високою летальністю – 15‑25% [4]. Також зустрічаються смерть від серцевих причин, тяжкі порушення ритму серця, декомпенсація хронічної серцевої недостатності (ХСН). Ризик летальних наслідків становить від 0,8 до 1,5%. Частка кардіологічних ускладнень (КУ) – до 42% від усіх ускладнень [1].

Найбільш схильними до ризику розвитку КУ є пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС), клінічно значущою дисфункцією міокарда лівого шлуночка (ЛШ) із фракцією викиду за даними ехокардіографії (ЕхоКГ), що нижча за 35%, клінічно значущою патологією клапанів (як-то виразні або критичні стенози і клапанна недостатність III‑IV ст.) та загрозливими порушеннями серцевого ритму [5].

Ризик розвитку КУ під час хірургічного втручання пов’язаний із такими факторами, як:

травматизація тканин;
підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи;
активація функції тромбоцитів;
зниження фібринолітичної активності;
вазоспазм.

Це спричиняє підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС), зміни рівня артеріального тиску (АТ), збільшення ймовірності тромбоутворення та дестабілізацію атеросклеротичних бляшок – основного механізму розвитку гострого коронарного синдрому. Додатковими стресовими факторами є інфузія різних рідин під час операції та побічні дії більшості препаратів для наркозу [5].

Оцінка операційного ризику

Ризик розвитку періопераційних КУ безпосередньо залежить як від початкового стану пацієнта (наявність супутність захворювань та їх тяжкість), так і від виду та тривалості хірургічного втручання, а також обсягу крововтрати. У зв’язку із цим, було розроблено параметри визначення операційного ризику залежно від виду втручання (табл. 1) і стану хворого (табл. 2).

Таблиця 1. Стратифікація кардіального операційного ризику залежно від виду втручання

Ризик*

Вид втручання

Низький

(<1%)

Хірургія молочної залози

Стоматологічні операції

Ендокринологічні операції

Очні операції

Гінекологічні операції

Реконструктивні втручання

Малі ортопедичні (колінні суглоби) операції

Малі урологічні операції

Ендоскопічні операції

Проміжний

(1‑5%)

Операції на органах черевної порожнини і грудної клітки

Каротидна ендартеректомія

Ангіопластика периферичних артерій

Ендоваскулярна пластика аорти

Хірургія голови і шиї

Великі неврологічні операції

Трансплантація легень, нирок, печінки

Великі урологічні операції

Високий

(>5%)

Операції на аорті й великих судинах

Операції на периферичних судинах

Примітки: * Ризик розвитку ІМ або смерті від серцевих причин протягом 30 днів після операції.

Адаптовано за D. Poldermans (2009)

Таблиця 2. Стратифікація кардіального операційного ризику залежно від клінічного стану пацієнта

Ризик

Клінічні ознаки

Низький

(<1%)

Похилий вік

Гіпертрофія ЛШ

Блокада лівої ніжки пучка Гіса

Зміни сегмента ST на електрокардіограмі

Несинусовий ритм

Зниження функціональної здатності ˂4 MET

Інсульт в анамнезі

Неконтрольована артеріальна гіпертензія

Проміжний

(1‑5%)

Стабільна стенокардія II‑III функціонального класу

ІМ більш ніж місяць тому

Патологічний зубець Q на електрокардіограмі

Компенсована недостатність кровообігу

Цукровий діабет (особливо інсулінозалежний)

Ниркова недостатність

Високий

(>5%)

Гострий коронарний синдром

Стабільна стенокардія III‑IV функціонального класу

Декомпенсована недостатність кровообігу

Значущі порушення ритму серця

Атріовентрикулярна блокада високого ступеня

Симптоматичні шлуночкові порушення ритму
на тлі органічного ураження міокарда

Надшлуночкова аритмія із ЧСС понад 100 уд./хв у спокої

Тяжкі клапанні ураження

Примітка: Адаптовано за D. Poldermans (2009)

