20 січня, 2022

Ключові принципи діагностики й терапії пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – поширене генетичне захворювання серця, що спостерігається у популяціях по всьому світу. Американська колегія кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці з міжнародними науковими спільнотами 2020 р. розробили настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією. Рекомендації призначені для осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або ризиком їх розвитку та покликані допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо ведення таких хворих.

КМП: клінічні ознаки, етіологія, патофізіологія

Успадкована за автосомно-домінантним типом, відповідно до статі ГКМП розподіляється однаково, хоча у жінок ця патологія діагностується рідше, ніж у чоловіків. Поширеність ГКМП залежить від віку і може мати расові/етнічні відмінності (Burns et al., 2018). Повідомляється, що поширеність безпричинної безсимптомної гіпертрофії у молодих осіб у США коливається від 1:200 до 1:500, симптоматична ж серед дорослих оцінюється у <1:3000 (Semsarian et al., 2015). Однак справжній тягар хвороби набагато більший з огляду на високу частоту недіагностованих випадків у загальній популяції (Maron et al., 2016).

ГКМП характеризується переважно розвитком гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) за відсутності іншого серцевого, системного або метаболічного захворювання, здатного викликати гіпертрофію. ГКМП може супроводжуватися появою різних симптомів, серцевим нападом/шумом, аномаліями на електрокардіограмі (ЕКГ) у 12 відведеннях тощо.

Крім того, у пацієнтів зустрічаються інші клінічні стани, які спричиняють труднощі у діагностуванні. Приміром, це вторинна ГЛШ, яка іноді фенотипово перекривається із ГКМП, ремоделювання серця, що часто характерне для професійних спортсменів, а також морфологічні зміни, пов’язані з тривалою системною гіпертензією (наприклад, при гіпертонічній кардіоміопатії). На додачу, предметом діагностичних дилем можуть бути гемодинамічна обструкція, викликана лівобічними обструктивними ураженнями (як-то клапанний/підклапанний стеноз), або обструкція після апікального інфаркту та стресова кардіоміопатія (Keegan et al., 2006; Sherrid et al., 2020). Щоб відрізнити ГКМП від фізіологічної ГЛШ слід використовувати різні клінічні маркери та стратегії тестування.

Клінічний діагноз ГКМП у дорослих пацієнтів може бути встановлений методом візуалізації за допомогою 2D-ехокардіографії (ЕхоКГ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця й судин, що показує кінцево-діастолічну товщину перегородки ЛШ ≥15 мм за відсутності іншої причини гіпертрофії (Geske et al., 2018; Maron, 2018). Більш обмежена гіпертрофія (13‑14 мм) може бути діагностичною за наявності у члена сім’ї пацієнта із ГКМП або у поєднанні з позитивним результатом генетичного тестування.

Із кінця ХХ ст. ГКМП стали розглядати як моногенну патологію серця, що допомогло визначати клінічно гетерогенне захворювання на основі єдиного генетичного субстрату (Burke et al., 2016). На даний час 1 із 8 або більше генів, що кодують білки серцевого саркомеру (або пов’язаних із ним структур), причетні до розвитку ГЛШ як невід’ємної умови ГКМП. Серед пацієнтів із ГКМП у 30‑60% ідентифіковано патогенний або ймовірний патогенний генетичний варіант. Проте значна частка хворих не мають жодних доказів генетичної етіології патології, включно з тими, в котрих немає підтверджених сімейних випадків ГКМП (до 40%) (Ingles et al., 2017). Таким чином, інші нові патофізіологічні механізми можуть бути відповідальними або спричиняти фенотипічну експресію в осіб із ГКМП.

Серед пацієнтів із ГКМП та патогенним варіантом гена в саркомерних білках найпоширенішими є ген, що кодує ізоформу бета-тяжкого ланцюга міозину (MYH7), та міозин-зв’язувальний білок С3 (MYBPC3), виявлені у 70% випадків. Хоча при ГКМП може спостерігатися нормальна тривалість життя без обмежувальних симптомів або потреби в медикаментозному лікуванні, деякі хворі мають серйозні клінічні наслідки, пов’язані з даною патологією.

Ризик спричинених ГКМП несприятливих явищ упродовж життя може бути вищим в осіб із патогенними варіантами саркомерного гена або у пацієнтів зі встановленим діагнозом у ранньому віці (Ho et al., 2018). Так, у 30‑40% хворих на ГКМП відзначають:

прогресувальні обмежувальні симптоми через розвиток обструкції вихідного тракту (ВТЛШ) або діастолічної дисфункції ЛШ;
симптоми серцевої недостатності (СН), пов’язані з систолічною дисфункцією;
фібриляцію передсердь (ФП) із ризиком тромбоемболічного інсульту;
раптові фатальні події.

У пацієнтів із ГКМП, які мають одне із зазначених ускладнень або ризик їх розвитку, застосування сучасних методів серцево-судинної терапії та втручань знижує рівень смертності до <1% на рік (Maron, 2018). Однією з еволюційних стратегій стала стратифікація ризику на основі основних неінвазивних маркерів, які можуть ідентифікувати дорослих хворих на ГКМП із найбільшою імовірністю раптової серцевої смерті (РСС), які згодом є кандидатами на встановлення імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД). Зниження показників РСС при ГКМП змістило акцент на СН як ключову причину захворюваності та смертності, а отже, найбільш незадоволену потребу в лікуванні дорослих пацієнтів із ГКМП.

