17 червня, 2025
Захворювання артеріальних судин у жінок
Основні положення наукової заяви Американської асоціації серця
Статеві відмінності у факторах ризику, діагностиці, лікуванні та його результатах серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) добре описані; проте більшість літературних джерел стосовно пацієнтів жіночої статі зосереджені на кардіальній патології. Дані щодо статевих відмінностей при захворюваннях периферичних судин (ЗПС) є недостатньо чіткими, тому існує потреба в їхньому висвітленні та кращому розумінні задля пом’якшення несприятливих наслідків, пов’язаних із цими розбіжностями. Хоча ЗПС – дуже різноманітна група розладів (захворювання артерій, вен і лімфатичних судин), наукова заява, представлена експертами Американської асоціації серця, зосереджена на патології артеріальної системи, включаючи аорту, її гілки та периферичні судини.
З моменту публікації «Здоров’я жінок. Звіт робочої групи Служби охорони здоров’я з питань здоров’я жінок» у 1985 році було досягнуто значного прогресу в розумінні впливу ССЗ на здоров’я жінок (Mosca L. et al., 2011). За результатами спеціальних досліджень виявлено значні статеві відмінності в проявах, діагностиці, лікуванні та його результатах серед пацієнтів, які страждають на ССЗ. Ці важливі висновки спричинили нещодавню публікацію наукових заяв, присвячених ССЗ у жінок, а також спонукали деяких науковців закликати до розробки гендерноспецифічних клінічних настанов щодо ССЗ (DeFilippis E.M. et al., 2021; Mehta L.S. et al., 2016). Хоча термін «ССЗ» охоплює спектр захворювань, що уражають серце та судини, основна увага в дослідженнях статевих відмінностей приділялася їхньому вивченню при захворюваннях серця (наприклад, серцевій недостатності, ішемічній хворобі серця та аритміях).
Відомо, що захворювання серця та ЗПС часто співіснують з огляду на їхні спільні фактори ризику (як у випадку атеросклеротичних ССЗ), але є й унікальні аспекти судинної патології, котрі також потребують дослідження. Отже, хоча було досягнуто значного прогресу в розумінні статевих відмінностей у захворюваннях серця, про особливості ЗПС у жінок відомо менше. Для поліпшення якості та подовження тривалості життя жінок із ЗПС, захворюваннями серця або без них необхідно виявити й усунути гендерні розбіжності.
Метою цієї наукової заяви є узагальнення гендерних відмінностей в епідеміології, факторах ризику, скринінгу, діагностиці, лікуванні й результатах ЗПС, а також визначення пріоритетів досліджень для зменшення гендерних розбіжностей і запобігання недодіагностиці та недолікуванню таких пацієнток. ЗПС охоплює судинні захворювання артерій, вен і лімфатичних судин, але цей документ зосереджується винятково на захворюваннях периферичних артерій (ЗПА), включаючи захворювання аорти.
Захворювання аорти: аневризма грудного, черевного відділів аорти та гострі аортальні синдроми, включаючи розшарування аорти, пенетруючу виразку аорти, внутрішньостінкову гематому
♥ Загалом частота патології аорти та її гілок у чоловіків є вищою порівняно з такою у жінок.
У жінок вона виявляється в старшому віці та на пізніших стадіях розвитку.
Наразі статеві фактори ризику виникнення та розвитку захворювань аорти недостатньо вивчені. Консенсусні рекомендації щодо скринінгу аортопатій у жінок відсутні.
Пріоритетним є подальше розуміння статевих особливостей перебігу цих захворювань, розробка протоколів скринінгу та спостереження. Існує необхідність подальших досліджень щодо перехресного впливу раси, етнічної приналежності та статі на перебіг захворювань аорти.
♥ Спостерігається відсутність єдиних узгоджених порогових значень розмірів аневризми для проведення реконструкції у жінок порівняно із чоловіками.
У жінок спостерігається вищий темп збільшення розміру / діаметра аневризми.
♥ У жінок вищий ризик розриву при меншому діаметрі аорти.
Консенсус щодо порогових значень розміру аневризми залежно від статі як показання до втручання відсутній.
Пріоритетними є подальші дослідження порогових значень для проведення пластики аорти в жінок з аортопатією.
♥ Жінки мають гірший прогноз порівняно із чоловіками після діагностування патології аорти (вища смертність, більше ускладнень, менша ймовірність проведення операції).
Існують певні прогалини щодо рівнозначного представництва жінок у рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД) щодо пристроїв, а також рівноцінних результатів після діагностування та проведеного втручання.
Пріоритетними є розробка ендоваскулярних стент-графтів із системами доставки меншого діаметра для використання судинного доступу меншого діаметра, а важливим – покращення представництва жінок у РКД при захворюваннях аорти. Необхідними є дослідження, спрямовані на зменшення упередженості у виборі лікування для жінок і поліпшення пацієнтоорієнтованої допомоги.