Лапароскопічні втручання супроводжуються значно меншим травмуванням тканин порівняно із відкритими порожнинними операціями, що спричиняє менші больові відчуття та зміни об’єму циркулювальної крові. Проте пневмоперитонеум, який використовується під час подібних втручань, підвищує внутрішньочеревний тиск та знижує венозне повернення. Це призводить до зниження серцевого викиду й підвищення системного периферичного тиску. Також описані рефлекторні аритмії на тлі підвищення внутрішньочеревного тиску. За рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів (ESC), лапароскопічні процедури супроводжуються таким самим ризиком розвитку КУ, як і відкриті порожнинні операції [6]. Тож вибір виду хірургічного втручання не має ґрунтуватися на наявності або відсутності патології серця, а оцінка перед лапароскопічними втручаннями має проводитися у повному обсязі.

Незважаючи на безумовну значущість виду операції при оцінці кардіального періопераційного ризику, основне значення має соматичний стан пацієнта (див. табл. 2).

Для визначення ризику розвитку КУ при некардіохірургічних операціях найчастіше використовують індекс Lee – переглянутий індекс кардіального ризику (RCRI) (табл. 3) [9]. Прогнозована частота виникнення КУ становить 0,4; 0,9; 7 і 11% для індексу Lee 0, 1, 2 і ≥3 балів відповідно.

Таблиця 3. Оцінка операційного ризику за індексом Lee
Клінічний фактор ризику	Бал
Стабільна стенокардія та/або перенесений ІМ	1
ХСН	1
Інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі	1
Цукровий діабет, що потребує інсулінотерапії	1
Хронічна ниркова недостатність (креатинін плазми >177 ммоль/л) або гемодіаліз	1
Операція високого кардіального ризику (див. табл. 1)	1

Залежно від сумарної оцінки в балах, визначено класи високого, проміжного і низького ризику: частота розвитку КУ і смерті у періопераційному періоді становить менш ніж 1%, 1‑5% і більш ніж 5% відповідно (табл. 4) [10].

Таблиця 4. Оцінка ризику розвитку КУ за індексом Detsky
Показник	Бал
Наявність ІХС ІМ в анамнезі (<6 місяців) ІМ в анамнезі (>6 місяців)	10 5
Виразність стенокардії: III функціональний клас IV функціональний клас	10 20
Альвеолярний набряк легень в анамнезі Протягом попереднього тижня Раніше	10 5
Можливий діагноз критичного стенозу аорти	20
Аритмії, оцінка за даними електрокардіограми Ектопічний ритм або синусовий ритм із надшлуночковими екстрасистолами Більш як 5 шлуночкових екстрасистол	5 5
Тяжкий загальний стан, який визначається будь-яким із таких факторів: PO2 <60 мм рт. ст., PCO2 >50 мм рт. ст., рівень K+ <3 ммоль/л, азоту сечовини у крові >50 ммоль/л, креатиніну в крові >260 мкмоль/л, ліжковий режим	5
Вік >70 років	5
Екстрене хірургічне втручання	10
*Кінцевий результат визначення індексу* Клас I Клас II Клас III	*Сумарна оцінка* від 0 до 15 від 20 до 30 >30

Протипоказання для планового хірургічного втручання [5]:

нестабільна стенокардія;
ІМ протягом місяця до операції;
декомпенсація ХСН III‑IV функціонального класу (ФК);
атріовентрикулярна блокада II‑III ст., паузи понад 3 с;
стійка шлуночкова тахікардія;
неконтрольовані складні шлуночкові аритмії;
фібриляція передсердь із ЧСС понад 100 уд./хв у спокої;
виразний аортальний стеноз або аортальний стеноз, що клінічно проявляється;
тяжкі мітральна недостатність або мітральний стеноз.

Зазначені стани зумовлюють необхідність додаткової підготовки перед операцією: медикаментозної корекції, реваскуляризації міокарда, операції на клапанах серця.