Патофізіологія ГКМП включає наявність динамічної обструкції ВТЛШ, мітральної регургітації (МР), діастолічної дисфункції ЛШ, ішемії міокарда, аритмій та вегетативних порушень. У пацієнта із ГКМП клінічний результат може бути визначено на основі одного з цих компонентів, або ж він може бути наслідком їх складної взаємодії. Відповідно, необхідно розглядати потенційну наявність даних аномалій у межах комплексної клінічної оцінки та їх вплив на ведення хворих.

Діагностика, початкове обстеження та подальше спостереження

Для пацієнтів із ГКМП або ризиком її розвитку рекомендоване спільне прийняття рішень разом із лікарем при розробці плану терапії (І, B-NR). Він включає генетичну оцінку, фізичну активність, аспекти способу життя, вибір лікування, а також обговорення переваг і ризиків, очікуваних результатів та можливість для хворого висловити свої уподобання й побоювання (Ahmad et al., 2019; Lafreniere-Roula et al., 2019). Було показано, що такий підхід підвищує впевненість у прийнятті клінічних рішень та покращує результати для здоров’я.

ЕхоКГ

В осіб із підозрою на ГКМП слід насамперед виконати комплексну оцінку та розгорнутий аналіз анамнезу, зокрема сімейного у трьох поколіннях (І, B-NR). Пацієнтам із підозрою на ГКМП при первинному обстеженні рекомендовано трансторакальну ЕхоКГ (І, B-NR) (Afonso et al., 2008; Nagueh et al., 2011). Якщо у хворих на ГКМП немає змін клінічного статусу/проявів, дану процедуру варто проводити кожні 1‑2 роки для оцінки ступеня гіпертрофії міокарда, динамічної обструкції ВТЛШ, МР та функції міокарда (І, B-NR для дорослих; І, C‑LD для дітей) (Norrish et al., 2019; Balaji et al., 2019). Пацієнтам із ГКМП, у яких відзначено зміну клінічного статусу або нові прояви, доцільною є повторна трансторакальна ЕхоКГ (І, B-NR) (Geske et al., 2007; Rakowski, Carasso, 2007).

Пацієнтам із ГКМП та градієнтом ВТЛШ у спокої <50 мм рт. ст. рекомендоване проведення трансторакальної ЕхоКГ із провокаційними пробами (І, B-NR) (Kumar et al., 2018; Joshi et al., 2011). У симптомних хворих на ГКМП, які не мають градієнта відтоку ЛШ у спокої або провокованого показника ≥50 мм рт. ст., слід виконати процедуру з фізичним навантаженням для виявлення динамічної обструкції ВТЛШ (І, B-NR) (Ayoub et al., 2017; Reant et al., 2018).

В осіб із ГКМП, які перенесли септальну мієктомію, рекомендовано інтраопераційну трансезофагеальну ЕхоКГ для оцінки анатомії/функції мітрального клапана та адекватності проведення септальної мієктомії (І, B-NR) (Nampiaparampil et al., 2018). У пацієнтів із ГКМП, які отримали алкогольну септальну абляцію, доцільною є трансторакальна чи інтраопераційна трансезофагеальна ЕхоКГ із внутрішньокоронарним введенням контрастної рідини у септальні гілки (І, B-NR) (Nagueh et al., 2015; Faber et al., 2004). Пацієнтам із ГКМП, які перенесли септальну редукційну терапію (СРТ), рекомендоване виконання трансторакальної ЕхоКГ протягом 3‑6 місяців після процедури для оцінки її результатів (І, B-NR) (Ommen et al., 2005; Sorajja et al., 2008).

У родичів першого ступеня споріднення хворих на ГКМП слід проводити трансторакальну ЕхоКГ як частину початкового сімейного скринінгу та періодичного спостереження (І, B-NR) (Douglas et al., 2011; Melacini et al., 2010). У пацієнтів із позитивним генотипом або негативним фенотипом рекомендовано виконувати серійну ЕхоКГ із періодичними інтервалами залежно від віку (1‑2 роки – у дітей та підлітків, 3‑5 років – у дорослих) та змін клінічного статусу (І, B-NR) (Maurizi et al., 2019; Norrish et al., 2019).

Для пацієнтів із ГКМП трансезофагеальна ЕхоКГ може бути корисною, якщо дані трансторакальної виявилися непереконливими для прийняття клінічних рішень щодо фармакотерапії, а також при плануванні мієктомії, для виключення субаортальної мембрани / МР, вторинних щодо структурних змін мітрального клапана, а також з метою оцінки доцільності алкогольної септальної абляції (ІІа, C‑LD) (Nampiaparampil et al., 2018).