ЗПА
♥ ЗПА удвічі частіше зустрічається в чорношкірих жінок, американських індіанок порівняно з білими жінками.
Причини різниці в поширеності ЗПА серед чорношкірих жінок, індіанок і білих жінок у США не визначені.
Пріоритетні напрями досліджень – розробка втручань для усунення вищої поширеності ЗПА у чорношкірих жінок та американсько-індіанського походження.
♥ ЗПА в жінок частіше, ніж у чоловіків, мають безсимптомний перебіг або нетипові прояви з боку нижніх кінцівок.
Причини статевих відмінностей щодо безсимптомних або нетипових симптомів при ЗПА в жінок невідомі.
Пріоритетні напрями досліджень – визначення причини статевих відмінностей у симптомах ЗПА та розробка заходів щодо зменшення частоти недіагностованих ЗПА в жінок.
♥ У деяких дослідженнях жінки рідше приймали статини для профілактики серцево-судинних подій.
Причини виявлених статевих відмінностей щодо прийому статинів невідомі. Важливою є розробка заходів для підвищення рівня вживання статинів жінками із ЗПА.
♥ Відповідно до результатів РКД жінки отримують таку саму користь від лікувальної фізкультури під контролем інструктора, як і чоловіки.
♥ Протягом перших 18 міс після призначення жінки значно рідше, ніж чоловіки, розпочинали виконання програми лікувальної фізкультури.
♥ Серед жінок, які отримали направлення на лікувальну фізкультуру, жінки частіше, ніж чоловіки, брали участь у програмі.
Необхідно більше інформації щодо розуміння причин, з яких жінки із ЗПА рідше брали участь у програмах лікувальної фізкультури під наглядом інструктора порівняно із чоловіками.
Пріоритетним є визначення методів:
▶ які допоможуть усім жінкам із ЗПА отримати доступ до занять з лікувальної фізкультури;
▶ задля максимального дотримання режиму та виконання програм лікувальної фізкультури як удома, так і під наглядом інструктора серед жінок із ЗПА.
♥ Жінки мають менші артерії, ніж чоловіки.
♥ Жінки зазвичай звертаються за реваскуляризацією на пізніших стадіях ЗПА, ніж чоловіки.
♥ Після реваскуляризації нижніх кінцівок через кульгавість результати можуть бути схожими в чоловіків і жінок, але дані є суперечливими.
♥ Після реваскуляризації нижніх кінцівок щодо хронічної загрозливої ішемії кінцівок у жінок можуть бути нижчими показники реваскуляризації та смертності, але дані є суперечливими.
Наразі мало відомо про те, чи відрізняються оптимальні методи та ендоваскулярні пристрої для реваскуляризації нижніх кінцівок у чоловіків і жінок.
Пріоритетні напрями досліджень – визначення найоптимальніших типів процедур реваскуляризації для жінок залежно від локалізації та тяжкості ЗПА.
Атеросклеротична хвороба екстракраніального відділу сонної артерії
♥ Чорношкірі жінки та жінки латиноамериканського походження віком ≥70 років мали на 76-77% вищий ризик інсульту, ніж білошкірі жінки.
Причини расових та етнічних розбіжностей щодо інсульту серед жінок недостатньо вивчені. Необхідні подальші дослідження стосовно расових та етнічних розбіжностей серед жінок із патологією сонної артерії.
♥ Жінкам із захворюваннями сонних артерій медикаментозну терапію, засновану на клінічних настановах, призначають рідше, ніж чоловікам із цією самою патологією.
Існує необхідність розуміння та з’ясування причин низького рівня призначення і використання такої терапії у жінок.
Пріоритетними є дослідження системних змін для поліпшення використання медикаментозної терапії на основі клінічних настанов з метою первинної та вторинної профілактики інсульту внаслідок захворювання сонних артерій серед різних груп населення.
♥ Спостерігається низька представленість жінок у РКД, незважаючи на зусилля зі скринінгу населення та однакову поширеність захворювання сонних артерій серед жінок і чоловіків.
Важливим є з’ясування причин нижчої представленості жінок у РКД щодо лікування захворювань сонної артерії.
Пріоритетне значення мають інноваційні стратегії із залученням пацієнтів, спільноти та адміністративних систем для збільшення кількості жінок, що беруть участь у РКД.
♥ Загалом склад каротидних бляшок у жінок відрізняється меншою кількістю збагачених ліпідами некротичних ядер і внутрішньобляшкових крововиливів порівняно із чоловіками.
Причини вищезазначених відмінностей у складі бляшок невідомі. Необхідні фундаментальні та трансляційні дослідження для розуміння основних причин статевих відмінностей у складі бляшок.
