27 листопада, 2021
Головні новини сучасної кардіології: огляд доповідей ХХІІ Національного конгресу кардіологів
21-24 вересня під егідою ГО «Всеукраїнська асоціація кардіологів України» відбувся XXII Національний конгрес кардіологів України під загальною назвою «Кардіологія – важлива складова клінічної медицини: розширення горизонтів». Захід проведено одночасно у формі традиційних засідань і в online-форматі й присвячено найактуальнішим темам сучасної кардіології та внутрішньої медицини.
Президент Української асоціації фахівців із серцевої недостатності, керівник відділу серцевої недостатності ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Леонід Георгійович Воронков виступив з доповіддю «Сучасна діуретична терапія (ДТ) при хронічній серцевій недостатності (ХСН): запитання та відповіді».
Свою доповідь професор розпочав з розгляду підходів до ДТ при ХСН на різних стадіях розвитку – фазі декомпенсації та в амбулаторному періоді.
Існують дві клінічні фази ХСН – гостро некомпенсована та стабільна хронічна. Перша фаза компенсується за допомогою внутрішньовенних петльових діуретиків, вазодилататорів (за певними показаннями), інотропних засобів. Окрім того, важливою є корекція ритму. Зазвичай цей період триває 1-2 тиж, після чого пацієнт переходить у стабільну стадію ХСН, яка може тривати місяці та навіть роки.
Концепція лікування ХСН II стадії значно відрізняється; насамперед вона спрямована на те, щоб запобігти таким епізодам декомпенсації та максимально подовжити пацієнту життя. Терапія полягає у призначенні нейрогуморальних антагоністів (ІАПФ або БРА; краще сакубітрил/валсартан), бета-блокаторів, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ‑2) та пероральних діуретиків.
Показовими варіантами терапії за цих станів можуть бути такі алгоритми: активна фаза ДТ – петльовий діуретик (внутрішньовенно); калійзберігальні діуретики (АМР у дозах 50-100 мг/добу) для профілактики гіпокаліємії; у разі рефрактерності – додавання тіазидних / тіазидоподібних діуретиків (гідрохлортіазид, ксипамід); підтримувальна фаза – петльовий діуретик per os; якщо в рекомендованих інструкцією дозах цього недостатньо – в поєднанні з тіазидним / тіазидоподібним діуретиком.
У європейських рекомендаціях зазначено про включення до лікування серцевої недостатності як фуросеміду, так і торасеміду. Що краще використовувати в практиці, якому пацієнту доцільно призначати торасемід, а якому – фуросемід?
Насамперед слід пам’ятати, що обидва діуретики застосовуються в стаціонарі внутрішньовенно при лікуванні некомпенсованих ХСН. Однак для підтримувальної амбулаторної терапії є підстави надавати перевагу торасеміду.
Якщо йдеться про тривалу підтримувальну терапію, торасемід, згідно з наявною доказовою базою, має клінічні переваги над фуросемідом. Так, при веденні пацієнтів із ХСН на торасеміді (підтримувальна ДТ) ризик госпіталізації щодо декомпенсації, за даними метааналізу, є вдвічі меншим порівняно з таким на фуросеміді. Крім того, на тлі тривалої терапії торасемідом смертність пацієнтів із ХСН є істотно нижчою порівняно із фуросемідом.
Що стосується питання тривалості прийому торасеміду (як довго потрібно приймати підтримувальну дозу після зникнення набряків), то слід мати на увазі таке:
- за ХСН зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка повна відміна петльового діуретика є більше винятком;
- у певній частці випадків може розглядатися можливість обережного контрольованого зниження підтримувальної дози за стабільного стану амбулаторного пацієнта.
Якщо призначення 10 мг торасеміду не зумовлює зникнення набряків, за швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) ≥30 мл/хв/1,73 м2 за появи ознак гіперволемії зі стійким ІІІ-ІV класом за NYHA слід переходити на дозу 20 мг, а при подальшому збереженні гіперволемії потрібна госпіталізація для внутрішньовенної ДТ.
Керівник відділу аритмій серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), президент ГО «Асоціація аритмологів України», доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов виступив з доповіддю «Пандемія COVID‑19: вплив на серцево-судинну патологію».
Як зауважив професор, будь-яка проблема в медицині ґрунтується на двох моментах: наскільки часто вона трапляється і наскільки вона загрозлива.