В осіб із ГКМП, у яких при проведенні трансторакальної ЕхоКГ не вдалося отримати переконливих результатів щодо наявності апікальної ГКМП/аневризми або атипової картини гіпертрофії, варто застосувати внутрішньовенне введення підсилювача ультразвуку, особливо якщо інші методи візуалізації, такі як МРТ серця й судин, недоступні або протипоказані (ІІа, B-NR) (Thanigaraj et al., 2000; Porter et al., 2018). Для безсимптомних пацієнтів із ГКМП, що не мають градієнта відтоку ЛШ у спокої або провокованого показника ≥50 мм рт. ст. при стандартній трансторакальній ЕхоКГ, процедура з фізичним навантаженням є розумною для виявлення динамічної обструкції ВТЛШ (ІІа, C‑LD) (Joshi et al., 2011; Reant et al., 2018).

МРТ серця й судин

Пацієнтам із підозрою на ГКМП, у яких дані ЕхоКГ є непереконливими, для діагностичного уточнення показано МРТ (І, B-NR). Також цей метод є доцільним для осіб із ГЛШ, у яких підозрюють альтернативний діагноз, зокрема інфільтративну патологію / хворобу накопичення або порушення роботи серцево-судинної системи (І, B-NR) (Hindieh et al., 2017; Bois et al., 2017).

Для хворих на ГКМП, що ідентифіковані як група високого ризику РСС, або в яких рішення про продовження носіння ІКД після клінічної оцінки (включає особистий/сімейний анамнез, ЕхоКГ та амбулаторний ЕКГ-моніторинг) залишається невизначеним, корисно провести МРТ для встановлення товщини стінки, фракції викиду (ФВ) / апікальної аневризми ЛШ та ступеня фіброзу міокарда за відстроченого контрастування (І, B-NR) (Rowin et al., 2017; Mentias et al., 2018).

Особам з обструктивною ГКМП, у яких анатомічні особливості обструкції на ЕхоКГ є непереконливими, показано МРТ для вибору та планування СРТ (І, B-NR) (Patel et al., 2015; Sherrid et al., 2016). У пацієнтів із ГКМП з метою стратифікації ризику РСС можна розглянути періодичну (кожні 3‑5 років) повторну МРТ із контрастуванням для оцінки морфологічних змін, включно із ФВ, розвитком апікальної аневризми або товщини стінки ЛШ (ІІb, C-EO).

У дорослих пацієнтів із підозрою на ГКМП може бути розглянуто комп’ютерну томографію (КТ) серця, якщо ЕхоКГ є неінформативною, а МРТ серця й судин недоступна (Zhao et al., 2014).

Оцінка серцевого ритму

Хворим на ГКМП рекомендовано проводити ЕКГ у 12 відведеннях під час первинної оцінки та в межах періодичного спостереження (кожні 1‑2 роки) (І, B-NR) (Zorzi et al., 2018; Maron, 2001). Окрім того, необхідно виконувати 24‑48-годинний амбулаторний ЕКГ-моніторинг що 1‑2 роки для виявлення пацієнтів, які знаходяться у групі ризику РСС, а також для контролю аритмій (І, B-NR) (Monserrat et al., 2003; Adabag et al., 2005).

Особам із ГКМП, у яких розвивається серцебиття або запаморочення, рекомендований розширений (>24 год) ЕКГ-моніторинг або запис подій, які не слід вважати діагностичними, якщо у пацієнтів не було симптомів під час спостереження (І, B-NR) (Shen et al., 2017). У родичів першого ступеня споріднення хворих на ГКМП слід проводити ЕКГ у 12 відведеннях як складову алгоритму скринінгу (І, B-NR) (Zorzi et al., 2018; Maron, 2001).

У пацієнтів із ГКМП та додатковими факторами ризику ФП, як-от дилатація лівого передсердя, похилий вік та СН ІІІ‑IV функціонального класу (ФК) за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), що мають показання для антикоагулянтної терапії, розширений амбулаторний моніторинг є доцільним для скринінгу на ФП у межах первинної оцінки та періодичного спостереження (кожні 1‑2 роки) (ІІа, B-NR). У дорослих із ГКМП без факторів ризику ФП та кандидатів для проведення антикоагуляції може бути розглянутий розширений амбулаторний моніторинг для визначення безсимптомної пароксизмальної ФП як компонент первинного обстеження та періодичного спостереження (що 1‑2 роки) (ІІb, B-NR) (Rowin et al., 2017; van Velzen et al., 2017).

Ангіографія та інвазивна гемодинамічна оцінка

Пацієнтам із ГКМП, які є кандидатами для СРТ та мають невизначеність щодо наявності або тяжкості ВТЛШ унаслідок неінвазивних візуалізаційних досліджень, рекомендовано інвазивну гемодинамічну оцінку з катетеризацією серця (І, B- NR) (Prasad et al., 2016; Geske et al., 2011). Хворим на ГКМП із симптомами або ознаками ішемії міокарда слід виконати коронарографію (КТ або інвазивну) (І, B-NR) (Sorajja et al., 2003).

Особам із ГКМП, які мають високий ризик коронарного атеросклерозу, перед мієктомією рекомендоване проведення коронарографії (КТ або інвазивної) (І , B-NR) (Thalji et al., 2013).