Передопераційне обстеження

Для зниження ризику КУ слід визначити і провести передопераційне обстеження хворих в оптимальному обсязі та необхідну корекцію терапії. Обстеження будь-якого пацієнта перед некардіохірургічним втручанням передбачає огляд і збір анамнезу.

Експерти Національного інституту клінічної майстерності Великої Британії (NICE) розглядають низку обов’язкових методів передопераційного обстеження хворих [11]. Серед них загальний аналіз крові (включно із кількістю тромбоцитів), загальний аналіз сечі, рентгенографія (флюорографія) грудної клітки, глюкоза крові, електрокардіографія (ЕКГ) у стані спокою. Рутинне проведення ЕКГ у пацієнтів без захворювань серцево-судинної (СС) системи та факторів ризику ІХС перед виконанням хірургічних втручань низького ризику є недоцільним [12, 13]. Особи із будь-якими патологічними змінами на ЕКГ, зареєстрованій у спокої, мають вищий ризик смерті від КУ, ніж такі з нормальною ЕКГ (1,8 vs 0,3%) [14]. Експерти Американської колегії кардіологів та Американської асоціації серця (АСС/АНА) вважають за доцільне реєструвати ЕКГ у безсимптомних пацієнтів із цукровим діабетом, а також у чоловіків віком від 45 років і жінок після 55 років, які мають ≥2 факторів ризику ІХС. Проведення ЕКГ перед операціями показане хворим проміжного і високого ризику за наявності факторів СС-ризику, а також особам із нестабільним перебігом захворювань СС-системи [7].

Окрім того, передопераційне обстеження пацієнтів передбачає проведення аналізу гемостазу, а саме протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та міжнародного нормалізованого відношення. Також необхідно перевірити функцію нирок: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), кліренс креатиніну, рівень калію, натрію, креатиніну, сечовини. У дорослих найбільш широко використовується формула Кокрофта – Голта: ШКФ = (88 Ч (140 – вік, роки) Ч маса тіла, кг) / (72 Ч креатинін сироватки, мкмоль/л); для жінок результат помножують на 0,85 [9]. Оцінка газів крові та функції легень (спірометрія) показана пацієнтам із супутніми захворюваннями бронхолегеневої системи. Для осіб із різними поєднаннями коморбідних патологій для передопераційного обстеження можливий індивідуальний набір тестів.

ЕхоКГ за стандартним протоколом рекомендована всім пацієнтам перед хірургічним втручанням високого ризику і не рекомендована у разі відсутності кардіологічного анамнезу або за нормальної аускультативної картини відповідно до даних огляду [7]. У хворих із низькою фракцією викиду ЛШ (≤35%) при виконанні великих судинних операцій є висока ймовірність КУ, включно зі смертю та необхідністю повторної госпіталізації [15, 16]. Проведення ЕхоКГ показане за першого виявлення або зміни клінічної та аускультативної картини вад серця, зокрема протезованих клапанів.

На додаток, доцільним є виконання навантажувального та фармакологічного стрес-тестів.

Для оцінки кардіального періопераційного ризику слід визначити функціональний резерв у метаболічному еквіваленті (MET), що побічно відображає активність метаболічних процесів в організмі шляхом розрахунку споживання О₂ при заданому навантаженні. За початкову величину (1 MET) прийнято рівень метаболізму в спокої. Опитувальник для пацієнта, який дає можливість приблизно визначити толерантність до навантаження без проведення додаткових досліджень, представлений у таблиці 5. Функціональний резерв класифікується як відмінний (>10 МЕТ), добрий (7‑10 МЕТ), помірний (4‑7 МЕТ), низький (<4 МЕТ) та невідомий. Нездатність піднятися на два сходові прольоти або бігти на коротку відстань (4 МЕТ) вказує на низьку толерантість до фізичного навантаження та асоційована із підвищеним ризиком КУ після операції навіть у разі корекції інших факторів, відповідальних за підвищений ризик [17, 18].