За даними Державної служби статистики України, щомісячна летальність в Україні значно зросла з вересня 2020 року порівняно з минулими роками у зв’язку з пандемією COVID‑19. Приріст кількості смертей у 2020 році порівняно з 2019 роком склав 35,7 тис. людей (на 5,5%).
Статистика довела, що під час пандемії спостерігається зниження кількості госпіталізацій пацієнтів з гострим коронарним синдромом (за даними різних досліджень, на 40-50%).
Також стало відомо, що наявність артеріальної гіпертензії (АГ) удвічі підвищувала відносний ризик смерті від COVID‑19 (дослідження 2877 госпіталізованих пацієнтів з COVID‑19; 30% АГ в анамнезі), а пацієнти з АГ, які не отримували антигіпертензивної терапії, мали значно вищий ризик смерті порівняно з тими, хто приймав антигіпертензивні препарати.
Фремінгемське дослідження довело, що АГ – предиктор появи фібриляції передсердь (ФП), при цьому внаслідок своєї розповсюдженості гіпертензія пов’язана з більшою кількістю нових випадків ФП, ніж інші фактори ризику.
За даними європейських дослідників, АГ виявляється в 72% пацієнтів із ФП.
У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC) 2020 року АГ названа фактором ризику інцидентної ФП. Водночас ФП асоціюється з вищим ризиком 30-денної госпітальної смертності пацієнтів з COVID‑19. Виявлення та ведення факторів і супутніх захворювань є невід’ємною частиною лікування хворих із ФП, а пацієнтам з гіпертонічною хворобою рекомендоване проведення опортуністичного скринінгу ФП.
Ще в 2010 році з’явився термін upstream-терапія. Це лікування являє собою профілактику розвитку та рецидування ФП шляхом призначення препаратів, дія яких спрямована на попередження або уповільнення ремоделювання міокарда внаслідок АГ, серцевої недостатності, процесів запалення та фіброзу, тобто це терапія проти течії захворювань, що сприяють розвитку морфологічних і електрофізіологічних змін, які стають субстратом розвитку і прогресування ФП. Основними препаратами, що використовуються при такій терапії, є ІАПФ і БРА, оскільки вони впливають на запалення та структурне ремоделювання міокарда, а також мають безпосередні антиаритмічні ефекти.
На початку пандемії COVID‑19 велося багато дискусій щодо доцільності використання ІАПФ/БРА в хворих на COVID‑19, оскільки вірус SARS-CoV‑2, як відомо, взаємодіє з рецепторами ангіотензину. Однак виявилося, що в хворих на COVID‑19 легкої та середньої тяжкості не слід відміняти ІАПФ/БРА, оскільки ці препарати покращують виживаність.
Керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології, професор кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Андрій Володимирович Ягенський виступив з доповіддю «Алгоритм ведення пацієнта з АГ після інфаркту міокарда (ІМ)».
Наявність АГ – фактор ризику смерті в пацієнтів з ІМ. Дослідження за участю 5362 чоловіків продемонструвало, що збільшення діастолічного (ДАТ) і систолічного артеріального тиску (САТ) у чоловіків з ІМ в анамнезі є прямо пропорційним смертності.
Це, а також інші дослідження лягли в основу рекомендацій ESC/ESH, згідно з якими в пацієнтів з ураженням коронарних артерій, котрі отримують антигіпертензивні засоби, оптимальний цільовий САТ має бути ≤130 мм рт. ст. у разі хорошої переносимості, але не <120 мм рт. ст. У хворих віком ≥65 років слід досягти САТ у діапазоні 130-140 мм рт. ст. Цільовий ДАТ має становити <80 мм рт. ст. У хворих з гіпертонічною хворобою та ІМ в анамнезі бета-блокатори, ІАПФ або БРА рекомендуються як частина лікування, причому принциповим є те, що розпочинати лікування слід з комбінованої терапії.
Дослідження, одним із завдань якого було об’єктивізувати оцінку лікування, довело, що 60,4% пацієнтів лікуються неефективно, 13,3% хворих взагалі не лікуються, а лише 26,3% мають ефективне лікування. Водночас аналіз довів, що кількість препаратів при лікуванні тих пацієнтів, у яких досягалися цільові значення АТ, і тих, у котрих вони не досягалися, була практично однаковою, проте 29% пацієнтів другої групи отримували монотерапію.