Навантажувальне тестування

Для симптомних пацієнтів із ГКМП, які не мають градієнта відтоку ЛШ у спокої або провокованого показника ≥50 мм рт. ст. на трансторакальній ЕхоКГ, рекомендовано додати до процедури фізичне навантаження для кількісного визначення динамічної обструкції ВТЛШ (І, B-NR) (Maron et al., 2006; Ciampi et al., 2002). У хворих на необструктивну ГКМП та прогресувальну СН (III‑IV ФК за NYHA незважаючи на фармакотерапію відповідно до рекомендацій) слід проводити кардіопульмональне навантажувальне тестування, щоб визначити ступінь функціональних обмежень та допомогти у відборі кандидатів для трансплантації серця або механічної підтримки кровообігу (І, B-NR). В осіб із ГКМП навантажувальні тести є доцільними для оцінки функціональної спроможності та отримання прогностичної інформації в межах первинної оцінки (ІІа, B-NR) (Coats et al., 2015; Magri et al., 2016).

Для безсимптомних пацієнтів із ГКМП, які не мають градієнта відтоку ЛШ у спокої або провокованого показника ≥50 мм рт. ст. на стандартній трансторакальній ЕхоКГ, варто додати до процедури фізичне навантаження для виявлення та кількісного визначення динамічної обструкції ВТЛШ (ІIa, C‑LD) (Reant et al., 2018; Argulian et al., 2013). У хворих на обструктивну ГКМП, які розглядаються для п роведення СРТ та мають невизначену функціональну спроможність, навантажувальне тестування також може бути розумним вибором (IIb, C-EO). На додаток, в осіб із ГКМП, у котрих функціональну здатність не встановлено, навантажувальні тести можна проводити що 2‑3 роки (IIb, C-EO).

Генетичний та сімейний скринінг

В осіб із ГКМП рекомендовано провести оцінку сімейної спадковості, включно з сімейним анамнезом трьох поколінь, як частину первинного обстеження (І, B-NR) (Ahmad et al., 2019; Lafreniere-Roula et al., 2019). Також генетичне тестування у хворих є корисним для з’ясування генетичної основи, щоб полегшити ідентифікацію членів сім’ї, що мають ризик розвитку ГКМП (І, B-NR) (Bagnall et al., 2018; Ingles et al., 2019). Для пацієнтів з атиповою клінічною картиною ГКМП або у разі підозри на наявність іншого генетичного захворювання доцільним є генетичне тестування на ГКМП та інші генетичні причини незрозумілої гіпертрофії серця (І, B-NR) (Desai et al., 2011).

При проведенні генетичного тестування пробанду із ГКМП спершу мають бути включені гени, що потенційно здатні спричинити захворювання, як-то MYH7, MYBPC3, TNNI3, TNNT2, TPM1, MYL2, MYL3 та ACTC1 (І, B-NR) (Richards et al., 2015; Ouellette et al., 2018). Родичам першого ступеня споріднення пацієнтів із ГКМП слід запропонувати як клінічний скринінг (ЕКГ та 2D-ЕхоКГ), так і каскадне генетичне тестування при виявленні у пробанду патогенного / ймовірного патогенного варіанта (І, B-NR) (Jensen et al., 2013; Lafreniere-Roula et al., 2019).

У родинах, де раптова безпричинна смерть відбулася після патологоанатомічного діагнозу ГКМП, посмертне генетичне тестування є корисним для полегшення каскадного генетичного тестування та клінічного обстеження родичів першого ступеня споріднення (І, B-NR) (Semsarian et al., 2015; Bagnall et al., 2016). Пацієнтам із ГКМП, які пройшли генетичне тестування, рекомендовано виконувати серійну повторну оцінку клінічної з начущості ідентифікованого варіанта гена(-в), що може вплинути на діагностику та каскадне генетичне тестування членів сім’ї (І, B-NR) (Manrai et al., 2016; Mathew et al., 2018).

У пацієнтів із ГКМП користь генетичного тестування для оцінки ризику РСС не визначено (IIb, B-NR) (Ingles et al., 2017).

В осіб із позитивним генотипом чи негативним фенотипом ГКМП рекомендовано проводити серійну клінічну оцінку, ЕКГ та візуалізацію серця з періодичними інтервалами залежно від віку (кожні 1‑2 роки – у дітей і підлітків та 3‑5 років – у дорослих) та зміни клінічного стану (І, B-NR) (Maurizi et al., 2019; Norrish et al., 2019). У хворих, які є генотип-позитивними / фенотип-негативними щодо ГКМП, встановлення ІКД у межах первинної профілактики не рекомендоване (ІІІ: переваги відсутні, B-NR) (Lafreniere-Roula et al., 2019; Vermeer et al., 2017).

Оцінка ризику РСС

У пацієнтів із ГКМП слід проводити комплексну систематичну неінвазивну оцінку ризику РСС під час первинного обстеження та потім кожні 1‑2 роки, що має включати визначення таких факторів ризику, як (І, B-NR) (Rowin et al., 2020; Marstrand et al., 2020):

Особистий анамнез зупинки серця або стійких шлуночкових аритмій.
Особистий анамнез випадків непритомності з підозрою на аритмії.
Сімейний анамнез близьких родичів щодо РСС, пов’язаної з ГКМП, зупинки серця або стійких шлуночкових аритмій.
Максимальна товщина стінки ЛШ, ФВ, апікальна аневризма.
Епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії при безперервному амбулаторному ЕКГ-моніторингу.