Таблица 5. Оцінка функціонального резерву
Функціональна здатність
1 MET	Чи можете ви:	4 MET	Чи можете ви:
	Обслуговувати себе, їсти, одягатися, виконувати гігієнічні процедури?		Підніматися на 2 сходові прольоти чи йти в гору? Пробігти коротку дистанцію?
	Пересуватися по квартирі?		Виконувати важку домашню роботу, наприклад, мити підлогу, піднімати або пересувати меблі?
4 MET	Пройти відстань 100 м рівною поверхнею зі швидкістю 3‑5 км/год?	10 МЕТ	Займатися спортом (як-то плавання, теніс, футбол, баскетбол, лижі)?

У Європі та США найчастіше використовують індекс активності університету Дюка (DASI), що виражається у МЕТ. Якщо пацієнт при відповіді набирає більш ніж 11,6 бала, цей рівень повсякденної активності дорівнює максимальному споживанню кисню (VO_2max) 14,5 мл/кг/хв, що відповідає 4 МЕТ, тобто функціональний резерв класифікується як задовільний. За даних результатів функціональний статус хворого інтерпретується як помірний, і подальші заходи щодо його визначення не проводяться [1, 17].

У разі переносимості навантаження <4 MET (домашня робота, ходьба до 100 м), слід провести навантажувальний ЕКГ-тест для визначення причин зниженої толерантності до навантаження. Такий тест також показаний пацієнтам перед операціями проміжного і високого ризику або за наявності ≥2 клінічних факторів. Перед операціями низького ризику він не рекомендований. Прогностична значущість позитивного результату навантажувального тесту становить 11% та негативного – 97% у визначенні ризику розвитку ІМ або кардіальної смерті при некардіохірургічних процедурах [6].

Слід враховувати наявність малосимптомної або «німої» (безсимптомної) ішемії міокарда, за якої потрібна не менш ретельна підготовка пацієнта до хірургічного втручання. У разі неможливості провести інформативний навантажувальний тест, показане застосування додаткових неінвазивних методик для визначення минущої ішемії міокарда, як-от навантажувальна ЕхоКГ або перфузійна сцинтиграфія міокарда із фармакологічним навантаженням. За наявності клінічно значущого порушення перфузії міокарда або локального зниження скоротливості за результатами навантажувальної ЕхоКГ ризик розвитку КУ, зокрема ІМ і смерті від СС-причин, підвищується майже в 11 разів [19, 20].

Параметри, асоційовані з несприятливим прогнозом КУ [5]:

низька толерантність до навантаження (до 4 MET);
поява стенокардії або ЕхоКГ-ознак ішемії міокарда за ЧСС <120/хв в осіб віком до 45 років і <110/хв у пацієнтів віком від 45 років;
депресія сегмента ST понад 2 мм;
тривалість відновлення сегмента ST понад 6 хв;
гіпотонічна реакція АТ на навантаження.

На додачу до навантажувального ЕКГ-тестування, перед хірургічним втручанням у низки пацієнтів доцільно проводити ергоспірометрію (кардіопульмональний тест або навантажувальний тест із газовим аналізом). Методика дає змогу не тільки оцінити динаміку показників ЕКГ і АТ під час навантаження, але й визначити параметри газового складу повітря, що видихається, основні з яких – VO_2max, анаеробний поріг, кисневий пульс, дихальний резерв, відношення вентиляції до вмісту вуглекислого газу. Отримані дані свідчать про ефективність споживання O₂ і виділення CO₂, а також рівень метаболізму в клітинах, що дає змогу точно визначити переносимість навантаження, наявність і ступінь недостатності кровообігу, серцевої та дихальної недостатності [5]. У пацієнтів із гострим коронарним синдромом або стенокардією, резистентною до лікування, перед операціями середнього та високого ризику необхідне проведення коронароангіографії для розв’язання питання про безпеку операції та реваскуляризації. В осіб зі стабільним перебігом ІХС можливе проведення коронароангіографії перед операцією [6].