Атеросклеротична хвороба ниркових артерій
♥ Статеві відмінності не були систематично відображені в дослідженнях щодо природного перебігу та в РКД серед хворих з атеросклеротичним стенозом ниркових артерій (АСНА).
Статеві відмінності невідомі через відсутність чіткої клінічної користі реваскуляризації (стентування) при АСНА в обох статей. Необхідні дослідження за статевою ознакою для визначення чіткої користі від стентування ниркової артерії та відповідних клінічних обставин.
Атеросклеротична хвороба мезентеріальних артерій
♥ У жінок визначається вища поширеність хронічної мезентеріальної ішемії (ХМI) порівняно із чоловіками.
Залишаються нез’ясованими фактори, що сприяють вищому ризику ХMI в жінок порівняно із чоловіками. Важливо покращити використання медикаментозної терапії на підставі клінічних настанов для вторинної профілактики судинних подій у жінок із ЗПА та мезентеріальним атеросклерозом.
Пріоритетні завдання – залучення більшої кількості жінок у дослідження ХMI, а також краще розуміння судинної біології, що лежить в основі гострої та ХМІ в жінок, задля визначення статевих особливостей бляшок і оптимізації лікування.
Артеріопатії
♥ Спостерігаються істотні відмінності щодо переважання певних нозологій у чоловіків / жінок для багатьох артеріопатій.
Фактори ризику, пов’язані зі статтю, а також їхні асоціації при різних артеріопатіях, недостатньо вивчені. Лікувальна тактика для запобігання / відтермінування ускладнень та дані про те, як це може різнитися залежно від статі, є обмеженими.
Для вирішення цих питань необхідними є розширення та диверсифікація реєстрів; упровадження наступного етапу оцінки лікувальних методик – від доклінічних тваринних моделей до клінічних випробувань. Важливо розробити нові методології та стратегії співпраці для сприяння дослідженням у сфері лікування рідкісних захворювань.
Васкуліти
♥ Загалом спостерігається обмежена кількість високоякісних доказів, а дослідження статевих відмінностей та розбіжностей ще менш поширені.
Багато різновидів васкулітів недостатньо вивчені, а лікування проводиться відповідно до консенсусу експертів та історично наявних схем лікування.
Важливим є надання пріоритету щодо реєстрації пацієнтів у чинних реєстрах для кращого вивчення особливостей цих захворювань.
Обговорення та висновки
Отже, спостерігаються значні статеві відмінності та розбіжності в епідеміології, факторах ризику, діагностиці, лікуванні та його результатах у жінок із захворюваннями артеріальних судин (рис.). Особливо слід зауважити про запізніле звернення до лікаря та вищу смертність жінок від гострих аортальних синдромів, гірші результати після реконструкції аорти та вищу ймовірність призначення медикаментозного лікування розшарування аорти типу А.
Рис. Особливості захворювань артеріальних судин у жінок
Примітки: ГКА – гігантоклітинний артеріїт; АТ – артеріїт Такаясу; ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту; БРА – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
Жінки недостатньо представлені в РКД, присвячені захворюванням артеріальних судин. Ці численні розбіжності надають підстави спрямовувати зусилля на досягнення рівності у веденні жінок із цією патологією. Вкрай важливо, щоб майбутні дослідження, включаючи фундаментальні й трансляційні, враховували й оцінювали статеві змінні в дизайні та звітах.
У рамках виявлених статевих відмінностей у жінок існують також расові та соціодемографічні розбіжності, які ще більше посилюють гендерні відмінності. Автори наукової заяви підтримують політику інклюзії – таку, як та, що передбачена Указом про просування досліджень та інновацій у галузі охорони здоров’я жінок і Національними інститутами здоров’я, котра зобов’язує включати дані про стать, расу й етнічну приналежність у реєстрацію та звітування відповідно до досліджуваного питання (Arnegard M.E. et al., 2020).
Стать є біологічною змінною, що визначається хромосомним складом, а гендер – «багатовимірною соціальною конструкцією, пов’язаною з нормами та суспільними очікуваннями, що існують в історичному і культурному контексті» (Clayton J.A. et al., 2022). І стать, і гендер впливають на здоров’я та захворювання людини; рекомендується включати як стать, так і гендер у дослідження й звітування про ССЗ (Mauvais-Jarvis F. et al., 2020). Ці терміни часто вживаються в літературі як взаємозамінні; в представленому документі не було можливим їхнє чітке розмежування, щоб адекватно описати вплив на захворювання артеріальних судин. Подальше вивчення цієї патології з чітким розподілом за статтю і гендером та включення обох конструкцій у дизайн досліджень і звітування буде більш виграшним.
За матеріалами: Kim E.S., Arya S. et al. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Genomic and Precision Medicine; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Sex Differences in Peripheral Vascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2025 Apr 8; 151 (14): e877-e904.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (595), 2025 р