В осіб із ГКМП, що не входять до групи високого ризику РСС, або в яких рішення про продовження носіння ІКД після клінічної оцінки залишається невизначеним, слід провести МРТ серця й судин для визначення товщини стінки ЛШ, ФВ, апікальної аневризми та ступеня фіброзу міокарда (І, B-NR) (Maron et al., 2019; Mentias et al., 2018). У пацієнтів віком від 16 років із ГКМП за допомогою ЕхоКГ доцільно оцінити діаметр лівого передсердя і максимальний градієнт ВТЛШ для обчислення приблизного 5-річного ризику раптової смерті, який може бути корисним під час спільного прийняття рішень щодо встановлення ІКД (ІІа, B-NR) (O’Mahony et al., 2018).

Встановлення ІКД у пацієнтів групи високого ризику

В осіб із ГКМП важливою є індивідуальна клінічна оцінка при визначенні прогностичної сили маркерів ризику окремого пацієнта, а також спільне детальне обговорення доказів, користі та ризиків, асоційованих з ІКД (I, C-EO) (Maron et al., 2019; Vriesendorp et al., 2013). Хворим на ГКМП та із раніше підтвердженою зупинкою серця або стійкою шлуночковою тахікардією рекомендовано встановити ІКД (І, B-NR) (Maron et al., 2019; O’Mahony et al., 2018).

Дорослим із ГКМП з ≥1 основним фактором ризику РСС доцільно запропонувати встановлення ІКД (ІІа, B-NR). Ці чинники ризику включають такі, як (Rowin et al., 2020; Marstrand et al., 2020):

раптова смерть, що точно чи ймовірно пов’язана із ГКМП у ≥1 родича першого ступеня споріднення або близьких родичів віком ≤50 років;
масивна ГЛШ ≥30 мм у будь-якому сегменті ЛШ;
нещодавні епізоди непритомності з підозрою на аритмію (тобто малоймовірно, що вони мають нейрокардіогенну етіологію або пов’язані з обструкцією ВТЛШ);
апікальна аневризма ЛШ незалежно від розміру;
систолічна дисфункція ЛШ (ФВ <50%).

У дітей із ГКМП та ≥1 основним фактором ризику, зокрема незрозумілими епізодами непритомності, масивною ГЛШ, нестійкою шлуночковою тахікардією або сімейним анамнезом ранньої ГКМ, що корелює з ГКМП, слід розглянути встановлення ІКД після врахування досить високої частоти ускладнень при тривалому носінні ІКД у молодших хворих (ІІа, B-NR) (Kamp et al., 2013; Miron et al., 2020). Для пацієнтів віком до 16 років із ГКМП та ≥1 основним чинником ризику обговорення передбачуваного 5-річного ризику раптової смерті та рівня летальності може бути корисним під час спільного прийняття рішення щодо встановлення ІКД (ІІа, B-NR) (O’Mahony et al., 2014).
Пацієнтам із ГКМП без факторів ризику ІКД не рекомендований (Maron et al., 2019; Chan et al., 2014).

Фармакологічна терапія ГКМП

Обструктивна ГКМП

Основна роль медикаментозного лікування, спрямованого на динамічну обструкцію ВТЛШ, полягає у полегшенні симптомів, адже переконливих даних на підтвердження того, що фармакотерапія впливає на природний перебіг ГКМП, бракує. Оскільки обструкція ВТЛШ значно варіює у повсякденному житті, ефект конкретного препарату визначається відповіддю окремого хворого, а не виміряним градієнтом відтоку ЛШ.

Пацієнтам з обструктивною ГКМП та симптомами, пов’язаними з обструкцією ВТЛШ (включають задишку або біль у грудях на тлі фізичних навантажень, іноді – непритомність), рекомендоване застосування невазодилатувальних β-блокаторів із титруванням дози до ефективної або максимально переносимої (І, B-NR). Якщо у даній когорті хворих β-блокатори виявилися неефективними або непереносимими, слід замінити їх на недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (БКК), наприклад верапаміл (І, B-NR), дилтіазем (І, С‑LD) (Toshima et al., 1986). Особам з обструктивною ГКМП, які мають стійкі виразні симптоми, асоційовані з обстукцією ВТЛШ, незважаючи на лікування β-блокаторами або недигідропіридиновими БКК, необхідно використовувати дизопірамід у комбінації з одним із цих препаратів або провести СРТ у спеціалізованих медичних центрах (І, B-NR) (Adler et al., 2017; Sherrid et al., 2013).

Пацієнтам з обструктивною ГКМП та гострою гіпотонією, які не відповідають на інфузійну терапію, рекомендоване внутрішньовенне введення фенілефрину (або інших судинозвужувальних засобів без інотропної активності) окремо або у поєднанні з β-блокаторами (І, С‑LD). У хворих на обструктивну ГКМП зі стійкою задишкою, клінічними ознаками перевантаження об’ємом та підвищеним тиском наповнення ЛШ, незважаючи на застосовані стратегії фармакотерапії відповідно до рекомендацій, можна розглянути обережне приймання пероральних діуретиків у низьких дозах (2b, C-EO).