У разі індукції ішемії міокарда під час навантажувального тесту необхідно скоригувати планову терапію і виконати повторний навантажувальний тест на тлі лікування. У разі збереження ішемічної динаміки ЕКГ за невеликого фізичного навантаження хворому необхідно виконати коронарографію. Самостійне прогностичне значення мають рівень тропоніну і мозкового натрійуретичного пептиду (BNP). Навіть незначне збільшення вмісту тропоніну перед хірургічним втручанням підвищує ризик розвитку ІМ і смерті від кардіальних причин у 2‑5 разів [21]. При цьому BNP має високу прогностичну значущість у пацієнтів із ХСН та є прогностичним критерієм ІМ і смерті від кардіальних причин при некардіохірургічних операціях незалежно від наявності ознак коронарної недостатності. Рекомендоване визначення BNP і N-термінальної фракції (NT-proBNP) у хворих із високим ризиком розвитку КУ [6].

Для оцінки систолічної функції міокарда застосовують спекл-трекінг-ЕхоКГ (STE) – новий неінвазивний метод оцінки стану ЛШ, його глобальної та регіональної функції. STE із цифровою оцінкою поздовжньої деформації міокарда зіставлено з магнітно-резонансною томографією (МРТ) серця. Дані STE практично збігаються з показниками МРТ як у здорових осіб, так і в пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом [22]. Застосування STE перед хірургічними втручаннями для об’єктивної оцінки скоротливої функції міокарда і прогнозування КУ, особливо за постінфарктного кардіосклерозу і серцевої недостатності, є, безумовно, перспективним.

Важливим прогностичним критерієм кардіального періопераційного ризику є ступінь діастолічної дисфункції міокарда, погіршення якої під час втручання призводить до прогресування серцевої недостатності, артеріальної гіпотензії та розвитку ускладнень, особливо у пацієнтів із вихідною ХСН, кардіоміопатією та постінфарктним кардіосклерозом [7]. Сучасні ЕхоКГ-апарати дають змогу оцінити параметри тканинної доплерографії для точного визначення діастолічної функції міокарда.

Медикаментозна терапія

За даними досліджень, у разі адекватної підготовки пацієнтів із вихідною патологією серця ризик розвитку ускладнень, зокрема ІМ і смерті від СС-причини, знижується більш ніж удвічі [7].

Бета-адреноблокатори (БАБ) мають доведену ефективність у пацієнтів з ІХС або ознаками ішемії міокарда за даними передопераційного обстеження, а також у хворих перед втручаннями проміжного і високого ризику. Рекомендовано продовжити приймання БАБ особам з ІХС, ХСН, порушеннями ритму серця, артеріальною гіпертензією, які отримували їх раніше. Перед операціями низького ризику БАБ слід призначати пацієнтам за наявності клінічних факторів ризику. При цьому варто підбирати мінімальну ефективну дозу БАБ. При цьому цільова ЧСС у спокої становить 60‑70 уд/хв [6, 7].

Приймання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) рекомендовано продовжити пацієнтам, які отримували її раніше. Скасовувати терапію АСК за 5‑7 днів до втручання слід за передбачуваних складнощів гемостазу, особливо при інтракраніальних операціях і простатектомії [6, 7]. Застосування антиагрегантів доцільно відновити через 24 год. За операцій на периферичних судинах ризик великої кровотечі під час втручання на тлі АСК по 100 мг/добу зростає в 1,3 раза, при цьому ймовірність розвитку ІМ і смерті протягом 30 днів після операції знижується більш ніж утричі [7]. Тож рекомендовано продовжувати використання АСК або призначати її за превалювання кардіального ризику над передбачуваним ризиком кровотечі.