Яку кількість препаратів мають отримувати такі хворі? Згідно з низкою досліджень, щоб досягти контролю АТ, кількість препаратів призначається залежно від цільової потреби (від 1-2 до 4). Однак варто пам’ятати, що частка пацієнтів має резистентну гіпертензію (поширеність – 8-10% при ХХН до 20-30%), за якої АТ перевищує цільові значення, незважаючи на одночасне застосування 3 антигіпертензивних препаратів, які мають призначатися в максимально переносимих дозах.
Окрім того, прогноз стану пацієнтів після ІМ значною мірою залежить від соціально-економічних умов, які складаються з багатьох чинників (рівень життя, контроль подальшого прийому статинів, призначення реабілітаційних програм тощо).
Отже, як доводять спостереження і аналіз, недостатній контроль АТ пов’язаний з низькою прихильністю до лікування, нерозумінням ризиків пацієнтами, недостатньо ефективним лікуванням АГ після ІМ з недосягненням цільових рівнів АТ і резистентною гіпертензією.
Завідувачка кафедри кардіології і функціональної діагностики Харківського національного університету ім. В. Н. Каразіна, доктор медичних наук, професор Віра Йосипівна Целуйко виступила з доповіддю «ФП і COVID‑19».
Згідно з данським загальнодержавним реєстром, частота ФП, що з’явилася вперше, залежить від наявності карантину та зменшилася на 47% за перші 3 тиж національного локдауну порівняно з тим самим періодом попереднього року. Однак під час локдауну 5,3% хворих з новою ФП перенесли ішемічний інсульт, 2,7% померли, що перевищує цифри періоду до пандемії (4,3 та 1,3% відповідно за такий самий період минулого року). Ймовірно, зменшення частоти ФП пов’язано з тим, що більшість пацієнтів з першими симптомами ФП не зверталися своєчасно по медичну допомогу, збільшуючи ризик тромбоемболічних ускладнень, а госпіталізовані були саме ті, хто мав такі ускладнення.
Чи сприяє коронавірусна інфекція розвитку ФП? Наразі немає конкретних звітів про появу ФП під час зараження COVID‑19. Згідно з наявною літературою, серед пацієнтів з COVID‑19 ФП виявляли в 19-21% усіх випадків і в 36% COVID‑19-пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, при цьому ФП спостерігалася в 42% хворих, які не вижили. Згідно з невеликим звітом, до 75% госпіталізованих геріатричних хворих на COVID‑19 мали в анамнезі ФП.
Отже, серед хворих на COVID‑19 ФП зустрічається в 2-4 рази частіше, ніж у популяції; кожен 3-4-й хворий з 10, котрі захворіли на COVID‑19, мають ФП.
Інфекція COVID‑19 – це гостре захворювання з інкубаційним періодом у середньому від 5 до 6 днів, у деяких випадках – до 14 днів. Такого проміжку часу недостатньо для розвитку класичних механізмів ФП (наприклад, фіброзу, для розвитку якого зазвичай потрібні тижні чи місяці). Хоча структурна перебудова передсердь є важливою для забезпечення субстрату, що підтримує ФП, початок ФП зумовлений гострою інфекцією COVID‑19.
ФП частіше з’являється зі зростанням віку хворих та в більшості – з наявністю щонайменше одного раніше наявного фактора ризику, включаючи гіпертонію, тобто в частини пацієнтів з COVID‑19 з нещодавно діагностованою ФП може бути вже наявний субстрат для ФП, що узгоджується з тимчасовим співвідношенням між новим явищем ФП та інфекцією COVID‑19.
Можливими механізмами розвитку ФП при COVID‑19 є зменшення доступності рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту‑2, посилення запальної відповіді, цитокіновий шторм, пряме вірусне ураження ендотелію, порушення електролітів і кислотно-лужного балансу в гострій фазі тяжкої хвороби, гіперактивація симпатоадреналової системи, гіпоксемія.
Що стосується лікування ФП при COVID‑19, то її емпіричною основою є посилене лікування основної гіпоксемії, запалення та інших транзиторних причин (гіпокаліємії, гіпомагніємії, ацидозу). Водночас існує мало даних про значення стратегії контролю ритму та частоти серцевих скорочень (ЧСС). Можлива термінова кардіоверсія в пацієнтів з нестабільною гемодинамікою (також у разі гострого ІМ або гострої серцевої недостатності) внаслідок нової ФП. В інших пацієнтів питання відновлення ритму слід вирішувати індивідуально.
У критично хворих пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю, що з’являється через ФП, внутрішньовенний аміодарон є антиаритмічним препаратом вибору для контролю ритму, але слід пам’ятати таке: внутрішньовенне введення аміодарону може спричинити гостру легеневу токсичність та тяжку гіпотензію, тому застосовують його з обережністю.