Для пацієнтів з обструктивною ГКМП припинення застосування вазодилататорів, як-то інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), дигідропіридинові БКК, або дигоксину може бути доцільним, оскільки ці лікарські засоби здатні погіршити симптоми, викликані динамічною обструкцією ВТЛШ (ІІb, C-EO). Для осіб із обструктивною ГКМП та виразною задишкою у спокої, гіпотонією, дуже високим градієнтом відтоку ЛШ у спокої (наприклад, >100 мм рт. ст.), а також для всіх дітей віком до шести тижнів верапаміл є потенційно небезпечним (ІІІ: завдає шкоди, C‑LD) (Kirk et al., 1987).

Інвазивні втручання в осіб із симптоматичною обструктивною ГКМП

Для осіб з обструктивною ГКМП, в яких зберігаються виразні симптоми незважаючи на застосова ну фармакотерапію відповідно до чинних настанов, рекомендовано СРТ для зменшення обструкції ВТЛШ у прийнятній категорії пацієнтів (І, B-NR) (Maron et al., 2015; Ommen et al., 2005). До загальних критеріїв відповідності хворих відносяться:

клінічні: виразна задишка або біль у грудях (СН III‑IV ФК за NYHA) або іноді – синкопе, що пов’язані з обструкцією ВТЛШ незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію;
гемодинамічні: приблизний піковий градієнт ВТЛШ у спокої або за фізіологічного навантаження ≥50 мм рт. ст.;
анатомічні: товщина передньої перегородки ЛШ достатня для ефективного та безпечного виконання процедури.

У симптомних пацієнтів з обструктивною ГКМП та супутньою патологією серця, що потребує хірургічного лікування (як-то а ортальний стеноз, ІХС із багатосудинним ураженням русла, вроджена аномалія мітрального клапана тощо), слід провести мієктомію (І, B-NR) (Teo et al., 2015; Di Tommaso et al., 2013). У дорослих хворих на обструктивну ГКМП зі збереженою виразною симптоматикою незважаючи на медикаментозне лікування згідно з рекомендаціями, у котрих хірургічне втручання протипоказане, або ж ризик вважається неприйнятним через серйозні супутні захворювання чи похилий вік, доцільною є алкогольна септальна абляція у відібраних категорій пацієнтів (І, С‑LD) (Nguyen et al., 2019; Kimmelstiel et al., 2019).

В осіб з обструктивною ГКМП (II ФК за NYHA) рання мієктомія може бути розумним вибором за наявності додаткових клінічних факторів, як-от (ІІb, B-NR) (Mitra et al., 2020; Desai et al., 2018):
Тяжка та прогресувальна легенева гіпертензія, ймовірно асоційована з обструкцією ВТЛШ або МР.
Збільшення лівого передсердя з ≥1 епізодом симптоматичної ФП.
Низька функціональна спроможність, пов’язана з обструкцією ВТЛШ, що підтверджена документально під час стрес-тесту на біговій доріжці.
Діти та молоді дорослі з дуже високим градієнтом відтоку ЛШ у стані спокою (>100 мм рт. ст.).

У пацієнтів із тяжкими симптомами обструктивної ГКМП СРТ можна розглядати у підходящих кандидатів для її проведення як альтернативу ескалації медикаментозної терапії після спільного прийняття рішення, включно із розглядом переваг/ризиків та всіх варіантів лікування (ІІb, С‑LD) (Hodges et al., 2019). Для безсимптомних хворих на ГКМП, які мають нормальну фізичну спроможність, СРТ не рекомендовано (ІІІ: завдає шкоди, C‑LD) (Desai et al., 2014). Для симптомних пацієнтів з обструктивною ГКМП, в яких можливе застосування СРТ, не слід виконувати заміну мітрального клапана виключно з метою зменшення обструкції ВТЛШ (ІІІ: завдає шкоди, C‑LD) (Holst et al., 2019).

Необструктивна ГКМП зі збереженою ФВ

Симптоматична необструктивна ГКМП є діагностичною та терапевтичною проблемою. Це пов’язано з варіативністю проявів на початку захворювання, тяжкістю та ризиком несприятливих наслідків (Ho et al., 2018). Задишка та дискомфорт у грудях є загальними симптомами у пацієнтів із необструктивною ГКМП. Вони можуть бути результатом підвищення тиску наповнення ЛШ, асоційованого з діастолічною дисфункцією або декомпенсованою СН, збільшенням потреби міокарда в кисні, порушенням роботи мікросудинної системи тощо.
Супутні захворювання і стани, як-то АГ, ЦД, ожиріння та недостатня фізична активність, часто є основними причинами підвищеної стомлюваності та погіршення симптомів в осіб із необструктивною ГКМП. Контроль цих коморбідностей у поєднанні з фармакологічною терапією ГКМП може забезпечити оптимальне зменшення симптомів.