Під час некардіохірургічного втручання доцільно продовжити приймання статинів. Скасування терапії станинами безпосередньо перед операцією може мати неприємні наслідки через ефект відміни – підвищення рівня тропоніну, ІМ та СС-смерті [23, 24]. Рекомендовано використовувати препарати із тривалим періодом напіввиведення – розувастатин, аторвастатин або форми із тривалим вивільненням типу флувастатину. Лікування статинами (якщо його не було призначено раніше) необхідно розпочинати в терміни від 30 до 7 діб до втручання та продовжувати у післяопераційному періоді [6, 25].

У день хірургічного втручання слід утриматися від приймання нітратів і діуретиків, оскільки на тлі їх дії значно зростає ризик розвитку артеріальної гіпотензії у післяопераційному періоді, часто з необхідністю інотропної підтримки. При порівнянні груп пацієнтів зі встановленою ІХС, які отримували і не отримували нітрати, під час втручань на периферичних артеріях статистично достовірних відмінностей за частотою розвитку ІМ і смерті від СС-причин не було виявлено [6]. Нітрати внутрішньовенно інтраопераційно показані за наявності ішемії під час моніторування ЕКГ хворого при проведенні операції [26]. У разі наявності артеріальної гіпертензії слід скасувати терапію діуретиками на день виконання хірургічного втручання. В осіб із ХСН під час операції може знадобитися внутрішньовенне введення діуретиків. Відновлення пероральної терапії здебільшого можливе наступного дня. У будь-якого пацієнта, який перебуває на лікуванні діуретиками, слід контролювати рівень електролітів та проводити своєчасну корекцію у разі розвитку гіпокаліємії або гіпомагніємії.

Застосування блокаторів кальцієвих каналів, що знижують ЧСС, доцільне у пацієнтів із протипоказаннями щодо призначення БАБ. Приймання препаратів дигідропіридинового ряду показане особам із вазоспастичною стенокардією.

Клінічний випадок

Пацієнт віком 54 роки із верифікованим діагнозом «хронічний калькульозний панкреатит, вірсунголітіаз» у зв’язку із майбутнім плановим оперативним втручанням, обсяг якого належав до групи проміжного кардіологічного ризику, спрямований на консультацію до кардіолога.

Оцінка скарг та анамнезу. При опитуванні встановлено скарги на періодичний тиснучий біль у ділянці серця та задишку, що виникають на тлі помірних фізичних навантажень; підвищення АТ до 160/100 мм рт. ст., що супроводжується дифузним головним болем; періодичну нудоту та сухість у роті. У 2016 р. було вперше діагностовано вроджену ваду серця – двостулковий аортальний клапан із порушенням функції – стенозом легкого ступеня. У 2022 р. виявлене значне прогресування захворювання – критичний стеноз аортального клапана. Тоді ж було виконано операцію – протезування аортального клапана механічним протезом On-X № 23.

Клінічний діагноз. Ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги стабільна, ІІ ФК. Атеросклероз вінцевих артерій. Атеросклеротичний кардіосклероз. Серцева недостатність І ст. Атеросклероз аорти. Коригована вроджена вада серця: протезування двостулкового аортального клапана механічним протезом On-X № 23 із приводу комбінованої аортальної вади серця з перевагою стенозу тяжкого ступеня. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2-го ст. Гіпертензивне серце (гіпертрофія ЛШ). Ризик високий. Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований.

Періопераційне обстеження. Для оцінки періопераційного ризику використовувалася шкала RCRI, оскільки провокуючими умовами були: хірургія підвищеного ризику, наявність ІХС, ХСН, цукрового діабету. Отримані результати (3 бали) виявили ризик великої кардіальної події 10,1% (8,1‑12,6%).