Також достатнього контролю ЧСС можна досягти в критично хворих пацієнтів застосуванням дилтіазему внутрішньовенно.
Кращою стратегією контролю ЧСС у стабільних хворих є припинення прийому антиаритмічних препаратів і початок терапії контролю ЧСС бета-адреноблокаторами (або недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів), якщо це не протипоказано (з дигоксином або без нього).
Старший науковий співробітник відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук, лікар-кардіолог Олена Олександрівна Матова виступила з доповіддю «Ефективність терапії резистентної АГ: результати тривалого спостереження», під час якої представила досвід свого відділу у веденні хворих з резистентною АГ.
Резистентною вважається АГ, за якої на тлі застосування оптимальних доз антигіпертензивних препаратів, що включають ІАПФ або БРА в комбінації з БКК і тіазидним / тіазидоподібним діуретиком, САТ та/або ДАТ перевищує цільові рівні (140/90 мм рт. ст.), неадекватний контроль АТ підтверджено результатами добового чи домашнього моніторування АТ і виключені різні причини псевдорезистентної та вторинної АГ. У загальній кількості випадків АГ резистентна АГ займає 5-30% (в разі виключення вторинних причин і псевдорезистентності – 8-10%).
Резистентна АГ асоціюється із клінічним фенотипом, що має високий серцево-судинний ризик. За даними досліджень, незалежно від того, чи вдається контролювати АТ, ризик серцево-судинної смертності від резистентної АГ є на 47% вищим, ніж такий у пацієнтів з контрольованою АГ.
Більшу частину хворих з неконтрольованою АГ складають пацієнти із псевдорезистентністю; основними її причинами є неоптимальне лікування, неприхильність пацієнтів і неправильне вимірювання АТ.
Виключити резистентність до лікування допомагає потрійна фіксована комбінація антигіпертензивних препаратів. Обов’язковою є оцінка ефективності терапії за даними амбулаторного моніторування.
Додавання 4-го компонента терапії (на 3 міс почергово – спіронолактон, еплеренон, моксонідин, торасемід або небіволол) дозволяє підвищити ефективність терапії та проводити подальший контроль. Спостереження довели, що найефективнішим 4-м препаратом у пацієнтів з резистентною АГ є антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон або еплеренон). За непереносимості препаратом вибору може бути торасемід, ефективність якого є вищою, ніж моксонідину та небівололу.
За такої схеми досягнення цільового АТ спостерігалося в 35% випадків; серед них 56% приймали антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, 27% – торасемсід, 15% – небіволол, 2% – моксонідин.
Незважаючи на те що в більшості випадків не вдалося досягти цільових рівнів АТ, на тлі інтенсивної антигіпертензивної терапії у 67% пацієнтів за 3 роки лікування відбувся регрес гіпертрофії лівого шлуночка, в 31% – нормалізація індексу маси міокарда лівого шлуночка. Крім того, на тлі зниження рівня АТ у багатьох хворих спостерігалося значне покращення стану діастолічної функції лівого шлуночка (ДФЛШ). Також з’ясувалося, що шанси позитивної динаміки показників ДФЛШ зростали в 3,7 раза, якщо в пацієнта з резистентною АГ немає цукрового діабету (ЦД).
Слід мати на увазі, що всі пацієнти з істинною резистентною АГ потребують моніторингу функції нирок на тлі лікування. В хворих з резистентною АГ без супутнього ЦД (незалежно від вихідної ШКФ) досягнуто стабілізації функціонального стану нирок на тлі ефективної антигіпертензивної терапії.
Однак, незважаючи на суттєве зниження АТ, спостереження протягом 5 років підтвердило значно гірший прогноз життя пацієнтів з резистентною АГ порівняно із хворими, в яких контроль АТ досягнуто за використання потрійної фіксованої комбінації.
Лікар-кардіолог відділу трансплантації та хірургії серця ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України» Ірина Володимирівна Кудлай виступила з доповіддю «Стовбурові клітини (СК) в лікуванні хворих на серцеву недостатність».
Понад 400 компаній світу займаються розробкою методів і підходів до застосування клітинної трансплантації СК різного походження. СК – недиференційовані клітини, що мають надзвичайний потенціал для оновлення; їхніми найважливішими властивостями є відсутність специфічних структур, а також здатність до самовідновлення і диференціації.