Пацієнтам із необструктивною ГКМП, збереженою ФВ та симптомами стенокардії або задишки на тлі навантаження рекомендовані β-блокатори або недигідропіридинові БКК (І, C‑LD) (Spoladore et al., 2012; Pacileo et al., 2000). Особам із необструктивною ГКМП та збереженою ФВ доцільно додати пероральні діуретики, якщо задишка при навантаженні зберігається незважаючи на застосування β-блокаторів або недигідропіридинових БКК (ІІа, С-ЕО). У хворих на необструктивну ГКМП зі збереженою ФВ користь іАПФ і БРА у купіруванні симптомів стенокардії та задишки встановлено недостатньо (IIb, C‑LD) (Axelsson et al., 2015).

У ретельно відібраних пацієнтів з апікальною ГКМП, виразною задишкою або стенокардією (III‑IV ФК за NYHA) незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, що мають збережену ФВ і невеликий розмір порожнини ЛШ (кінцевий діастолічний та ударний об’єм ЛШ <50 і <30 мл/м2 відповідно), можна розглянути проведення апікальної мієктомії досвідченими хірургами для зменшення симптомів (IIb, C‑LD) (Nguyen et al., 2019). У безсимптомних хворих на необструктивну ГКМП переваги β-блокаторів або БКК вивчені недостатньо (IIb, C-EO).

ГКМП і ФП

ФП, що зазвичай спостерігається у пацієнтів із ГКМП, асоційована зі значною захворюваністю, погіршенням якості життя хворих та високим ризиком інсульту. Терапія включає запобігання тромбоемболічним подіям та контроль симптомів. Традиційні методи оцінки ризику інсульту, що використовуються у загальній популяції, не є прогностичними для осіб із ГКМП.

Тож пацієнтам із ГКМП та клінічною ФП рекомендоване призначення прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) як стратегії першої лінії та антагоністів вітаміну К (АВК) – другої, незалежно від оцінки згідно з CHA₂DS₂-VASc (I, B-NR) (Jung et al., 2019; Dominguez et al., 2017). В осіб із ГКМП та субклінічною ФП, виявленою за допомогою внутрішнього/зовнішнього серцевого пристрою чи монітору, за тривалості епізоду >24 год слід застосовувати антикоагулянтну терапію ПОАК й АВК як варіантів першої та другої лінії відповідно, незалежно від бала за CHA₂DS₂-VASc (I, C‑LD) (van Velzen et al., 2017; Mahajan et al., 2018).

Хворим на ФП, у котрих заплановане впровадження стратегії контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС), рекомендовані β-блокатори, верапаміл або дилтіазем залежно від індивідуальних уподобань та супутніх захворювань (I, C‑LD) (Olivotto et al., 2001; Rowin et al., 2017). В осіб із ГКМП та субклінічною ФП, виявленою за допомогою внутрішнього/зовнішнього серцевого пристрою чи монітору, за тривалості епізоду >5 хв, але <24 год антикоагуляція ПОАК як лікування першої лінії та АВК – другої може бути корисною, враховуючи тривалість епізоду ФП, загальний тягар ФП, основні фактори ризику та ймовірність кровотечі (IIa, C‑LD) (Wilke et al., 2016).

У пацієнтів із ГКМП та погано переносимою ФП контроль ритму з використанням кардіоверсії або антиаритмічних препаратів може мати переваги при виборі втручання відповідно до тяжкості симптомів ФП, уподобань хворого та коморбідних патологій (IIa, B-NR) (Miller et al., 2019). В осіб із ГКМП та симптоматичною ФП катетерна абляція є ймовірно ефективною як частина стратегії контролю ритму при ФП, коли медикаментозна терапія неефективна, протипоказана або не подобається пацієнтові (Providencia et al., 2016; Santangeli et al., 2013). У хворих на ГКМП та ФП, які потребують проведення мієктомії, супутня хірургічна абляція може бути корисною для контролю ритму при ФП (IIa, B-NR) (Bogachev-Prokophiev et al., 2018).

ГКМП та шлуночкові аритмії

У пацієнтів із ГКМП та ІКД запобігання рецидиву шлуночкових тахіаритмій є важливою метою терапії, оскільки розряди ІКД пов’язані зі зниженням якості життя хворих та гіршими клінічними наслідками (Borne et al., 2013). У пацієнтів із ГКМП та рецидивними, погано переносимими й загрозливими для життя шлуночковими тахіаритміями, що не піддаються оптимальній антиаритмічній фармакотерапії та абляції, слід провести оцінку потреби у трансплантації серця (I, B-NR) (Rowin et al., 2018).

У дорослих із ГКМП та симптоматичними шлуночковими аритміями або повторюваними розрядами ІКД, незважаючи на застосування β-блокаторів, рекомендоване застосування антиаритміків, як-то аміодарон (I, B-NR), дофетилід, мексилетин і соталол (I, C‑LD), відповідно до віку, супутніх патологій, тяжкості захворювання, уподобань хворих та балансу ефективності й безпеки (Santangeli et al., 2016; Gao et al., 2013). У дітей із ГКМП та рецидивними шлуночковими аритміями, незважаючи на використання β-блокаторів, доцільною є антиаритмічна терапія аміодароном, мексилетином чи соталолом, при цьому вибір препарату залежить від віку, коморбідностей, тяжкості хвороби, балансу ефективності й безпеки (I, C‑LD) (Connolly et al., 2006).