У разі підвищеного ризику, згідно з європейськими рекомендаціями щодо передопераційного обстеження та ведення пацієнтів при виконанні позасерцевих хірургічних втручань (ESC/ESA, 2022), необхідно визначити ФК, який виражається у МЕТ. За оцінкою відповідно до DASI, функціональний статус пацієнта становив 28,7 бала, що відповідало значенню 4 МЕТ та інтерпретувалося як помірний ризик. Це також свідчило про підвищену ймовірність післяопераційних КУ та смертності. Для оцінки стану СС-системи виконано лабораторні (загальний/біохімічний аналіз крові, коагулограма) та інструментальні методи дослідження (ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, трансторакальна ЕхоКГ, велоергометрія).

Лабораторні показники: загальний аналіз крові: еритроцити – 4,72Ч10¹²/л, гемоглобін – 136 г/л, лейкоцити – 7,7Ч10⁹/л, тромбоцити – 184Ч10⁹/л, швидкість осідання еритроцитів – 4 мм/год; загальний аналіз сечі: рН – 5,5, питома вага – 1044, цукор – немає, білок – немає, лейкоцити – 0‑1 у п/з, еритроцити – 0‑1 у п/з; біохімічний аналіз крові: загальний білірубін – 9 мкмоль/л, загальний білок – 68 г/л, креатинін – 87 ммоль/л, сечовина – 5,0 ммоль/л, глюкоза – 16,2 ммоль/л, загальний холестерин – 5,8 ммоль/л, тригліцериди – 2,4 ммоль/л, електроліти – в нормі, ліпопротеїни низької щільності – 2,5 ммоль/л, ліпопротеїни високої щільності – 1,2 ммоль/л, ліпопротеїни дуже низької щільності – 1,1 ммоль/л, В-ліпопротеїни – 53,2 уо, інсулін – 1,35 мкМО/мл, С-пептид – 1,2 нг/мл, HOMA-IR – 0,97, глікований гемоглобін – 10,1%. Глюкозотолерантний тест: глюкоза натще – 9,4 ммоль/л, через 60 хв – 9,7 ммоль/л, через 120 хв – 22,4 ммоль/л. Глікемічний профіль: 8:00 – 9,7 ммоль/л, 12:00 – 10,6 ммоль/л, 16:00 – 11,3 ммоль/л, 20:00 – 14,8 ммоль/л. Визначення глюкози у сечі: 8:00‑16:00 – 28 ммоль/л, 16:00‑24:00 – 56 ммоль/л, 24:00‑8:00 – 28 ммоль/л. Коагулограма: протромбіновий індекс – 87,5%, загальний фібриноген – 3,57 г/л, етаноловий тест – від’ємний, АЧТЧ – 27,03 с.

На ЕКГ визначався синусовий, правильний ритм, ЧСС – 70/хв, ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, дифузні зміни у міокарді.

Трансторакальна ЕхоКГ: правий шлуночок – 2,9 см (норма – 0,9‑2,6 см), міжшлуночкова перетинка – 1,4 (норма – 0,6‑1,1 см), ЛШ, діастола – 5,5 см (норма – 3,5‑5,7 см), стінка ЛШ, діастола – 1,2 см (норма – 0,6‑1,1 см), діаметр висхідної аорти – 3,8 см (норма – 2,0‑3,7 см), ліве передсердя – 4,2 см (норма – 1,9‑4,0 см), ФВ – 50%, індекс маси міокарда – 134 г/м². Мітральний клапан: недостатність тривіальна. Аортальний клапан: механічний протез, недостатність 1+ (парапротезна). Тристулковий клапан: звичайний, недостатність тривіальна. Заключення: гіпертрофія та діастолічна дисфункція ЛШ, мезанічний протез аортального клапана, функція протезу задовільна, атеросклероз аорти.

Велоергометрія: проба позитивна. Толерантність до фізичного навантаження – 100 Вт (61%). Проба зупинена на 3-й хвилині ІІ етапу навантаження у зв’язку із появою зростаючого болю за грудиною стискаючого характеру, виразної задишки, запаморочення, різкої загальної слабкості. На ЕКГ ішемія міокарда з’явилася на 3-йдепресії сегмента S-Tхвилині ІІ етапу навантаження у вигляді косонизхідної депресії сегмента ST до 1 мм в ІІ, ІІІ, aVF, V₅-V₆ тривалістю до 3 хв відновлювального періоду. Гіпертензивний тип реакції АТ на навантаження (АТ 140/90‑220/95‑150/90 мм рт. ст.). Фізична працездатність низька, період відновлення сповільнений. ІІ ФК.