За потенціалом до диференціювання СК розподіляють на тотипотентні (можуть формувати ембріон і плаценту), плюрипотентні (здатні стати клітинами будь-якого типу), мультипотентні (утворюють лише близькі типи клітин) та уніпотентні (перетворюються лише на клітини одного типу).
Джерела СК – пуповинна кров, пуповина, плацента, кістковий мозок, периферична кров, жирова тканина, волосяний фолікул, пульпа зубів.
Оскільки етичність використання ембріональних клітин є сумнівною, СК отримують у лабораторії, перепрограмовуючи стан зрілих клітин у стан, схожий до ембріонального. Такі клітини є індукованими плюрипотентними СК; вони можуть диференціюватися в усі типи клітин.
СК сприяють ангіогенезу та регенерації тканин, вивільняючи паракринні фактори. У відповідь на зовнішні подразники СК виділяють фактори, які динамічно змінюють мікрооточення міокарда. Перехресна взаємодія, яку забезпечують СК у міокарді, включає як пряму автокринну комунікацію, так і паракринно опосередковану передачу сигналу із клітинами-резидентами стовбурової ніші.
Клітинна терапія – це відносно новий офіційний метод лікування, що ґрунтується на введенні в організм людини СК. За допомогою клітинної терапії піддаються корекції ЦД, ішемічна хвороба серця, а також можлива реабілітація після інсультів. Окрім того, СК використовуються в онкології та в лікуванні автоімунних захворювань.
В Україні використання СК регулюється наказом Міністерства охорони здоров’я України № 619 «Про затвердження клінічного протоколу «Алогенна та аутологічна трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин у дітей. Показання та протипоказання» від 23.07.2010 року та Постановою Кабінету Міністрів України № 257 «Про порядок отримання та надання гемопоетичних стовбурових клітин та обміну інформацією щодо наявних анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації» від 25.03.2020 року.
Оскільки трансплантація серця як радикальний метод лікування пацієнтів із серцевою недостатністю відбувається досить рідко через дефіцит донорських органів, триває пошук альтернативних методів, здатних поліпшити якість та збільшити тривалість життя таких пацієнтів. Перспективним напрямом лікування є клітинна терапія.
Хороші результати продемонструвала трансплантація СК пуповинної крові (ТСК ПК) пацієнтам з порушенням скорочувальної функції міокарда. В комбінації з традиційними схемами лікування ТСК ПК зумовлює суттєве зменшення проявів ХСН, покращення внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також чинить позитивний вплив на якість життя хворих. Саме тому ТСК ПК у комплексі лікування пацієнтів з вираженою ХСН є перспективним методом, який дозволяє досягти кращих результатів у лікуванні та продовжити здатність пацієнта очікувати на трансплантацію серця.
Завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов виступив з доповіддю «Дозові режими антикоагулянтної терапії: користь – ризик».
В останніх рекомендаціях ESC щодо лікування ФП можна спостерігати появу таких термінів, як «нижча доза», «знижена доза» тощо; такі зміни з’явилися в зв’язку з необхідністю зменшити ймовірність ускладнень, пов’язаних з дією ліків і станом організму.
Рандомізовані дослідження останніх років довели, що використання знижених доз ПОАК надає ефект, еквівалентний стандартним дозам. У випробуванні, в якому дія зниженої дози апіксабану порівнювалася з такою варфарину, апіксабан у дозі 2,5 мг має кращий профіль ефективності та безпеки.
Однак клінічна практика демонструє таке: ті дозування, які застосовуються в реальності, не завжди відповідають рекомендованим. За даними оцінки показань для використання знижених доз НОАК у 1327 госпіталізованих пацієнтів із ФП, відсоток використання знижених доз був високим (46,3%), причому відсутність показань для зниження дози спостерігалася в 16,4%. Найчастіше в зниженій дозі використовувався апіксабан.
Існує така теза: якщо сумніваєшся, краще знизити дозу ПОАК. Слід мати на увазі, що зниження дози ПОАК є доречним лише в 20-25% пацієнтів із НПФ. Невідповідні зниження дози зменшують ефективність без переваг у безпеці. Дослідження ORBIT-AF II продемонструвало таке: порівняно з використанням стандартних доз пацієнти, які лікувалися неналежно зниженими дозами, мали на 56% вищий ризик тромбоемболічних подій та на 161% вищий ризик смерті.
Оптимальний баланс ефективність/безпека досягається зниженням дози за визнаними критеріями: вік ≥80 років, маса тіла ≤60 кг і креатинін ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олександр Соловйов