У хворих на ГКМП з ІКД рекомендовано програмувати антитахікардіальну стимуляцію для мінімізації ризику шоку (I, C‑LD) (Link et al., 2017; Wilkoff et al., 2017). У пацієнтів із ГКМП та рецидивною симптоматичною тривалою мономорфною шлуночковою тахікардією або повторюваними розрядами ІКД, незважаючи на оптимальне програмування пристрою, у котрих антиаритмічні засо би виявилися неефективними або погано переносяться, катетерна абляція може бути корисною для зменшення тягаря аритмій (IІа, C‑LD) (Igarashi et al., 2018; Dukkipati et al., 2011).

ГКМП та прогресувальна СН

В осіб із ГКМП ФВ <50% асоційована з негативними клінічними результатами. Тож таким хворим необхідно призначити фармакотерапію згідно з рекомендаціями щодо ведення осіб із СН (Yancy et al., 2013; Marstrand et al., 2020). Загальний підхід до контролю симптомів у хворих на ГКМП, зокрема СН, показаний на рисунках 1 та 2.

Рис. 1. Фармакологічний контроль симптомів у пацієнтів із ГКМП

Рис. 2. Алгоритм ведення хворих на ГКМП та СН

Хворим на ГКМП, у яких розвивається систолічна дисфункція при ФВ ЛШ <50%, рекомендовано призначити терапію при СН зі зниженою ФВ відповідно до рекомендацій (I, C‑LD) (Hebl et al., 2016). У пацієнтів із ГКМП та систолічною дисфункцією слід провести діагностичне обстеження для оцінки супутніх причин систолічної дисфункції, наприклад ІХС (I, C‑LD) (Rowin et al., 2017; Pasqualucci et al., 2015).

В осіб із необструктивною ГКМП та прогресувальною СН (III‑IV ФК за NYHA незважаючи на оптимальну терапію) слід проводити кардіопульмональне навантажувальне тестування для кількісної оцінки ступеня функціональної обмеженості та допомоги у відборі кандидатів для трансплантації серця або механічної підтримки кровообігу (I, B-NR) (Coats et al., 2015; Magri et al., 2016). Окрім того, у даної когорти хворих, що також мають загрозливі для життя шлуночкові аритмії, які не піддаються оптимальній терапії відповідно до рекомендацій, доцільно визначити потребу в трансплантації серця (I, B-NR) (Lee et al., 2014; Rowin et al., 2018).

Для пацієнтів із ГКМП, у яких розвинулася систолічна дисфункція (ФВ ЛШ <50%), слід припинити приймати раніше призначені препарати з негативним інотропним ефектом, зокрема верапаміл, дилтіазем або дизопірамід (IIa, C-EO). В осіб із необструктивною ГКМП та прогресувальною СН (III‑IV ФК за NYHA незважаючи на оптимальну терапію), які є кандидатами для трансплантації серця, механічна підтримка ЛШ із безперервним потоком є розумним вибором як міст до трансплантації серця (IIa, B-NR) (Patel et al., 2017; Muthiah et al., 2013). У хворих на ГКМП із ФВ ЛШ <50% встановлення ІКД може бути корисним (IIa, C‑LD) (Hebl et al., 2016). У пацієнтів із ГКМП, ФВ ЛШ <50%, симптомами СН II‑IV ФК за NYHA, незважаючи на належне лікування, та блокадою лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) СРТ має потенційні переваги для зменшення симптомів (IIa, C‑LD) (Rowin et al., 2019; Killu et al., 2018).

ГКМП та коморбідні стани

Супутні захворювання, зокрема АГ, ожиріння та порушення дихання уві сні, є вельми поширеними у пацієнтів із ГКМП і можуть спричиняти збільшення симптомів, ВТЛШ, СН та ФП. Належне консультування та лікування цих станів у таких хворих є дуже важливими. Пацієнтам із ГКМП слід дотримуватися рекомендацій щодо профілактики атеросклеротичних ССЗ для зменшення ймовірності серцево-судинних подій (I, C-EO) (Arnett et al., 2019). Для хворих на ГКМП із надмірною вагою або ожирінням доцільними є консультування та комплексні заходи щодо зміни способу життя для досягнення та підтримки зменшення маси тіла та, можливо, зниження ризику розвитку ВТЛШ, СН і ФП (I, B-NR) (Olivotto et al., 2013; Fumagalli et al., 2019).

В осіб із ГКМП та АГ необхідні модифікація способу життя та медикаментозна терапія антигіпертензивними засобами, як-от β-блокатори та недигідропіридинові БКК у пацієнтів з обструктивною ГКМП (I, C‑LD) (Smith et al., 2018; Claes et al., 2016). У хворих на ГКМП варто провести оцінку симптомів порушення дихання під час сну, а за наявності – направити до фахівця з медицини сну для обстеження та лікування (I, C‑LD) (Konecny et al., 2015; Wang et al., 2019).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.jacc.org

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (79) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (79) 2021 р.