Холтерівське моніторування ЕКГ: протягом всього періоду моніторингу реєструвався базовий синусовий ритм із середньодобовою ЧСС – 79/хв (удень – 85/хв, вночі – 70/хв), мінімальною ЧСС – 60/хв (під час сну), максимальною ЧСС – 120/хв (під час фізичного навантаження). Пауз тривалістю більш як 2,4 с не зафіксовано. Циркадний індекс – 1,21: недостатнє зниження ЧСС уночі. Показники варіабельності серцевого ритму нижчі норми («ригідний ритм», високий СС-ризик). Ектопічна активність представлена 19 надшлуночковими екстрасистолами. Під час навантаження спостерігалася тахізалежна горизонтальна депресія сегмента ST до 1,0 мм у модифікованих відведеннях V₃-V₅.

Хірургічне втручання. У зв’язку із наявністю у пацієнта стабільної стенокардії напруги, ІІ ФК, прийняте рішення про необхідність коронароангіографії. В результаті обстеження виявлено стеноз середнього сегмента правої коронарної артерії (60%), оклюзію дистального сегмента. Проведено дилатацію ураженої ділянки, у місце стенозу проведено стент та виконано його імплантацію. На тлі медикаментозної терапії (160 мг/добу валсартану, 5 мг/добу небівололу, 20 мг/добу розувастатину, 75 мг/добу АСК) стан пацієнта стабілізувався, ангінозні болі не рецидивували, збільшилася толерантність до фізичних навантажень. Контроль ЕхоКГ через один місяць виявив позитивну динаміку – збільшення ФВ ЛШ до 55%.

Висновок. Продемонстрований випадок показав, що спільна робота мультидисциплінарного консиліуму необхідна для забезпечення належного ведення пацієнта перед операцією. Застосування релевантної оцінки ризику сприяло своєчасній діагностиці та корекції соматичного стану, що визначило можливість виконання хірургічного втручання у повному обсязі.

Висновки

У настановах ESC та AHA підкреслюється необхідність визначення ризику та програми оптимальної підготовки хворих перед різними хірургічними втручаннями. Практично значущим є вивчення сумарного ризику розвитку ускладнень, пов’язаного як зі станом пацієнта, так і з видом запланованого хірургічного втручання.

У разі потреби виконання некардіохірургічного оперативного втручання (особливо екстреного або термінового), особам із кардіоваскулярними захворюваннями рекомендоване запровадження мультидисциплінарного підходу з індивідуальною оцінкою ризику ускладнень із боку СС-системи та розвитку кровотеч, а також можливими змінами в терапії, що проводилася раніше. У зв’язку із частим виявленням епізодів «німої» ішемії, особливо у пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом, актуальним є визначення показань щодо виконання добового моніторування ЕКГ перед некардіохірургічними втручаннями.

Ефективність медикаментозної підготовки, зокрема підбір оптимальної дози БАБ, визначається параметрами гемодинаміки у стані спокою. Не менш важливими видаються оцінка ЧСС і приросту АТ на тлі навантажувальних тестів, а також визначення ефективності терапії при добовому моніторуванні ЕКГ за усередненими показниками.

Вибір оптимальної тактики періопераційного ведення пацієнтів дає змогу знизити частоту і тяжкість кардіологічних ускладнень. У низці випадків передопераційна оцінка зумовлює необхідність мультидисциплінарного підходу за участю анестезіологів, кардіологів, терапевтів, хірургів та лікарів інших спеціальностей.

Список літератури знаходиться в редакції

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.